奥美拉唑——常用药仍须谨慎

本刊记者/郭之东

很多人家中都会备一瓶奥美拉唑，尤其是老年人。对于治疗胃酸、胃溃疡等肠胃疾病，奥美拉唑有着神奇的功效。作为常用药，它是否绝对的安全？有哪些服药禁忌？什么时候是最佳的服用时间？奥美拉唑有着怎样的药学地位？为此，记者采访了北京大学人民医院临床药师夏雨，以给出专业的解答。

奥美拉唑的治疗原理

胃细胞的黏膜上层有一种氢、钾离子的APP 泵，把钾离子往细胞里送，把氢离子（所谓的酸）向胃里运送，提供胃酸的来源。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂（PPI），它作用在APP 泵上，可以阻止APP 泵的活动，相当于把胃酸的分泌减少了。所以奥美拉唑不是简单地治疗胃病，而是起到抑酸的作用。大家常说的烧心、胃不舒服、胃溃疡，就需要PPI 来减少胃酸的分泌，从而改善生活症状，这是奥美拉唑一个简单的作用。除此之外，像反流性食管炎、应激性出血、应激性溃疡、幽门螺杆菌（HP 阳性）都是奥美拉唑的适应症。

服用奥美拉唑需要注意的问题

奥美拉唑大致可分为口服剂型和静脉注射剂两种剂型，市面上的都是口服剂型，在医院比较多的是静脉注射剂。我国批准的口服剂型非常多，有片剂、肠溶片、胶囊、肠溶胶囊等等，它们之间具有一定区别，因此，买到奥美拉唑不难，难的是选择什么剂型的奥美拉唑。“因为奥美拉唑是一个不耐酸的碱性药物，但是胃里是一个酸性环境，PH 值在2 至3 之间。所以，奥美拉唑进入胃里就会受到影响，需要在剂型上进行包装。”夏雨说，例如肠溶胶囊，不在胃里溶解，而是在肠的部位溶解，肠内的环境不会对药效造成影响，从而也减少了对胃的刺激。对于老年人或者严重胃溃疡患者，首先应该选肠溶的奥美拉唑。

除此之外，夏雨还指出，奥美拉唑的服用时间也是一个关键的问题。“因为奥美拉唑本身是抑酸的，所以胃内酸量最多时服用最好，时间是有讲究的。” 夏雨说，奥美拉唑的服用时间特别讲究，一般在清晨饭前半小时到1 小时之间服用，通常人的胃酸是早上分泌比较旺盛，所以早上服用奥美拉唑效果较好。但为何有些医生却建议患者在晚上服用？对此，夏雨解释，因为晚上有一个夜间酸突破，夜间胃酸是在持续分泌的，凌晨2 点至5 点之间，胃酸的分泌量会较多，因此，胃溃疡、胃炎特别严重的患者在晚上还得再加服一次。

针对奥美拉唑的服药剂量和药程，夏雨表示，不同适应症的服用剂量和时长都是不一样的，如：反流性食管炎和胃溃疡，这两者的用药剂量和药程有差异，胃溃疡是40mg/天，4 至8 周，一般是4 周左右；而反流性食管炎则为40mg 至80mg/天，8 至12 周，需要巩固治疗，否则难以抑制反流的形成。

完全的配伍禁忌

夏雨还提出，奥美拉唑会与一些药物产生明确的相互作用。她举例说，比如奥美拉唑肠溶片的吸收局限在小肠内，但有些药物却是作用于全消化道，如莫沙比利，它可以促进整个肠道的蠕动，加快胃的排出和食物的排出。如果二者同时服用，就会使奥美拉唑很快排出，发挥不了药效，这是药理上的冲突，属于完全禁忌。

“此外，奥美拉唑不可以和氯吡格雷同时服用。”夏雨说，因心梗而做了支架的患者需要一直服用阿司匹林或者阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板进行治疗，但手术后很可能会因胃酸的加快分泌而出现一些应激性溃疡。这时就需要一些PPI 来抑酸，但是不可以选择奥美拉唑。“因为氯吡格雷本身是CYP2C19，要经过肝脏的细胞色素（P450）代谢，它本身是一个前药，必须经过肝脏，在酶代谢以后才能活化，活化以后才能起到药理作用，从而在体内发挥抗血小板的作用。但是奥美拉唑也要经过CYP2C19代谢，而且代谢的比例达到了80%以上。”夏雨说，在这种情况下，两个药物就会竞争，CYP2C19 本身的数量是一定的，奥美拉唑要从这里代谢，氯吡格雷也要在这活化，所以奥美拉唑就会占用氯吡格雷活化通路的数量，减小氯吡格雷的作用，两个药物之间是完全禁忌。夏雨指出，常见的，不和CYP2C19 作用的是雷贝拉唑，泮托拉唑有一部分经过CYP2C19 代谢，但相互作用非常小。此种情况下，优选雷贝拉唑和泮托拉唑。

服用奥美拉唑的不良反应

“奥美拉唑的超说明书用药并不是体现在正面的用药，而是在一些错误的认识上。”夏雨说，过分抑酸、剂量选择过大、服用时间过长，都是奥美拉唑超出说明书用药的情况。夏雨指出，有些患者认为自己胃不好就一直服用奥美拉唑，停药时间难以掌握。她认为，对于PPI 来说，超说明书用药最大的问题是剂量的选择不准确和用药时长的问题。

夏雨说，连续服用三四个月甚至一年，这样会引起严重的不良反应。常见的不良反应就是头疼、腹泻，比较严重的有转氨酶升高造成肝功能损坏，但停药以后肝功能会逐渐恢复。夏雨强调，长期服用奥美拉唑还会导致其他疾病，比如：导致体内的维生素B12缺乏，造成周围神经的萎缩，例如麻木、神经症状等等；导致人体缺铁，引发神经问题；容易引起骨折，如果本身有骨质疏松，就需要额外补充钙质或者进行其他的治疗。此外，心率过缓、皮疹、心率过速、脱发（少见，和基因有关）等等也是服用奥美拉唑的不良反应。

如何判断服用奥美拉唑是否有隐患？夏雨说，首先要看不良反应的几率是多少。“非常常见的大于10%，一般的在1%至10%之间，小于1%属于罕见，非常罕见是小于0.1%。重点需要关注对生活影响较大的不良反应，例如：头疼、皮疹等。”夏雨说，“虽然早期也有服用奥美拉唑致死的病例，但由于早期数据不是很完善，很难判断是否是由其他药物引起的，所以没有必要去扩大这种极其少见的不良反应。”她说，一旦出现不良反应，首先要停药，看症状是否缓解、消失，之后再服用，看是否出现同样的反应，以此来判断是否是该药造成的不良反应，如果是，就应该更换同种疗效的PPI。

奥美拉唑在药学界具有不可替代的地位

奥美拉唑的生产公司是阿斯利康公司，这家公司还有一种比奥美拉唑还要强的PPI——艾司奥美拉唑。但夏雨指出，阿斯利康公司并没有因此放弃生产奥美拉唑而选择只销售艾司奥美拉唑，而是选择不生产艾司奥美拉唑注射剂型，以此保证奥美拉唑在市场上的占有率。

“奥美拉唑在药学的发展史上和药品的销售史上都具有划时代的意义，奥美拉唑是第一个为自己写临床指南的药物，也曾经连续三年销量排名第一。”夏雨说，临床指南是由相关专业的学术委员会制定的关于某种疾病的治疗方案，所以说奥美拉唑的地位非常高。夏雨表示，奥美拉唑是最早（1988 年）进入国内的PPI，使用的人群比较多，也是最安全的。“在PPI 当中，医生们常规使用的还是奥美拉唑，因为它强度合适，作用时间也很好，而且经过大规模临床证明其比较安全，价格也非常实惠。”她认为，因为新药没有经过长时间的验证和大规模的临床试验，所以有时宣传的安全，并不代表真正的安全。