跟骨外侧小切口有限内固定结合跟距反牵器外固定治疗关节内跟骨骨折的疗效

文 明，顾怀增，曾 超，冯云华，王景彦

（山东省潍坊市中医院手足骨科，山东 潍坊 261041）

跟骨外侧小切口有限内固定结合跟距反牵器外固定治疗关节内跟骨骨折的疗效

文 明，顾怀增，曾 超，冯云华，王景彦

（山东省潍坊市中医院手足骨科，山东 潍坊 261041）

目的 观察采用跟骨外侧小切口螺钉内固定结合跟距反牵器外固定治疗跟骨关节内骨折的治疗效果。方法 选取2008年04月～2016年2月55例62足关节内跟骨骨折的患者采用我科设计的跟骨外侧小切口入路复位后加横向螺钉固定，结合跟骨、距骨反向牵引复位器外固定治疗，术后采用美国骨科足与踝关节协会（AOFAS）的足踝评分系统，分别从疼痛、功能、踝-后足排列方面对患者进行评分；记录切口愈合情况；比较手术前后Bohler′s角、Gissane角和跟骨宽度的变化，并使用统计学软件进行分析。结果 根据AOFAS评分标准：本组55例62足都获得随访，其中优24足，良31足，可7足，优良率88.7%。术后切口均甲级愈合，X线片显示术后跟骨Bohle r′s角、Gissane角及跟骨宽度较术前都有明显改善，取得良好的手术效果。结论 跟骨外侧小切口可很好的暴露跟骨外侧壁及后距下关节面，结合螺钉内固定及跟距反牵器外固定治疗跟骨关节内骨折软组织损伤小，骨折复位疗效确切，功能恢复好，是治疗跟骨关节面内骨折的一种较好选择。

外侧小切口；跟骨；关节内骨折

跟骨的生物学研究表明，跟骨在支撑躯体重量及维持正常行走中具有无法替代的功能。跟骨骨折比较常见，多数为高处坠落伤或直接暴力所致，因此受伤时暴力较大，常累及跟骨距下关节面。跟骨关节内骨折个体差异较大，在治疗上相对复杂，远期效果也不尽相同，如果效果不好，对患者生活上影响较大。现阶段，我国临床医生多使用标准的跟骨外侧“L”形长手术口，这个手术切口可以清楚的暴露骨折部分，可以在直视下解剖复位，同时周围组织的边界广，利于解剖复位骨折线，可以有足够的空间使用钢板、螺钉牢固的固定，但此切口术后常伴发软组织并发症。临床为有效的降低术后切口并发症，越来越倾向于采用小切口暴露的方法，但对于安全、标准的可供参考入路尚未形成统一。回顾性分析我院从2008年4月至2016年2月收治55例（62足）关节内跟骨骨折患者临床资料，均采用跟骨外侧小切口治疗，临床疗效肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析55例患者资料，其中男52例，女7例，年龄为19～61岁，平均37岁，单侧足 48人，双侧足7人。其中高处掉落伤48人，车辆事故伤4人，压砸伤3人，合并有脊柱骨折7人，骨盆骨折4人。术前均完善患者患足X线片、CT扫描及二维、三维重建成像等相关检查。所有的伤足都累及距跟关节面，属于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型范围，没有Sanders Ⅳ型的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术时间

手术采用的是小切口，对软组织损伤小，除非患足肿胀严重或软组织损伤较重，如果患者机体素质允许下应尽快在5日内行手术治疗，若身体素质较差，可将手术时间适当延后至7日左右，原则上是越快越好。本次研究中患者最短在受伤后8 h行手术治疗，最晚为8日且在手术前30 min均预防性静脉滴注抗生素。

1.2.2 手术方法

术前给予硬膜外麻醉，取仰卧位或侧卧位，作好消毒铺巾，术中采用止血带辅助进行。手术第一步恢复跟骨的外形采用闭合复位加外固定架固定方法；手术第二步复位距下关节面，采用小切口显露行操作。步骤一：进行基础手法复位后，采取我院自行研制的跟骨、距骨反向牵引复位器进行固定，首先在跟腱外缘经距骨后突出的位置向距骨内打入第1枚克氏针，再自跟骨结节处打入另1枚克氏针，手术操作于C型臂透视下进行，在第2枚克氏针头钻入骨折块后将针尾尽量向下压，同时另一名术者将跟骨结节处舌形骨块复位，继续钻入克氏针，至贯穿骨折的前半部分。然后将两个针尾互相张开，进一步撑开距下关节面及复位舌形骨块，然后在两根针尾之间安装可调节长度的螺杆并旋紧螺丝，调节螺杆长度使两根克氏针尽可能撑开并保持合适的张力，从而对跟骨Bohler’s角和跟骨高度有很好的恢复作用，然后同时用两根克氏针撑开后用手法挤压跟骨两侧壁，使得跟骨的宽度有一个基础的恢复。步骤二：行小切口暴露距下关节。方法为在跟腱前缘与外踝尖之间位置行小弧形（或斜行）的切口，保持方向斜向第五跖骨基底处，长约5～6 cm，解剖研究及长期临床经验显示，此手术切口走行于腓肠神经足外侧支和腓骨肌腱下面，不会对它们造成损伤。用手术刀锐性切开直至跟骨外侧壁，为减少对周围软组织的损伤，直达骨膜，不要分离皮下组织，术中操作尽量在腓骨肌腱鞘形成的桥下进行，将腓骨肌腱和腓肠神经足外侧支以及上面得皮瓣都一同剥离，尽可能不要损伤腓骨肌腱鞘，如果骨折线不累及跟骰关节面，则不需延长手术切口，切口可止于跟骨前部，然后将跟骨外缘骨折处联通距下关节外侧面均显露出来，将塌陷的跟骨关节面进行撬拨复位，依次对向外膨出的跟骨外侧面复位、纠正跟骨内外翻，最后用2～3枚空心加压螺钉横穿跟外侧进行固定，并保证有1枚螺钉打向载距突，可适当加压螺钉，进一步恢复跟骨宽度。透视检查跟骨的Bohler’s角、Gissane角、跟骨宽度、高度及跟骨关节面的恢复情况满意后，冲洗、缝合切口。

1.2.3 术后处理

于术后48 h均预防性应用抗生素治疗，嘱患者注意术后休息，指导患者抬高患肢，避免过早或过度的负重及行走锻炼，可指导患者正确的踝关节及足趾的运动，避免过度活动，引起外固定松动，针眼处定期换药，避免渗出。术后6～8周拔除外固定装置，然后指导患者在非负重情况下练习踝关节屈伸活动。术后3个月可以无辅助工具下行走，定期复查X线片，待骨折愈合后将螺钉取出。

2 结 果

所有患者手术过程顺利，术后各评价指标较术前均明显好转，55人62足切口均为甲级愈合，无切口感染及边缘坏死发生，随访时间为2～24个月，平均为16个月，采用AOFAS临床评分系统评分结果：优24足，良31足，可7足，总体优良率达88.7%，其中优为90-100分，良为75～89分，可为50～74分。比较患者手术前后Bohler's角、 Gissane角急跟骨增宽幅度情况，与术前相比，有明显改善，差异显著（P＜0.05），见表1。随访发现患者骨折复位均较好，未发生再移位等并发症，仅存在6例外侧皮肤感觉稍麻木，足跟部形态较好，走路无明显异常。

时间 跟骨宽度（mm） Bohler′s角（°） Gissane角（°）术前 38.7±1.5 4.1±3.5 103.2±8.5术后 32.5±1.7 28.3±4.2 118.3±6.7 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

目前，对于累及关节面的跟骨骨折的临床治疗手段仍不明确，存在很大争议[2]，但目前大多数研究学者认为手术切开复位不失为对于关节内移位、关节面塌陷的跟骨骨折治疗的有效方式之一。对于手术固定的方式，目前大多数临床医师倾向于空心螺钉或内固定钢板，也有一部分认为克氏针固定效果也不错。

临床比较流行的切口复位内固定手术入路为跗骨窦微创切口，还存在内侧、外侧、内外侧联合及外侧“L”形延长切口等方式，然而各种手术入路均存在利弊，内侧切口能有效将前内侧骨块、载距突与跟骨内侧壁直接进行复位，对于内翻畸形也有很好改善作用，而后关节面及前内侧移位的骨块需采用间接复位，易导致后关节面复位效果不甚理想，存在内侧切口在操作时导致踝管内容物（神经及血管）损伤的问题。跟外侧切口对移位的后关节面和前外侧骨块及跟骨宽度复位效果较好，而内侧骨块需采用间接复位方式，同时常在显露和复位过程中易发生腓肠神经外侧支的损伤，造成患足外侧感觉麻木的并发症。而内外侧联合方式，对于骨折后的复位和固定效果均较好，弊端为对软组织损伤明显，易造成术后皮肤坏死及切口不愈合的风险较大，进而增加了感染的可能。

跗骨窦切口逐渐被更多的临床医生所采用，它在解剖上和跟骨的关节面为对应关系，可以通过此切口直接暴露该关节面，同时创伤小，在关节面的复位及减少软组织并发症方面具有优势。跟骨骨折的切开的手术需具备在能有效明显的显露移位关节面及跟骨外侧壁，以便更好的行关节面及跟骨宽度的复位、恢复，

可以放置有效的内固定物，同时对软组织的损伤要小，减少软组织并发症的发生。

通过对本组患者的随访，采用该切口治疗的跟骨骨折患者均取得较好的疗效。本研究因随访时间所限，对于远期效果及患足功能情况缺乏系统的资料，同时，研究纳入的骨折类型包括Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型的患者，因目前对于SandersⅣ型患者的治疗仍存在争议，故不纳入其中。

综上所述，跟骨外侧小切口在治疗关节内跟骨骨折上存在明显优势：创伤小，关节面及跟骨外侧壁暴露充分，有限内固定结合跟距反牵复位器外固定是跟骨关节内骨折的一种较好治疗方案。

[1] 宋兵华,陈俊英,等.影响移位关节内跟骨骨折手术疗效的因素[J].中华创伤杂志,2015,31(10):383-387.

[2] 葛 晨,徐向阳.三种不同手术方式治疗跟骨骨折的疗效分析[J].中国骨与关节外科,2014,7(4):280-284.

[3] 巩金鹏,舒和喜,杨 勇,等.跟骨骨折诊治的争议与进展[J].国际骨科学杂志,2015,36(3): 243-251.

[4] 田 征,王 翀,屈建华.外侧小切口有限内固定治疗部分塌陷移位性跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志,2008,16(12):949-951.

[5] 冯云华,王京彦,等.轴向跟距反牵器结合横向螺钉固定治疗关节内跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13(20):1561-1562.

本文编辑：吴玲丽

R687.3

B

ISSN.2095-8242.2017.31.5973.02

文明（1980-），男，山东潍坊人，硕士，主治中医师，研究方向：创伤、足踝