肝脏影像报告及数据系统2017版(LI-RADS® v2017)解读

王 可，孙少帅，郭小超，王 鹤，王霄英

(北京大学第一医院医学影像科，北京 100034)

肝脏影像报告及数据系统2017版(LI-RADS®v2017)解读

王 可，孙少帅，郭小超，王 鹤，王霄英*

(北京大学第一医院医学影像科，北京 100034)

肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)是针对肝细胞肝癌(HCC)高危人群制定的影像检查规范。2011年由美国放射学会(ACR)发布第1版，对HCC高危人群肝脏CT/MR检查中影像异常发现的分类进行规定，并对数据采集做出明确规范。第1版LI-RADS发布后医学影像界对此广泛开展验证研究，基于这些研究反馈，2013年、2014年ACR先后2次发布LI-RADS的修订版。2017年7月发布目前最新的修订版本——LI-RADS®v2017，其中加入新的诊断思路并规定了新的LI-RADS分类，定义和修改了多项征象识别标准，使其更为合理，实用性更强。本文对LI-RADS®v2017的CT/MR更新内容进行解读。

肝脏影像报告及数据系统；指南；癌，肝细胞

第1版肝脏影像报告及数据系统(Liver Imaging Reporting and Data System， LI-RADS)于2011年由美国放射学院(American College of Radiology， ACR)发布。LI-RADS主要针对肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)高危人群[1-2]，与其他ACR的各种“影像报告与数据系统”相似，LI-RADS规定一套标准化的影像数据采集和诊断方法。近年来，LI-RADS已在较多国家医疗机构的临床工作中使用[3]。依据在使用过程中逐渐积累的研究证据[4-5]和用户反馈[6]，修订的LI-RADS较2011年第1版更具临床实用性。自LI-RADS提出后，ACR分别于2013年和2014年[7]对LI-RADS进行修订。2017年7月ACR发布了最新的版本，即LI-RADS®v2017[8]。本文主要从适用情况、分类、征象3个方面对LI-RADS®v2017中与CT、MR相关内容的更新进行解读。

1 修订概述

随着LI-RADS验证过程中新的证据和反馈不断出现，为适应临床、教学和科研的需求，LI-RADS持续修订和更新。总体上LI-RADS®v2017更新的内容主要包括：①增加了新的诊断流程，包括超声筛查和监测流程、增强超声诊断流程、CT/MR治疗后评估流程，其中非增强超声筛查和监测的相关规范目前尚待发布；②增加或更新了部分LI-RADS分类；③定义和修改了一些征象识别标准，主要为修改增大(超过阈值)的定义、增加LR-M的明确定义、修改CT/MR诊断思路图、明确次要征象的使用逻辑、新增提示恶性的次要征象——超声可见结节、修改次要征象命名等；④澄清了一些概念，包括“非环状动脉期高强化(HCC特征)”与“环状动脉期高强化(LR-M特征)”、“非周边流出(HCC特征)”、“周边流出(LR-M特征)”、“强化包膜(HCC主要征象)”与“非强化包膜(HCC次要征象)”等。

2 对适用情况的修订

LI-RADS适用于HCC高危人群，临床对此类患者通常应进行正规监测。LI-RADS®v2017中，对其适用的人群、检查方法、疾病种类做出更新(表1)。

LI-RADS不适用于低危患者的肝脏影像偶然发现，处理影像偶然发现的原则可参照ACR偶然发现指南[9]。此外，本次更新中明确规定其他不适用的情况：①年龄小于18岁；②先天性或血管性因素所致的肝硬化。由于一些良性增生结节可能与HCC影像表现相似，易造成假阳性的结果，对该类患者采用LI-RADS进行诊断的阳性预测值较低。

对经病理证实的病灶，分为以下两种情况：①对病理证实为恶性(任意来源)病变和良性非肝细胞来源的病变，不适用于LI-RADS分类，以免因诊断不一而影响临床决策；②对病理证实为肝细胞来源的病灶，如再生结节(regenerative nodule, RN)或异形增生结节(dysplastic nodule, DN)，可在病理基础上给出LI-RADS分类；LI-RADS分类可弥补病理假阴性的结果，对结节的监测、管理也具有一定作用。

3 对分类的修订

LI-RADS®v2017中增加治疗后评估的内容，根据影像表现做出治疗后评估(LR-treated， LR-TR)的具体分类。此外，对未治疗病变，增加“不能分类(LR-not categorizable， LR-NC)”的分类，并将原LR-5V(静脉内瘤栓且确定HCC)分类更改为LR-TIV(静脉内瘤栓)。

3.1 LR-TR LI-RADS®v2017中首次提出LR-TR的分类方法，适用于局灶性病变治疗后，如射频消融、经肝动脉栓塞或化疗栓塞等[10]，不用于系统性治疗后。评价过程大致与治疗前病变诊断相近，分为4个步骤：①应用LI-RADS治疗后评估流程给出治疗后的分类；②测量肿瘤大小；③根据诊断信心修正分类；④最终确认分类结果。

治疗后评估共分为4类：不能评估、无存活、判断困难及有存活，见表2。测量肿瘤大小时，对判断困难或有存活病变者，要求测量强化的主要最大区域的长径，且不应跨越无强化区。与未治疗病变的评估类似，在诊断信心不足时，可将病变分类降至确定性更低的等级。“LR-TR判断困难”为确定性最低者，在不确定是否为有存活/无存活的情况下，可以将分类调整为“LR-TR判断困难”。

3.2 LR-NC LR-NC为不能分类病变。在临床工作中，有时由于图像质量不佳或图像缺失，导致一个或多个主要征象无法评估，造成LI-RADS分类的不确定[11]，此时可将病变评为LR-NC。但对次要征象无法评估而主要征象可正常评估的情况，不可评为LR-NC。

3.3 LR-TIV 既往LI-RADS将LR-5V定义为静脉内瘤栓且确定HCC。本次将静脉内瘤栓更新为LR-TIV。既往LI-RADS中规定，一旦发现静脉内瘤栓(即LR-5V)，则可确诊HCC，但该诊断逻辑有时是不恰当。本次更新后，LR-TIV与肝内病变独立评估，LR-TIV适用于所有肿瘤引起的瘤栓。

对于导致LR-TIV的原因，需结合肝内病变的情况进一步评判：LR-TIV伴肝内LR-5(肯定HCC)病变，提示瘤栓来源于HCC；LR-TIV伴肝内LR-4(HCC可能性大)病变，提示瘤栓可能来源于HCC；LR-TIV伴肝内浸润性病变，提示瘤栓病变可能来源于HCC；LR-TIV伴肝内LR-M病变，提示瘤栓可能来源于非HCC恶性肿瘤；LR-TIV伴肝内其他情况，提示瘤栓来源待定。

3.4 LR-M(可能/确定恶性，但不一定为HCC，可能为非HCC的恶性病变) LI-RADS®v2017列举并定义了倾向LR-M的征象。总体上，有“靶样”特点的病变倾向于LR-M(图1)，但不完全除外HCC(不典型HCC也可有此表现)。非“靶样”表现、无静脉内瘤栓且不符合LR-5标准时，如符合以下情况也可考虑为LR-M：①浸润性病变；②显著扩散受限；③坏死或重度缺血；④或其他认为LR-M的征象。对不同序列/期相的“靶样”表现，LI-RADS®v2017中对一些征象的解释见表3。

表1 LI-RADS® v2017适用情况

表2 LI-RADS® v2017中CT/MRI治疗后评估分类

表3 倾向LR-M的征象

表4 LI-RADS次要征象的分类

4 对征象的修订

在LI-RADS®v2017中，对许多征象的细节进行了修订，更易于区分不同征象，且征象与疾病性质的相关性更强，其中最主要的是提出“浸润性病变”的概念。此外，对4个主要征象均进行了修订，对次要征象的应用条件增加了一些细节的要求和建议。

4.1 浸润性病变 LI-RADS®v2017提出一个新的定义——浸润性病变，即无明确边界的病变。此类病变被认为是具有浸润性生长方式的恶性病变。浸润性病变可为肿瘤细胞向邻近肝实质浸润性生长，也可为多发小结节融合，或两种情况并存。浸润性病变常见于HCC，也可见于胆管细胞癌、转移瘤、淋巴瘤等。

浸润性病变CT/MRI常表现为弥漫的、边界不清的肿物，常累及多个肝段(图2)。浸润性病变常合并静脉内瘤栓，因此瘤栓是有助于发现浸润性病变的征象之一，其他征象还包括静脉显示不清、肝脏密度/信号不均匀、T1WI稍低、T2WI稍高信号伴扩散受限、动态增强呈不均匀强化、多发模糊或边界不清的结节、肝脏正常结构的移位等。

图1 患者男，64岁，病理诊断为胆管细胞癌 A.DWI示靶状扩散受限； B.肝细胞外间隙对比剂增强扫描动脉期呈环状高增强； C.延迟期示周边“流出”

图2患者男，63岁，乙型肝炎后肝硬化，门静脉内瘤栓及肝浸润性病变 A.T2WI平扫； B.DWI示肝内浸润性病变的范围； C、D.细胞外间隙对比剂增强扫描可见病变范围内动脉期不均匀高强化及不均匀“流出”(C)，静脉期瘤栓显示更清楚(D)图3患者男，74岁，乙型肝炎肝硬化 门静脉期增强CT显示非强化包膜，即病灶周边明显的环状低强化

4.2 动脉期高强化和“流出” LI-RADS®v2017对动脉期高强化、“流出”两个征象强调了“非环状”动脉期高强化、“非周边”流出，其目的为明确两个主要征象与另外两个次要征象，即动脉期“环状”高强化和“周边”流出，两个次要征象均提示LR-M。

4.3 “强化”包膜 此前的LI-RADS各版本中，主要征象表述为“包膜”，LI-RADS®v2017将之改为“强化”包膜，强调作为主要征象的包膜样表现应显示为明显强化，以区别于“非强化”包膜，后者为提示LR-M的征象。

4.4 增大(超过阈值) LI-RADS®v2017中规定，确认为新发肿物时，距前次检查的时间应≤24个月。在病灶直径增大≥5 mm的前提下，符合以下条件之一即认为符合增大(超过阈值)：①影像检查间隔时间≤6个月，病灶增大≥50%；②影像检查间隔时间>6个月，病灶增大≥100%；③影像检查间隔时间≤24个月，新发肿物最大径≥10 mm。

4.5 次要征象 LI-RADS®v2017中明确了次要征象的用法：医生可根据情况自行决定是否应用次要征象，以提高病灶检出率、增强诊断信心或对LI-RADS分类进行调整。应用次要征象调整LI-RADS分类的方法同前，即可升级或降级，但升级不可升至LR-5。

LI-RADS®v2017中对各种次要征象的含义也进一步明确且细化，将原倾向为恶性的次要征象进一步分为非HCC特异及HCC特异，见表4。非HCC特异的次要征象仅提示恶性，但并不特指倾向哪一种恶性病变；HCC特异的次要征象则特别提示HCC。该分类使次要征象的作用更为明确，且更有助于诊断。

在LI-RADS®v2017中对一些次要征象也做出修订：①定义超声可见结节，即非增强超声可与CT/MRI图像相对应的结节，且该结节与背景肝脏结节表现不同，此征象为倾向恶性的次要征象，同时也用于评价LR-5us；②将实性占位内乏脂质/铁均强调为“实性结节”中的代谢物沉积，使定义更加严谨；③将2014版LI-RADS中的“明显的环”征象更改为“非强化包膜”，其表现与包膜表现相似，但在门静脉期/延迟期为低强化(图3)；④将2014版LI-RADS中T2WI明显高/低信号变为2个次要征象，即占位中铁质沉积、显著T2WI高信号。

综上所述，LI-RADS®v2017对HCC的评价已越来越完善。对于一些细节的修改，使LI-RADS更加合理、临床应用可行性更强。

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《中国介入影像与治疗学》杂志2018年征订启事

《中国介入影像与治疗学》杂志创刊于2004年，是由中国科学院主管，中国科学院声学研究所主办的国家级学术期刊，主编为邹英华教授。刊号：ISSN 1672-8475，CN 11-5213/R。曾获中国精品科技期刊,现为中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)、中国科学引文数据库核心期刊、《中文核心期刊要目总览》收录期刊、WHO《西太平洋区医学索引》(WPRIM)来源期刊、荷兰《医学文摘》收录源期刊、俄罗斯《文摘杂志》收录源期刊。

《中国介入影像与治疗学》杂志以报道介入影像与治疗学、介入超声学、介入材料学、药物学与护理学等方面的临床研究、基础研究以及医、理、工结合的成果与新进展为主，是介入影像、介入治疗专业人员学习、交流的平台。

《中国介入影像与治疗学》为月刊，64页，大16开本，彩色印刷。单价：16元，全年定价192元。订户可随时向当地邮局订阅，邮发代号：80-220；亦可向编辑部直接订阅，免邮寄费(欢迎通过银行转账，附言栏请注明订阅杂志名称)。

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IntroductionofupdatesinLI-RADS®v2017

WANGKe,SUNShaoshuai,GUOXiaochao,WANGHe,WANGXiaoying*
(DepartmentofRadiology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

The first edition of Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) is proposed by American College of Radiology (ACR) in 2011 for diagnosis of hepatocellular carcinoma (HCC) in at-risk patients. It is created to standardize the reporting and data collection of CT and MR imaging for HCC to classify observation. Since it had been announced, many validation studies had been performed and the first edition of LI-RADS had been revised in 2013 and 2014, respectively . In July 2017, the latest revision (LI-RADS®v2017) has just been launched more reasonable and practical with new algorithms, new revised categories for LI-RADS and new criteria for many imaging features. The changes of CT/MR in LI-RADS®v2017 were interpretated in this article.

Liver Imaging Reporting and Data System; Guideline; Carcinoma, hepatocellular

10.13929/j.1003-3289.201708010

R735； R445

A

1003-3289(2017)10-1596-05

王可(1989—)，女，北京人，博士，医师。研究方向：腹部及肝胆系统影像学。E-mail： 07486@pkufh.cn

王霄英，北京大学第一医院医学影像科，100034。E-mail: cjr.wangxiaoying@vip.163.com

2017-08-03

2017-08-06