典型肺裂结节的HRCT表现特点及与相关结节的鉴别

吴光耀，谭 洋，伍建林

(大连大学附属中山医院 放射科，辽宁 大连 116001)

大连市科技局科技计划项目(2015E12SF120)

吴光耀(1992-)，男，硕士研究生。E-mail:wuguangyao2010@163.com

伍建林，教授。E-mail:cjr.wujianlin@vip.163.com

论著

10.11724/jdmu.2017.05.08

典型肺裂结节的HRCT表现特点及与相关结节的鉴别

吴光耀，谭 洋，伍建林

(大连大学附属中山医院 放射科，辽宁 大连 116001)

目的分析典型肺裂结节(PFN)的薄层HRCT表现，并与不典型PFN及非PFN的CT表现进行比较与鉴别，旨在提高典型PFN的术前诊断水平。方法从2256例胸部CT体检中收集符合标准的148例199个肺结节分为典型PFN(174个)、不典型PFN(13个)及非PFN(12个)三组进行比较分析，观察其位置、与肺裂关系、大小、密度及形态、血管进入征、小叶间隔细线影以及随访变化等。结果不典型PFN发生部位以右肺水平裂居多，典型PFN者与肺裂关系密切。非PFN直径(0.64±0.16) cm，大于其他两组且差异有统计学意义(P<0.05)。典型PFN均呈实性密度，三组结节在形态上的差异有统计学意义(P<0.05)，典型PFN及不典型PFN三角形或类圆形多见，非PFN均为类圆形。血管进入征以非PFN多见(8/12，66.67%)，小叶间隔细线影以典型PFN多见(96/174，55.17%)，两者在三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。在平均2.02年随访中，非PFN呈逐渐增大趋势，另两组无明显变化。结论典型PFN与肺裂关系密切并有一定CT表现特点，其中三角形、方形或类圆形、伴有小叶间隔细线影且稳定的实性肺结节，可高度提示PFN的诊断。

肺裂结节；体层摄影术,X线计算机；肺内淋巴结

随着低剂量 CT在早期肺癌筛查中的广泛应用，非钙化肺结节的检出率不断增加[1-3]，对于结节小或难以定性者，往往通过长期多次的CT随诊以观察结节大小变化来判断其良恶性，这无疑会增加患者的辐射剂量。Ahn等[4]研究发现大多数位于或邻近肺裂的非钙化结节呈良性特征，并称为肺裂结节(perifissural nodule，PFN)。Hoop等[5]研究认为PFN的恶性概率为0%，即使随访增大也不考虑恶性。因此，如能总结PFN的CT表现特征并加以正确识别，将大大减少CT随诊次数和降低患者辐射剂量，并避免不必要的手术。本文收集大连大学附属中山医院行胸部体检并符合条件患者的CT资料，对其中符合PFN诊断标准的CT表现进行分析和总结，旨在提高对PFN的诊断与鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

大连大学附属中山医院2015年1月至2017年6月行胸部CT体检者2256例，依据Hoop等[5]的诊断标准检出PFN者及非PFN者168例。入组标准：(1)结节位于叶间裂处或邻近叶间裂(其最近边缘距叶间裂≤1.5 mm)；(2)结节呈非钙化性，且最大径≤15 mm；(3)胸部CT扫描均有1 mm薄层后处理并形成HRCT图像。排除标准：(1)既往肺部手术史；(2)合并其他脏器恶性肿瘤史；(3)患有间质性肺炎、肺纤维化或严重肺气肿；(4)图像质量不佳无法分析评价。依据上述标准，共148例纳入本研究。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 检查方法

采用Siemens Somatoma definition 64排或sensation Flash 双源CT扫描仪。所有患者均取仰卧位，扫描范围从肺尖至肺底；扫描参数：管电压120 kV，管电流上限200 mAs，扫描层厚5～7 mm，层间距0 mm，矩阵512×512，扫描视野350 mm，以标准算法或高分辨算法进行重建；原始数据采集后所有患者均行1 mm薄层重建进行诊断。

1.3 肺裂结节定义及分类

根据Hoop等[5]对PFN的定义及分类标准，将其分为典型PFN、不典型PFN及非PFN。典型者定义为结节中心层面位于肺裂上，以宽基底与肺裂相连的密度均匀、边缘光滑三角形或类圆形结节，且肺裂表现为致密线影；不典型者为具有典型的PFN特征，但肺裂表现为乏血管带或发育不完整，结节与肺裂接触面未显示或显示不完整；除上述两种的其他附着在肺裂及其附近的结节被定义为非PFN。

1.4 图像评价

对148例患者的肺结节分为典型PFN、不典型PFN及非PFN三组进行比较分析，评价PFN的CT表现。评价指标包括：(1)发生部位及与肺裂关系。(2)结节大小取其最大截面的长轴直径。(3)形态描述为三角形、类圆形、方形或不规则形。(4)边缘描述为光滑、模糊，分叶征。(5)其他：血管进入征(一支或多支血管进入结节)、小叶间隔细线影(与结节周边相连且符合小叶间隔走行区的均匀细线影)。(6)随访大小的改变等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。 计量资料以均数±标准差表示。不同组别间的年龄及结节大小比较采用单因素方差分析，两两比较采用post-hoc法。对其他分类的变量，如性别、结节形态，有无血管集束征、小叶间隔细线影，使用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果

最终纳入本研究的患者148例，共计199个结节，其中男性77例，女性71例，年龄25～88岁，平均(64.86±12.62)岁。其中174个结节为典型PFN(87.43%)，13个为不典型PFN(6.56%)，12个为非PFN(6.01%)。有28例为多发肺裂结节(18.92%)。

手术病理结果：7例手术患者的7个典型PFN中6个为肺内淋巴结，1个为纤维化结节；不典型PFN均未手术；8例手术患者的10个非PFN 中，2个为非典型瘤样增生(AAH)，2个原位腺癌(AIS)，4个微浸润腺癌(MIA)，2个浸润性腺癌(IA)。见表1、图1～4。

2.2 部位及与肺裂关系

在174个典型PFN中，94个(54.02%)位于右肺，其中73个(77.66%)位于右斜裂，21个(22.34%)位于右水平裂；另80个(45.98%)位于左肺，均位于左斜裂，以中央1/3多见。在13个不典型PFN中，10个(76.92%)位于右肺(7个位于或邻近水平裂处)；另3个(23.08%)位于左肺斜裂处。12个非PFN中，7个(58.33%)位于或邻近右水平裂或斜裂处，5个(41.67%)位于或邻近左斜裂处。三组结节发生部位的差异有统计学意义(P<0.05)，不典型PFN多发生于右肺水平裂。

表1 肺裂结节位置及 CT特征

A：HRCT示右斜裂外1/3处典型PFN，宽基底与肺裂相连呈三角形致密影，边缘光滑，径约5.5 mm； B：相同患者，经手术病理证实为肺内淋巴结，可见多量黑色碳沫沉积(HE×100)图1 典型PFN患者HRCT和病理表现Fig 1 HRCT and pathologic findings in a typical PFN patient

2.3 结节大小、密度与形态

典型PFN平均大小为(0.45±0.16)cm，不典型PFN平均大小为(0.42±0.14)cm，非PFN平均大小为(0.64±0.16)cm，后者较前两者差异有统计学意义(P<0.05)。174个典型PFN均呈实性密度，其中81个(46.55%)呈边缘锐利的三角形(图1、2)，61个(35.06%)呈类圆形，19个(10.92%)呈方形，13个(7.47%)呈不规则形；13个不典型PFN大部分呈实性密度，其中6个(53.84%)呈类圆形，3个(23.08%)三角形，1个方形(图3)， 3个(23.08%)不规则形；12个非PFN中，均呈类圆形，其中10例呈磨玻璃结节(图4)。三组结节在形态的差异有统计学意义(P<0.05)，典型PFN及不典型PFN三角形或类圆形多见，而非PFN均为类圆形。

2.4 血管进入征与小叶间隔细线影

图2 HRCT示左肺斜裂中部见典型PFN，呈三角形，径约5.6 mm，周边见小叶间隔细线影(箭)Fig 2 HRCT showed a typical PFN in the middle of left oblique fissure, which was triangular. The diameter of nodule was about 5.6 mm, surrounding interlobular septal thin line shadow (arrow)

图3 HRCT示右肺中叶水平裂处不典型PFN，呈四边形，边缘清楚，径约4.5 mm(箭)Fig 3 HRCT showed an atypical PFN in right horizontal fissure, which was square. The margin of nodule was clear and the diameter of nodule was about 4.5 mm (arrow)

血管进入征在典型PFN中出现54个(31.03%)结节，不典型PFN中出现4个(30.77%)结节，非PFN中出现8个(66.67%)结节(图4)，三组间比较差异有统计学意义，两两比较发现典型PFN组与非PFN组之间差异有统计学意义(P<0.05)。小叶间隔细线影在典型PFN中有96个结节(55.17%)可见(图2)，不典型PFN中5个结节(38.46%)出现，而非PFN仅1个出现(8.33%)，三组间差异有统计学意义，两两比较发现典型PFN组与非PFN组之间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 随 访

148例患者中至少行1次CT随诊者96例(111个肺结节)，随诊时间1.0～2.5年，平均2.02年。其中94个结节为典型PFN，6个为不典型PFN，11个为非PFN。

在随访的94个典型PFN中，88个(93.62%)大小稳定，5个略缩小，1个增大(手术证实为肺部淋巴结)；在6个不典型PFN中，5个(83.33%)大小无变化，1个略增大；在11个非PFN中，8个(72.73%)均增大，3个大小无变化。

3 讨 论

随着多层螺旋CT技术的不断进步和薄层胸部应用的广泛开展，肺部小结节的检出率也逐步提高[6]，其中部分是位于叶裂处的小结节(PFN)，而确定为典型PFN的临床意义在于该类结节绝大多数为良性结节，无需手术或仅长期观察即可。关于其发生率或检出率，Hoop等[5]研究报道为19.7%。本研究在2256体检人群中检出的符合疑是PFN者168例，检出率为7.45%，低于Hoop报道结果，可能与研究对象的选择有关；在检出的199个结节中符合典型PFN和不典型PFN的定义和标准者187个(93.97%)，且前者明显多于后者。由于PFN直径多较小(≤5.0 mm)且与肺裂的关系密切，因此技术上采用HRCT扫描或1 mm薄层后处理放大重组及多方位观察十分必要，分析和总结典型PFN的HRCT表现特点有助于临床做出准确判断并与相关的结节如不典型PFN或肺裂附近的非PFN进行鉴别。

本组中绝大部分PFN位于气管隆突水平以下，其中典型的PFN发生侧别以右侧略多于左侧(94/80)，左侧肺裂者以中1/3多见；而不典型PFN以右侧较多见，可能与右侧肺有两个肺裂有关。本研究收集的典型与不典型PFN平均大小为(0.45±0.16)cm和(0.42±0.14)cm，均小于非PFN的(0.64±0.16)cm(P<0.05)；且典型PFN均为实性密度影，边缘清晰光滑，与肺裂关系密切，多以宽基底与肺裂相贴，形状上呈三角形或类圆形者多见，这与周莹等[7]研究结果一致；而非PFN直径多>0.5 cm、以类圆形和磨玻璃密度为主，且伴有其他恶性征象如血管进入征、动态观察体积有所增大等；本组的12个非PFN中有10个经手术病理证实8个为肺腺癌，说明附着于或邻近肺裂的结节并不能排除恶性，应全面观察这些结节的CT表现特点进行综合性评价。NELSON试验发表的数据表明，附着于肺裂、胸膜或邻近血管的边缘光滑结节绝大部分均是良性的[8]，与本研究的结果相符。

有研究发现，肺部很小的结节通常内部结构较致密，很少显示空泡或空气支气管征[9]。本研究中典型与不典型PFN均以实性密度为主，而非PFN则以磨玻璃密度为主，说明肺裂及其邻近结节的密度也是重要的鉴别点之一。此外，本组发现结节周边征象也很有助于鉴别诊断，如血管进入征有助于提示非PFN诊断(其显示率66.67%明显高于另外两组)，而小叶间隔细线影有助于提示典型PFN的诊断，其显示率为55.17%(96/174)，明显多于另外两组(P<0.05)，这与Sykes等[10]研究报道约70%良性肺内淋巴结可见小叶间隔细线影的结论相仿，但显示率较低，其原因是本组典型的PFN并不均是淋巴结有关，在7个经过手术的结节中有6个为肺内淋巴结，1个为纤维化结节。在动态随访中，本组典型PFN中有1例略有增大，但手术证实仍为肺内淋巴结。因此，不能仅凭肺结节体积的增大而简单视为恶性，应全面分析各种征象综合判断，本组典型PFN中即有5个缩小，1个增大，说明肺裂结节大小是可以动态变化的。关于肺裂结节到底有多少比率可能为肺内淋巴结鲜见报道，依据其部位和CT表现特点分析大部分疑为肺内淋巴结，但有研究表明肺裂结节也可以为炎性病变[7]。本研究局限性在于大多数肺裂结节未能手术证明其为良性，且随访时间较短；另外，整体的样本量还较小，且采用回顾性分析，可能使得部分数据有所偏倚，将在未来或多中心研究中进一步完善和深入。

A：HRCT示右肺斜裂非PFN，呈类圆形磨玻璃结节影，径约6.7 mm，叶间裂受牵拉，可见血管进入征(箭)；B：相同患者，经手术病理证实为微浸润腺癌(HE×100)图4 非PFN患者HRCT和病理表现Fig 4 A HRCT and pathologic findigns in a non-PFN patient

综上，PFN在日益普及的肺部CT检查或低剂量CT肺癌筛查中越来越多被检出，正确认证和准确判断具有重要临床意义。典型PFN、不典型PFN及非PFN在发生部位、大小、形态、及血管进入征与小叶间隔细线影均有差异。PFN大多位于气管隆突以下水平的双侧斜裂为主，直径多<5 mm，形态上呈三角形、方形或类圆形、与肺裂关系密切、边缘光整的伴有小叶间隔细线影且稳定的实性肺结节，其中部分可为肺内淋巴结；掌握上述特点有助于同肺裂或邻近的非PFN鉴别，后者大部分为肺腺癌或炎性结节。

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HRCTcharacteristicsoftypicalperifissuralnodulesandidentificationofrelatednodules

WU Guangyao, TAN Yang, WU Jianlin

(DepartmentofRadiology,AffiliatedZhongshanHospitaltoDalianUniversity,Dalian116001,China)

ObjectiveTo improve the level of preoperative diagnosis of perifissural nodules (PFN), we analyzed the findings of thin HRCT of typical PFN and compared the CT findings of atypical PFN and non-PFN.MethodsA total of 199 pulmonary nodules of 148 patients were divided into typical PFN (174), atypical PFN (13) and non-PFN (12) among 2256 cases of chest CT examination. Position and the relationship with the lung fissure, size, density, shape, vascular entry, interlobular septal thin line shadow and follow-up changes were observed.ResultsAtypical PFN occurred more in the right horizontal fissure. Typical PFN was closely related to pulmonary fissure. The diameter of non-PFN was (0.64 ± 0.16) cm, higher than that of the other two groups (P<0.05). All typical PFN were solid pulmonary nodules. There were statistically significant difference in morphology among the three groups (P<0.05). Triangles or rounds typical PFN and atypical PFN were more common and non-PFN were round. Vascular entry was more common in non-PFN (8/12, 66.67%), and interlobular septal thin line shadow was more common in typical PFN (96/174, 55.17%) (P<0.05). In follow-up of 2.02 years, non-PFN showed a gradual increase trend, yet the other two groups had no significant change.ConclusionTypical PFN is closely related to pulmonary fissure and has certain CT performance characteristics, including triangular, square, or round shape, accompanied by lobes thin lines and stable solid pulmonary nodules. These characteristics highly suggest the diagnosis of disease.

perifissural nodules; tomography, X-ray computed; intrapulmonary lymph node

R816.41

A

1671-7295(2017)05-0452-05

吴光耀，谭洋，伍建林.典型肺裂结节的HRCT表现特点及与相关结节的鉴别[J].大连医科大学学报，2017,39(5)：452-456，460.

2017-06-12；

2017-09-12)