亚低温联合标准大骨瓣开颅血肿清除术对急诊重型颅脑损伤患者术后颅内压变化及生存质量的影响

赵国尧

（商丘市第一人民医院重症医学科，河南 商丘 476000）

亚低温联合标准大骨瓣开颅血肿清除术对急诊重型颅脑损伤患者术后颅内压变化及生存质量的影响

赵国尧

（商丘市第一人民医院重症医学科，河南 商丘 476000）

目的探讨亚低温联合标准大骨瓣开颅血肿清除术对急诊重型颅脑损伤（STBI）患者术后颅内压变化及生存质量的影响。方法选取我院治疗的STBI患者72例，随机数字表法分为对照组（n=36）与观察组（n=36）。对照组采用标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗，观察组采用标准大骨瓣开颅血肿清除术+亚低温治疗。统计对比两组颅内压水平、预后情况，并随访统计术前、术后6个月两组SF-36量表评分变化情况。结果术后1d、2d、3d时观察组颅内压较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，观察组预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，两组SF-36评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论亚低温联合标准大骨瓣开颅血肿清除术应用于急诊重型颅脑损伤，可降低患者术后颅内压，并提高患者生存质量，改善预后。

标准大骨瓣开颅血肿清除术；亚低温；重型颅脑损伤

重型颅脑损伤（Severe traumatic brain injury，STBI）为神经外科常见多发急症，临床表现为恶心呕吐、感觉障碍、头痛、失语、肢体偏瘫、感觉障碍等症状，严重者甚至发生脑疝、休克，严重威胁患者生命安全。因该病患者常伴有急性颅内高压、颅内血肿、脑水肿等症状，于保守治疗效果欠佳时，临床常采取开颅手术来清除血肿，降低患者颅内压[1]。标准大骨瓣开颅血肿清除术可大范围清除血肿，快速有效降低颅内压，其疗效已得到普遍认可。近些年，亚低温治疗在重型颅脑损伤中的应用价值得到广泛重视，马君实[2]研究表明，30℃～35℃亚低温可对脑组织产生保护作用，改善患者神经功能，减轻脑组织炎性反应等。本研究选取STBI患者72例，旨在探讨亚低温联合标准大骨瓣开颅血肿清除术对患者术后颅内压变化及生存质量的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2016年9月我院治疗的STBI患者72例，随机数字表法分为对照组（n=36）与观察组（n=36）。对照组女13例，男23例；年龄25～62岁，平均（41.46±10.96）岁。观察组女12例，男24例；年龄26～63岁，平均（42.01±11.03）岁。本研究经我院伦理委员会审批通过，比较两组年龄、致伤原因、性别等临床资料无明显差异（P＞0.05），具有研究价值。

1.2 纳入、排除标准

①纳入标准：符合《外科学》中重型颅脑损伤临床诊断标准[3]；并经CT、MRI等影像学检查确诊；格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分≤8分；患者知晓本研究治疗方案，并签署同意书。②排除标准：并发神经系统病变及凝血系统功能障碍者；并发多器官功能衰竭者；具有可疑脑血管病、脑肿瘤者；并发急慢性感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采取标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗：全麻，取平卧位，使患者头部朝未受伤侧偏转约45°，在颧弓上耳屏前约10mm做一切口，自耳后上方跨过顶结节并向前转到额部中线，至前额发际；去除额颞顶大骨瓣面积约为12cm×15cm，尽量多咬除蝶骨嵴，显露前颅窝、中颅窝，放射状剪开硬脑膜，仔细清除硬膜下、颅内血肿及坏死脑组织，硬脑膜减张缝合，放回、固定骨瓣，置管引流。术后给予抗感染、补液、保护脑组织、营养支持等综合性支持治疗。

1.3.2 观察组：采用标准大骨瓣开颅血肿清除术+亚低温治疗，标准大骨瓣开颅血肿清除术操作流程同对照组；亚低温治疗：标准大骨瓣开颅血肿清除术术后根据患者状况静脉注射一定剂量冬眠合剂1号，约30min后使用降温床降温，3～5h内缓慢将温度降低至32℃～35℃（以肛温为准），维持此温度约6h后，以每4h升高1℃的速率升高温度，至到35℃为止，并维持此温度24h，之后关闭降温床，让患者自然复温。

1.4 观察指标

①术前、术后1d、2d、3d时统计对比两组颅内压水平。②术后6个月，以格拉斯哥预后评分量表（GOS）评价两组预后情况，分为病死（1分）、植物生存（2分，存在觉醒/睡眠周期，但对外界缺乏认知反应）、重度残疾（3分，生活不能自理）、中度残疾（4分，生活能部分自理）、恢复良好（5分，能正常工作与生活）5个等级。③术前、术后6个月用SF-36量表评定两组患者生活质量，得分越高生活质量越高。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 颅内压

术前两组颅内压对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1d、2d、3d时观察组颅内压较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后颅内压对比（±s，mmHg）

表1 两组手术前后颅内压对比（±s，mmHg）

组别 n 术前 术后1d 术后2d 术后3d观察组 36 32.36±4.43 23.03±3.41 18.44±4.02 14.96±3.27对照组 36 33.01±4.15 26.21±4.26 24.73±3.89 20.03±3.08t 0.643 3.606 6.747 6.772P 0.523 0.000 0.000 0.000

2.2 预后情况

术后6个月，观察组预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组预后情况 [n（%）]

2.3 生活质量

术前两组SF-36评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月两组SF-36评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 对比两组生活质量评分（±s，分）

表3 对比两组生活质量评分（±s，分）

组别 术前 术后 t P观察组（n=36） 41.53±6.04 75.84±8.27 21.787 0.000对照组（n=36） 41.94±5.61 63.07±8.19 14.048 0.000t 0.322 7.108 —— ——P 0.748 0.000 —— ——

3 讨 论

重型颅脑损伤发生率约占颅脑损伤总发病率的30%左右，患者多伴有恶性颅内压增高，可引发脑组织受压移位、大脑后动脉受压及脑脊液循环障碍等，进而引起脑干损伤及脑疝[4]。近些年，重型颅脑损伤发病率、致残率、病死率持续升高，因此如何迅速、有效降低颅内压已成为当前研究热点。

标准大骨瓣开颅血肿清除术术中开骨窗面积较大，可充分显露脑组织，术野更清晰，有利于彻底清除硬膜下、硬膜外、颅内等病灶处血肿及局部坏死脑组织。同时术中将蝶骨嵴外侧咬除，相对扩大颅腔中容积，可减轻对侧所受压迫，有利于缓解脑水肿，促使脑疝回纳。此外手术过程中的减张缝合法可大大降低脑硬膜外积液进入颅内而引发感染的风险。而亚低温疗法主要是指通过物理措施将患者体温降至预期水平，随着该项技术不断成熟及完善，其被广泛应用于神经外科及心外科辅助治疗中。李如兟[5]研究表明，亚低温疗法可降低脑损伤发生后脑细胞耗氧量，并减少乳酸沉淀堆积，以此减轻脑损伤引起脑组织酸中毒，另外亚低温疗法还可降低脑组织内金属蛋白酶表达水平，进而减轻血脑屏障受损程度，使脑水肿发生风险降低。本研究结果显示，术后1d、2d、3d观察组颅内压低于对照组，且术后6个月，观察组预后情况优于对照组（P＜0.05），提示亚低温联合标准大骨瓣开颅血肿清除术应用于急诊重型颅脑损伤，可降低患者术后颅内压，改善预后。同时本研究结果还显示，术后6个月，观察组SF-36评分高于对照组（P＜0.05），提示亚低温联合标准大骨瓣开颅血肿清除术应用于急诊重型颅脑损伤，可提高患者生活质量。标准大骨瓣开颅血肿清除术可有效清除患者颅内血肿，进而降低颅内压，使受损脑组织得到恢复。亚低温疗法可降低脑氧代谢水平，调节脑部血液循环，降低继发性脑损伤发生风险，对脑损伤有保护作用，两者联合可协同降低颅内压，促进受损脑组织恢复，进而有利于生活质量提高。

综上所述，亚低温联合标准大骨瓣开颅血肿清除术应用于急诊重型颅脑损伤，可降低患者术后颅内压，并提高患者生活质量，改善预后，值得推广。

[1] 杨明飞,张强.重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后的影响因素[J].中国老年学杂志,2017,37(4):937-938.

[2] 马君实.亚低温辅助治疗对急性重型颅脑损伤患者外周血NSE、NO和CRP水平的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(18):5103-5105.

[3] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:196-208.

[4] 梁晋,祝捷,李建国,等.亚低温对重型颅脑损伤患者凝血功能及预后的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2014,21(1):18-21.

[5] 李如兟.亚低温对重型颅脑损伤术中急性脑膨出的影响[J].广西医学,2014,36(6):808-809.

Effect of sub-low temperature combined with standard craniotomy with craniectomy on the changes of intracranial pressure and quality of life in patients with severe severe craniocerebral injury

ZHAO Guo-yao
(Shangqiu First People's Hospital of Henan Province, Henan Shangqiu 476000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of sub - low temperature combined with standard large bone flap craniectomy on the changes of intracranial pressure and quality of life in patients with severe severe craniocerebral injury.MethodsFrom March 2013-September 2016, 72patients with STBI in our hospital were randomly divided into control group and observation group, 36cases each group. The control group was treated with standard large bone flap craniotomy and hematoma evacuation, and the observation group was treated with standard large bone flap craniectomy and mild hypothermia treatment. Intracranial pressure level, prognosis and complications of the two groups were compared, the changes of SF-36scale score of the two groups were compared before and at 6months after operation.Resutls The intracranial pressure of the observation group was lower than that of the control group at 1d, 2d and 3d after operation, the difference was statistically significant (P＜0.05); At 6months after operation, the prognosis of the observation group was better than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05); After 6months, the SF-36scores of both groups were higher than those before operation, and the observation group was higher than the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05); he SF-36scores of the two groups were higher than those before the operation, and the observation group was higher than the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05); The incidence of complications in the observation group was 8.33% (3/36),which was lower than that in the control group (27.78%, 10/36), the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe combination of mild hypothermia with standard large bone flap craniotomy and hematoma evacuation in the treatment of emergency severe craniocerebral injury can reduce the postoperative intracranial pressure and the incidence of postoperative complications, improve the quality of life of patients, and its clinical efficacy was significant.

standard large bone flap craniectomy; mild hypothermia; severe craniocerebral injury

R742

A

ISSN.2095-8242.2017.050.9707.02

本文编辑：李新刚