参与式健康教育在血液透析患者限磷饮食管理中的应用

王 敏，章海芬

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

·论 著·

参与式健康教育在血液透析患者限磷饮食管理中的应用

王 敏，章海芬

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

目的 探讨参与式健康教育在维持性血液透析患者限磷饮食管理中的效果。方法 选取2015年3—8月于上海交通大学医学院附属仁济医院行维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的136例患者，采用自身前后对照的方法，进行3个月的参与式健康教育干预：患者参与制订切实可行的限磷饮食传播策略和工具；经专职护士基于护患共同开发的教育工具进行一对一限磷饮食健康教育。比较干预前后患者限磷饮食知识的知晓度以及患者的血清磷水平。结果 136例患者参与并完成本研究。经过3个月的健康教育，患者对限磷饮食知识的知晓度明显提高（P＜0.05）；而其血清磷水平明显降低（P＜0.001）。结论 在参与式健康教育模式中，患者在与护士学与教的互动中主动学习和体验知识，掌握了限磷饮食管理的技能，降低了血清磷水平，减少了高磷血症的发生，进一步提高了血液透析患者的生存率和生活质量。

参与式健康教育；高磷血症；血液透析；护理

高磷血症是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常见的并发症之一，更是导致患者死亡的独立危险因素［1-2］。如何有效控制MHD患者的高磷血症是当前全球肾脏病领域研究的热点之一。目前，治疗高磷血症主要采取服用磷结合剂、透析治疗和限磷饮食3种方法［3］。磷结合剂可以通过减少患者肠道磷的吸收防止高磷血症的发生，然而各种磷结合剂有导致铝蓄积、血管钙化的现象，且价格昂贵。由于磷从细胞内释放入血的速度超过透析治疗过程中磷的清除速度，透析治疗对磷的清除能力有限，效果并不理想。因此，限制膳食中磷的摄入成为MHD患者控制高磷血症的关键。本研究旨在通过自身前后对照探讨参与式健康教育对MHD患者限磷饮食知晓度及血清磷水平的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年3—8月于我院血液透析中心行MHD的患者136例。其中，男89例，女47例，年龄27～83岁，平均年龄（61.0±11.5）岁；透析时间 ＜5年49例，5～10年35例，11～15年36例，＞15年16例。纳入标准：年龄≥18岁；规律血液透析3个月以上；意识清楚；有一定的阅读理解能力；自愿参加并配合本研究者。排除标准：病情较重，不能配合研究；视力差，有阅读障碍者。采用方便抽样法选取符合上述标准的患者，在充分告知研究目的及内容的基础上邀请其参与。

1.2 方法

1.2.1 干预前 2015年3—5月采用传统的健康教育，以护士指导为主，通过讲解配合发放健康教育资料、建立科室健康教育宣传栏、肾友会等形式。

1.2.2 干预方法 2015年6—8月采用参与式健康教育（participatory health education，PHE），通过磷扑克牌的运用，使目标人群真正地参与，找出存在的健康问题，让患者参与制定切实可行的传播策略及健康教育的督导和评估方案，达到提高目标人群健康知识知晓率和健康行为形成率的目的［4］。PHE具体步骤如下：①患者动员。向患者说明限磷饮食的重要性，调动患者学习的积极性；使患者能够积极主动地和护士探讨高磷血症相关健康问题。②共同开发健康教育工具。结合患者的知识需求和学习兴趣，设计磷游戏扑克牌。与传统扑克牌不同，研究组在每张扑克牌中间部分印上常用食物及调味料图片。本套磷游戏扑克牌分练习牌（专 利 号：201630159484.4）和 比 赛 牌 （专 利 号：201530294248.9），各54张。其中，练习牌下方标注图案所示食物的磷／蛋白质比值，且按照比值的高、中、低使用不同颜色标注，如红色文字代表“磷／蛋白质比值＞25 mg／g”，黄色文字代表“磷／蛋白质比值 15～25 mg／g，绿色文字代表“磷／蛋白质比值 ＜15 mg／g”；而比赛牌则无此标注。③开展磷扑克牌的限磷饮食教育。健康教育以一对一的形式，由专职护士负责。在透析过程中患者情况相对比较平稳的第2～3小时，使用磷游戏扑克牌（练习牌）进行限磷饮食健康教育。患者按照扑克牌上的食物图片，对照标注的文字，熟悉各个食物的磷／蛋白质比值的高中低分类。与专职护士进行互相提问探讨，以加深记忆。每周1次，持续3个月。每个月末再进行强化训练1次，强化健康教育中，护士给每名参与者发一副比赛牌；比赛牌上没有磷／蛋白质比值的标注，让参与者凭记忆对食物进行分类。患者分类后，由专职护士当场给予评判计分，并共同探讨限磷饮食的困难和应对策略。④教育成果展示。在研究第3个月末，由专职护士组织所有参与者进行磷游戏扑克牌竞赛。所有患者分批次进行比赛，按照分类的正确率和出牌速度评选出前3名。

1.3 效果评价

1.3.1 主要评价指标：参与者对限磷饮食知识知晓度。采用自行设计的问卷，内容包括6个维度28个条目：①血磷值的正常范围，答对计10分，答错计0分。②高磷血症的危害，答对计10分，答错计0分。③磷／蛋白质比值高的食物，共14个条目42分，每个条目答对计3分，答错计0分。④磷／蛋白质比值低的食物，共10个条目20分，每个条目答对计2分，答错计0分。⑤降低食物磷含量的烹饪方式，答对计8分，答错计0分。⑥高磷的调味料，答对计10分，答错计0分。

1.3.2 次要评价指标：参与者血清磷水平。分别在干预前和干预后于透析前抽取患者空腹血进行血清磷测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析处理。计量资料以¯x±s表示，各指标前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者干预前后限磷饮食知识知晓度情况见表1。

2.2 血清磷干预前后比较情况 参与式健康教育干预后患者的血清磷较干预前有明显降低，由干预前（2.02±0.05）mmol／L降低到（1.50±0.04）mmol／L，差异有统计学意义（t＝14.54，P＝0.000）。

表1 MHD患者干预前后限磷饮食知识知晓度情况（分，s）

表1 MHD患者干预前后限磷饮食知识知晓度情况（分，s）

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3 讨论

3.1 参与式健康教育能够提高MHD患者对高磷血症的认知 本研究结果显示，经过3个月的PHE活动，患者对高磷血症危害及限磷饮食的相关知识得到了显著提高。对高磷血症的危害与后果认识度的增加，在一定程度上提高了患者关注血磷的意识，这对于营造群体控制血磷的良好氛围起到重要的作用。传统的健康教育活动很多局限于传播知识，缺乏对患者参与性的关注；而PHE能够激发参与者的智慧交流。在PHE模式中，护患双方共同参与教育方案的设计、执行和评价，如共同设计限磷食谱。这样的互动模式充分发挥了目标人群的主动性和参与意识［5］。MHD患者在参与制定切实可行的限磷饮食传播策略中，有效地将护患关系从过去的被动服从转变为共同参与的合作关系。通过患者与护士学与教的互动，实现对患者的健康教育。在此过程中，患者不再是被动的知识接受者，而是主动学习和体验知识者。

3.2 权衡膳食磷和蛋白质的摄入能够在保证MHD患者营养的基础上改善其高磷血症 在限磷饮食健康教育内容层面，本研究综合考虑患者膳食磷和蛋白质摄入的平衡，包括关注食物的磷／蛋白质比值，调味料、加工食品摄入的限制和最佳食物烹饪方式的选择。

3.2.1 以磷／蛋白质比值作为限磷饮食宣教的主体内容 磷游戏扑克牌中标注了图案所示食物的磷／蛋白质比值，而非食物的磷含量。这样的设计能够有效地预防MHD患者因限磷饮食引发的营养不良事件的发生。由于磷和蛋白质的摄入量呈正相关，过分严格限制食物磷的摄入，特别是蛋白来源磷的摄入会增加营养不良和蛋白营养消耗的风险；而营养不良则进一步增加透析患者的死亡风险［6-7］。Lynch等［8］对 1 751例MHD患者的研究发现，单纯限制膳食中磷的摄入对其预后没有益处。可能的原因是限磷的同时，其他有益的营养素、如蛋白质摄入量亦下降，从而抵消了限磷的益处。Noori等［9］对224例MHD患者进行为期5年的研究表明，控制每日磷与蛋白质的比值可以确保在限磷的同时，满足患者蛋白质的需要。由此可见，以磷／蛋白质比值作为限磷饮食宣教的主体内容，可以在保证足够蛋白摄入的同时达到限磷的目标。本次研究亦得出一致的结果。参与研究的患者血清磷水平由干预前（2.02±0.05）mmol／L降低到干预后（1.50±0.04）mmol／L，已基本接近血清磷水平的正常值，且未发生营养不良的临床症状。

3.2.2 重视食品添加磷摄入的控制 磷游戏扑克牌上的食物还包含了调味料和加工食品。患者可通过与其他食物类别的比较直观地感知此类食物的高磷／蛋白质比值。调味料以及加工食品中含有的防腐剂、食品添加剂中的磷为无机磷，几乎100%被人体吸收。Sherman等［10］研究表明，禽畜肉产品中常使用磷酸盐作为防腐剂，使这些食物磷含量增加2～3倍，磷／蛋白质比值平均增加28%。Sullivan等［11］的随机对照试验中，研究者通过教育145例试验组患者避免食用加工食品及快餐，在试验后3个月，试验组患者的血清磷低于对照组，差异有统计学意义。这表明，减少加工食品的摄入，可以降低患者的血磷水平。

3.2.3 关注降低食物磷含量的烹饪方式 食物通过水的浸泡和／或水煮可以降低其磷含量。经过比对食物浸泡前后的含磷量发现，食物总磷含量均有不同程度的下降，其中，绿叶蔬菜可降低51%，豆类降低48%左右，而肉类也可减少38%的含磷量［12］。就烹饪方式而言，食物经过水煮亦可在保留蛋白质的基础上明显降低其磷含量。Cupisti等［13］研究显示，肉类经过超过10～30 min的水煮可以有效地降低其磷含量，同时保留蛋白质，满足患者的营养需求。在本研究中，研究者从参与者中收集限磷饮食的方法和案例，与患者共同制定了采用水煮烹饪方法的菜谱，并在患者群体中进行推广。

3.3 新型健康教育工具能够提升MHD患者的参与度在设计健康教育工具层面，根据参与者的兴趣，护患共同开发的磷游戏扑克牌，通俗易懂，寓教于乐，易被患者群体接受。在本研究的磷游戏牌比赛环节，患者的参与率达到100%。同时，以大众喜爱的娱乐工具——扑克牌作为教育媒介能够一定程度保证项目的可行性和可持续性。随着人口老龄化和透析患者生存时间的延长，接受MHD治疗的老年患者日益增加［14］。磷游戏扑克牌的设计以图片为主，更加简单易懂，可适用于文化程度有限及视力减退的老年人群。

4 小结

本研究选用参与式健康教育方法，汇聚护患双方智慧开发了磷游戏扑克牌，应用于临床限磷饮食管理，取得了很好的效果。经过3个月的PHE活动，患者的限磷饮食知识知晓度得到了明显提高，其血清磷水平也有显著地降低，减少了患者高磷血症的发生。由于本研究的局限性，只对干预后3个月的指标进行分析，对于远期的成效尚不能获知。未来的研究应对干预的长期效果予以验证。

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Application of participatory health education in dietary phosphorus restriction in patients on maintenance hemodialysis

（Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai200127，China）
WANG Min，ZHANG Hai-fen

Objective To explore the effects of participatory health education on dietary phosphorus restriction in the patients on maintenance hemodialysis.Methods A total of 136 patients on maintenance hemodialysis were chosen from Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine during March to August 2015.They receive 3-month participatory health education：participation in the formulation of health education plans and strategies；one-to-one health education of dietary phosphorus restriction using the health education tool developed by specialist nurses and patients.The patients’knowledge of dietary phosphorus restriction and serum phosphorus level were evaluated before and after the intervention.Results After 3-month intervention，the patients’knowledge of dietary phosphorus restriction was improved significantly（P＜0.05），and a significant reduction on serum phosphorus level（P＜0.001）was observed.Conclusion In a participatory health education model，patients can actively gain knowledge during nurse-patient interactions and improve the skills of phosphorus management，which may subsequently lead to a reduction on serum phosphorus level.The adequate control of serum phosphorus level may further contribute to an improvement of survival and quality of life in the patients undergoing maintenance hemodialysis treatment.

Participatory health education；Hyperphosphatemia；Hemodialysis；Nursing

R473.5

A

1009-8399（2017）05-0013-04

2016-08-30

王 敏（1975—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

章海芬（1973—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理管理。

（本文编辑：龚礼敏）