郁证从五脏辨治

陆伟珍 张雯静 指导：王翘楚

(1.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海，200240； 2.上海中医药大学附属上海市中医医院，上海，200071)

中医睡眠医学

SleepMedicineinTCM

郁证从五脏辨治

陆伟珍1张雯静2指导：王翘楚2

(1.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海，200240； 2.上海中医药大学附属上海市中医医院，上海，200071)

通过用中药从五脏虚实辨证论治郁证50例与用盐酸氟西汀片52例在治疗有效率、治疗效果和相关其它症状改善方面作比较，充分证实中药辨证论治郁证有效率高、症状改善好的特点，说明中医药辩证治疗郁证的优势。

郁证；中医治疗

郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。临床表现为心情抑郁、情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒善哭，以及咽中有异物梗阻、失眠等各种复杂症状[1]。现代医学中的癔病、精神抑郁证及更年期综合症等，有以上表现者，都可以归属于中医“郁证”范畴。目前，这类患者临床多用抗抑郁类药物，效果参差不齐，我在临床中用中药从五脏虚实辨证论治郁证，效果良好，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 参照《上海市中医病证诊疗常规》[2]制定。有以下诊断依据:①以忧郁不畅，精神不振，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，善叹息，或不思饮食，失眠多梦为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。②病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。③经各系统检查和实验室检查排除器质性疾病。④应与癫病、狂病相鉴别。

1.2 病例排除标准 长期服用抗抑郁药物者或其它精神类药物者；对相关药物有过敏者；未按规定服用药物或擅自加用相关其它药物、保健品等者。单纯的焦虑症患者；客观检查发现存在与就诊症状有关的器质性疾病者；不能随访者；年龄大于70岁者；受试者不愿意参加试验或不配合治疗者；研究者认为不适宜参加临床试验者。

1.3 一般资料 选择2014年1月至2015年12月于我科门诊就诊者及在我科住院患者，符合病例选择标准者104例，随机分为治疗组和对照组各52例。治疗组52例中男性20例，女性32例，年龄20～69岁，平均30.7岁；对照组52例中男性21例，女性31例，年龄21～69岁，平均32.1岁。病程最长11年，最短3月。2组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较，无明显差异，具有可比性。其中治疗组2人因为用药后随访脱落而剔除，故治疗组50例，对照组52例。

1.4 治疗方法 治疗组根据中医基础理论，按照中医辨证论治原则，从心、肝、脾、肺、肾五脏的虚实为基础，分为以下几种类型[3]：

1.4.1 肝病 多因情志失调，或素体肝旺，或年老或久病而致。

1)实证 a.肝郁气滞：情绪忧郁不畅，精神不振，心烦不能入睡，烦躁易怒，胸闷胁胀痛，叹息不止，舌苔薄白，脉弦。治以疏肝理气，解郁安神。方以柴胡疏肝散加减治疗。b.肝火亢盛：情绪不宁，烦躁难安，难以入睡，心烦口苦，面红目赤，脾气暴躁，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数。治以清肝泻火，佐以安神。方以龙胆泻肝汤加减治疗。

2)虚证 肝血亏虚：情绪不畅，精神不振，虚烦失眠，时寐时醒，少言寡语，乏力面白，双目干涩，舌淡，苔薄，脉细弦。治以养血柔肝，宁心安神。方以酸枣仁汤加减治疗。

1.4.2 心病 多因久病或年老，或惊吓或劳神过度而致。

1)实证 心血瘀阻：心绪不宁，心悸失眠，怔忪胸闷，时有胸痛，精神不振，面唇紫暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。治以活血化瘀，理气通络。方以桃仁红花煎加减治疗。

2)虚证 a.心肾不交：精神不振，情绪不宁，心悸难安，心烦不寐，手足心热，虚烦汗多，头晕耳鸣，颧红潮热，口干乏力，舌红，苔少，脉细数。治以滋阴降火，交通心肾。方以黄连阿胶汤加减治疗。b.心虚胆怯：忧郁胆怯，夜寐多梦易醒，心悸不安，喜欢独处，舌淡，苔薄，脉弦细。治以益气镇静，安神定志。方以安神定志丸加减治疗。c.心血亏虚：精神不振，情绪低落，失眠健忘，常心悸不安，面色不华，头晕乏力，气短易汗，舌淡，苔薄，脉细或结代。治以益气补血，宁心安神。方以炙甘草汤加减治疗。d.心阳虚弱：精神萎靡不振，情绪抑郁，心悸不眠，动则加剧，胸闷气促，萎靡不振，畏寒肢冷，面色白光白，舌淡而胖，脉沉而细迟或结代。治以温补心阳，安神定悸。方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗。

1.4.3 肾病 多因年老体弱，或久病不愈，或劳累过度，或先天体质不足而致。

肾病虚证分为：a.肾亏心旺：忧郁不安，精神不振，睡眠不安，时睡时醒，多梦遗精，腰酸腿软，坐立不安，头晕心悸，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。治以滋阴补肾，安神清心。方以六味地黄丸合交泰丸加减治疗。b.肾虚肝亏：精神匮乏，烦躁易怒，虚烦少寐，颧红潮热，口干咽燥，手足心热，腰酸乏力，舌红，苔少，脉弦细。治以补益肝肾，宁心安神。方以二仙汤加减治疗。

1.4.4 脾胃病 多因饮食不节，或过食肥甘厚味，或久病体虚而致。

1)实证 a.食滞胃肠：情绪不宁，睡眠不酣，似睡似醒，中脘胀痛，纳食减少，大便干结，嗳腐吞酸，精神不振，舌红，苔厚腻，脉滑。治以消食导滞，佐以安神。方以保和丸合半夏秫米汤加减治疗。b.痰热内蕴：烦躁不宁，睡眠不安，心烦懊恼，胸闷脘痞，口苦痰多，头晕目眩，易感乏力，舌红，苔黄腻，脉滑或滑数。治以化痰清热，和中安神。方以温胆汤加减治疗。c.痰气郁结证:胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。治以行气开郁，化痰散结。方以半夏厚朴汤加减。

2)虚证 脾虚心亏：精神不振，情绪抑郁，多梦易醒，或朦胧不实，心悸，健忘，头晕目眩，面色不华，便溏乏力，舌淡，苔薄，脉细弱。治以健脾补血，养心安神。方以归脾汤加减治疗。

1.4.5 肺病 多因感受外邪后正气虚弱，不能驱邪外出而致。

1)实证 肺胃热盛：外感病后，心烦懊恼，夜卧不宁，辗转反侧，口干身热，小便短赤，舌红，苔黄，脉数。治以清热泻火，宁心安神。方以栀子豉汤加减治疗。

2)虚证 气阴两虚：外感病后，身热渐退，干咳痰少而黏，烦躁不安，夜寐不宁，纳少口干，舌红少苔，脉细数。治以益气养阴，宁心安神。方以竹叶石膏汤加减治疗。

对照组予以盐酸氟西汀片20 mg，1次/d，2组患者均用药28 d。

2组治疗中同样强调注意患者的心理疏导，避免情绪激动，消除患者对失眠的恐惧感，还要鼓励患者进行适当的运动，改善体质，注意睡眠习惯的纠正，睡前不喝咖啡、酒、茶等刺激性饮料，不看兴奋的书籍及节目，用热水洗脚，稳定情绪。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 疗效评定

根据《中医病证诊断疗效标准》[4]：并对患者进行治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[5]及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[6]的评分。

治愈：症状消失，情绪正常；

好转:症状减轻，情绪基本稳定；

未愈：症状、情绪均无改善。

2.1 治疗组与对照组总的疗效比较 见表1。

中药治疗组有效率为90.0%，对照组有效率为73.1%，2组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

表1 2组疗效比较表[例(%)]

注：P<0.01。

2.2 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分情况 见表2。

2组治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分比较，差异具有统计学意义(P<0.01),治疗组与对照组治疗后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)比较也有显著差异(P<0.05)。

表2 2组评分情况比较表

注：治疗前后比较,P<0.01;2组治疗后比较,*P<0.05。

2.3 2组全身症状改善情况比较 见表3。

治疗组全身症状改善情况明显好于对照组，两者比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

表3 2组全身症状改善情况比较表(例)

注：P<0.01。

3 讨论

郁证的基本病机为气机郁滞导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，肾亏正虚，肺失宣肃，脏腑阴阳气血失调。病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾、肺[7]。病理性质初起属实，日久属虚或见虚实夹杂。郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变[8]。《内经》有关五气之郁的论述。《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《金匮要略》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。《丹溪心法》将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明·虞抟《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。明·张景岳《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。清·叶天士《临证指南医案》充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。

在临床中从五脏论治郁证，不亚于西药的抗抑郁治疗，而且副作用小，不会产生药物的依赖及停药的戒断反应，以上临床观察证实中医治疗郁证的有效性。

[1]张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社，2005:121-124.

[2]上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[S].上海:上海中医药大学出版社,2003:68.

[3]朱文峰.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社，2007.

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994:18.

[5]张明圆.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社，1993:134.

[6]张明圆.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社，1993:136.

[7]畅达.郁证辨治的思考[J].山西中医,2012,28(8)：1-4.

[8]程洪燕，武成.81例抑郁症患者中医证候特征的临床调查[J].天津中医药大学学报，2010，29(3)：129-131.

TreatmentofDepressionSyndromeFromTheFiveInternalOrgans

Lu Weizhen1, Zhang Wenjing2, Wang Qiaochu2

(1.theFifthPeople′sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai,200240; 2.affiliatedShanghaiHospitalofTraditionalChineseMedicineofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai,200071)

Syndrome differentiation and treatment by Chinese medicine from the five zang-organs nakedness depression syndrome 50 cases and 52 cases with fluoxetine hydrochloride in treatment effectiveness,treatment effect and related other symptoms improve,fully confirmed that Chinese medicine syndrome differentiation and treatment depression syndrome features of high efficient and good symptoms improve,illustrate the advantages of Chinese medicine dialectical treatment of depressive syndrome.

Depression syndrome; Traditional Chinese medicine

R256.29

A

2095-7130(2017)05-270-273

上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划，上海市神志病(睡眠疾病)中医临床基地建设项目(ZY3-LCPT-1-1010)

陆伟珍(1970—)，女，复旦大学附属上海市第五人民医院中医科主任医师，师承王翘楚教授，研究方向：失眠症及其相关疾病

张雯静，E-mail:1072@szy.sh.cn