乳腺病灶超声学检查方法的现状与展望

靳凤梅，马苏美，王 惠，冯 菲，李金船

(兰州大学第一医院超声科，甘肃 兰州 730000)

乳腺病灶超声学检查方法的现状与展望

靳凤梅，马苏美*，王 惠，冯 菲，李金船

(兰州大学第一医院超声科，甘肃 兰州 730000)

乳腺癌是女性生殖系统第二大恶性肿瘤。随着现代医学影像技术的发展，常规超声、乳腺X线摄影是乳腺体检和肿瘤筛查的主要检查手段，CT、MRI、核医学检查是辅助手段，此外，对缺乏影像特征的病灶可行CEUS及穿刺活检。本文对各种影像学检查方法对乳腺病灶的诊断价值及现状进行综述。

乳腺肿瘤；影像检查

目前，全球因乳腺癌死亡的女性人数占所有女性恶性肿瘤死亡人群的13.7%，中国女性乳腺癌的死亡率居恶性肿瘤首位[1]。寻找一种准确、简便、无创的方法用于乳腺病灶的诊断、鉴别诊断及乳腺癌的二级预防有重要意义。在乳腺影像学检查方法中，由于成像原理和方法不同，各种检查技术各有其优劣，在临床需根据病情选择最佳的影像学检查方法或最佳的组合。本文对各种影像学检查方法对乳腺病灶诊断价值的现状进行综述。

1 超声检查

乳腺超声检查具有简便、无创、经济、无辐射以及不受患者年龄及腺体类型限制等优点。目前，临床应用于乳腺病灶的超声检查技术主要包括常规二维超声、多普勒超声及各种新技术，如三维超声、CEUS、超声弹性成像(ultrasonic elasticity, UE)、超声光散射成像(diffusion optical tomography, DOT)等[2]。

1.1 二维超声成像 二维超声是根据乳腺病变组织与周围正常组织间的声阻抗差获取超声声像图，并通过纵、横切面的形态学特征判断病灶的性质[3]。目前已成为乳腺疾病的首选影像检查方法之一，但由于乳腺良恶性病灶的二维声像图存在重叠，故二维超声对乳腺病灶的鉴别诊断仍存在误诊和漏诊。

1.2 多普勒超声成像 多普勒超声成像是基于肿块的血流分布，利用多普勒效应探测人体的血流信号，包括血流种类、速度和方向等[4]。该技术包括CDFI、能量多普勒成像(power Doppler imaging, PDI)以及频谱多普勒，对乳腺癌早期诊断具有较大的价值。但多普勒超声成像受低速血流、诊断医师的操作水平及声束与血流方向夹角等因素的影响。

1.3 UE UE为乳腺肿瘤的诊断和鉴别诊断提供了新的、重要的信息补充，具有客观、无创、方便等优点。UE借助不同组织间的硬度差异，获取组织定量和定性的弹性信息，进而评价组织的硬度。目前应用于临床诊断的UE包括助力式弹性成像、实时剪切波弹性成像(shear wave elasticity, SWE)和声脉冲辐射力(acoustic radiation force impulse, ARFI)成像[5]。

1.3.1 助力式弹性成像 主要对组织施加外力使其发生形变，通过不同的色彩反映病变组织的软硬度，即弹性系数。在乳腺病灶的鉴别诊断中，恶性病灶较良性病灶硬度大，弹性系数小。助力式弹性成像由于受人为加压力度以及不同组织间弹性系数的重叠性因素影响大，存在一定的误诊率，已少用于临床。

1.3.2 SWE SWE是通过发射声辐射脉冲，定量测量被检测组织的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)进而评价活体组织硬度，具有实时、无创、定量等特点[6]。在扫查过程中不需向组织施压，避免应变受操作者或组织的影响，扫查技术具有非依赖性和较好的可重复性[7]。

1.3.3 ARFI ARFI以助力式弹性成像为基础，利用探头发射的聚焦声脉冲，使ROI横向产生剪切波，从而对病变组织的硬度进行定性和定量评价。ARFI技术已应用于乳腺病灶的诊断及鉴别诊断，且具有一定的临床价值。目前主要包括声触诊组织成像(virtual touch tissue imaging, VTI)技术、声触诊组织量化(virtual touch tissue quantification, VTQ)技术以及声触诊组织成像量化(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技术[8-10]。

1.4 三维超声成像 自动乳腺全容积扫查(automated breast volume scanner, ABVS)是为乳腺检查而设计的三维超声成像技术，其全自动、全乳腺、全容积成像及清晰的冠状面图像将乳腺疾病的超声诊断提升到新水平[11]。部分或所有的冠状面断层展现的“汇聚征”，表现为肿块周边低回声与中—高回声相间向肿块中心的聚集现象。研究[12-13]报道，“汇聚征”提高了超声检查对乳腺癌诊断的敏感度(80%～89%)和特异度(96%～100%)。Chen等[14]的研究发现ABVS冠状面“汇聚征”对鉴别乳腺肿块良、恶性有极高的特异度(100%、92.8%)和敏感度(96.8%、95.9%)，是乳腺恶性病变的特异性征象。ABVS不仅可储存整个乳腺信息、重建图像，还具有动态重现的特点，在乳腺疾病诊断中有良好的应用前景[15]，且ABVS扫查过程客观，可避免人为因素的影响。但ABVS尚存在一些不足，如无法扫查到腋窝病灶及淋巴结，无法显示血流信息等。

1.5 DOT DOT以测定最大血红蛋白浓度(maximum hemoglobin concentration, MHC)为主要指标[16]，对乳腺肿瘤进行定性诊断。与常规超声检查相比，DOT检查可反映肿瘤内部血管生成及氧含量等功能信息，进而可预测肿块的良、恶性，提高诊断乳腺癌的敏感度及早期检出率[17-18]。

1.6 CEUS CEUS可在灰阶超声下实时连续观察肿瘤微循环灌注全过程[2]，不仅提高了超声检查对低速血流的显示能力，而且可对乳腺微血管进行成像。CEUS有助于检出早期不典型乳腺癌，减少小乳腺癌的漏诊率[19-20]；方超等[21]对105例女性患者144个最大径小于2 cm的乳腺病灶进行CEUS检查，发现与常规超声相比，CEUS可提高最大径小于2 cm乳腺癌的早期诊断准确率。刘俊平等[22]采用Meta分析对13篇英文文献中的745例研究对象进行评价，提示CEUS对诊断乳腺癌有较高的敏感度和中等特异度，但目前还需前瞻性研究更准确地评价其临床价值。

2 乳腺钼靶X线摄影(mammography, MG)

MG可对整个乳腺成像，对微小钙化较敏感。MG对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已获得认可，但MG有辐射，且对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女、孕妇及哺乳期妇女进行MG检查[23]。目前已广泛应用于临床的新技术主要包括数字乳腺断层融合X线成像(digital breast tomosynthsis, DBT)、对比增强双能数字乳腺X线摄影(contrast-enhanced dual-energy digital mammography, CEDM)及常规乳腺数字X线摄影(digital mammography, DM)等[24]。DM已广泛应用于临床，不仅在很大程度上提高了密度分辨力，且操作简便、费用低[25]。

3 MRI

MR检查对软组织具有良好的分辨率，可进行多方位、多参数、多序列成像，全面显示病灶及周围侵犯情况，且无创、无辐射[26]。近年来已被用于乳腺肿瘤性质的鉴别和新辅助化疗的疗效评价。目前，已广泛用于临床的MR功能成像技术主要有MR动态增强扫描(dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI)、DWI、PWI和MRS等。其中，DCE-MRI可反映乳腺病灶的血供情况，勾画肿瘤轮廓，增强后强化分布方式包括灶性强化、肿块性强化和非肿块性强化，对乳腺病灶的鉴别具有一定价值。DWI可显示和评价组织中水分子的扩散运动，ADC可定量描述肿瘤内的水分子运动，用于乳腺良恶性肿瘤的鉴别。MRS是利用磁共振化学位移现象测定组成物质的分子成分以及活体内代谢物的化学成分和含量，如胆碱。乳腺癌代谢水平高，胆碱含量可高出正常组织10余倍，可用于鉴别诊断。

4 核医学检查

PET/CT是将PET的功能代谢显像和CT的解剖结构显像相结合的技术，实现了PET与CT图像的同机融合，形成优势互补。可对病灶进行更精确地定位和更准确地定性分析，提高诊断的敏感度[27-28]。但由于PET/CT检查费用高，辐射剂量大，因此不作为乳腺癌的普查及首选检查。

5 CT检查

CT是通过乳腺组织对X线的衰减程度而获取的数字化模拟灰度图像。CT检查可通过调整窗宽、窗位以及后期三维重建等技术更直观地定位病灶位置、形态及其与周围的关系，尤其适用于致密型乳腺。其不足是对微小钙化的显示不及MG，且辐射剂量大、可重复性差，不适宜作为乳腺的常规检查手段。

6 影像引导下细针穿刺抽吸活检

影像引导下的经皮穿刺活检是在乳腺X线、超声或MRI等影像设备的实时监视或引导下，直接经皮将穿刺针穿刺入病灶内，进行乳腺组织病理学检查，从而达到定性诊断或治疗的目的[23]。该技术具有实时、准确、便捷、创伤小、并发症少等优点，适合缺乏影像特征的病灶，即未扪及的乳腺病灶(如小肿块、钙化灶及结构扭曲等)，已广泛应用于临床。

7 小结与展望

不同检查技术各有其诊断价值。MG对细小钙化点较敏感，但其X线穿透力较弱，对致密型腺体内的病变不敏感。PET/CT虽对检出肿瘤的远处转移具有优越性，但由于检查费用昂贵，不宜作为常规筛查工具。在检查技术中，由于超声无辐射，更适于育龄期妇女特别是妊娠、哺乳期妇女的乳腺检查；且超声检查方便、经济，是普查、随访的最佳选择。此外，ABVS作为三维超声检查技术为乳腺病变的鉴别诊断提供了重要的补充。因此，对乳腺疾病的早期诊断应综合各种影像学检查方法，寻找最佳检查组合，提供准确、全面的影像学信息。

[1] 陈万青,郑荣寿.中国女性乳腺癌发病死亡及生存状况.中国肿瘤临床，2015,13(1)：257-260.

[2] 罗娅红.乳腺癌的影像学诊断进展和研究方向.中国医学影像技术,2017,33(5):645-646.

[3] 矫健,刘娜,侯新燕,等.乳腺自动全容积扫查系统与手持超声探头的对比评估.中华医学超声杂志(电子版),2012,9(9):822-826.

[4] American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS mammography. ACR breast imaging reporting and data system, breast imaging atlas. 4th ed. Reston: American College of Radiology, 2013:245-298.

[5] Balleyguier C, Canale S, Ben Hassen W, et al. Breast elasticity: Principles, technique, results: An update and overview of commercially available software. Eur J Radiol, 2013,82(3):427-434.

[6] 乔晓慧,邢晋放.剪切波超声弹性成像的原理及临床应用现状.中国介入影像与治疗学,2015,12(8):512-515.

[7] 黄炎,李俊来,王知力,等.实时剪切波弹性成像定量评价乳腺良恶性病变.中国医学影像技术,2011,27(3):561-564．

[8] Tozaki M, Isobe S, Yamaguchi M, et al. Ultrasonographic elastography of the breast using acoustic radiation force impulse technology: Preliminary study. Jpn J Radiol, 2011,29(6):452-456.

[9] Tozaki M, Isobe S, Fukuma E. Preliminary study of ultrasonographic tissue quantification of the breast using the acoustic radiation force impulse (ARFI) technology. Eur J Radiol, 2011,80(2):182-187.

[10] Trottmann M, Marcon J, D'Anastasi M, et al. The role of VTIQ as a new tissue strain analytics measurement technique in testicular lesions. Clin Hemorheol Microcirc, 2014,58(1):195-209.

[11] Golatta M, Franz D, Harcos A. et al. Interobserver reliability of automated breast volume scanner (ABVS) interpretation and agreement of ABVS findings with hand held breast ultrasound (HUS), mammography and pathology results. Eur J Radiol, 2013,82(8):332-336.

[12] Wang HY, Jiang YX, Zhu QL, et al. Differentiation of benign and malignant breast lesions: A comparison between automatically generated breast volume scans and handheld ultrasound examinations. Eur J Radiol, 2012,81(11):3190-3200.

[13] Lin X, Wang J, Han F, et al. Analysis of eighty-one cases with breast lesion using automated breast volume scanner and comparison with handheld ultrasound. Eur J Radiol, 2012,81(5):873-878.

[14] Chen L, Chen Y, Diao XH, et al. Comparative study of automated breast 3-D ultrasound and handheld B-mode ultrasound for differentiation of benign and malignant breast masses. Ultrasound Med Biol, 2013,39(10):1735-1742.

[15] Wojcinski S, Farrokh A, Hille U, et al. The Automated Breast Volume Scanner (ABVS): Initial experiences in lesion detection compared with conventional handheld B-mode ultrasound: A pilot study of 50 cases. Int J Womens Health, 2011,3:337-346.

[16] Choe R, Konecky SD, Corlu A, et al. Differentiation of benign and malignant breast tumors by in-vivo three-dimensional parallel-plate diffuse optical tomography. J Biomed Opt, 2009,14(2):024020.

[17] 孝梦甦,朱庆莉,姜玉新,等.乳腺病灶大小与光散射断层成像血红蛋白浓度的相关性.中国医学影像技术,2010,26(5):873-876.

[18] 纪晓辉,岳秀红.超声光散射成像联合实时剪切波弹性成像技术在乳腺良恶性肿物中的诊断价值.临床超声医学杂志,2016,18(2):127-129.

[19] Zhang JX, Cai LS, Chen L, et al. CEUS helps to rerate small breast tumors of BI-RADS category 3 and category 4. Biomed Res Int, 2014,2014:532-572.

[20] 蔡丽珊,张建兴,宋光辉,等.超声造影在乳腺癌早期诊断中的临床应用.南方医科大学学报,2013,38(12):1801-1805.

[21] 方超,刘华,周莹颖,等.超声造影在<2 cm乳腺癌早期诊断中的价值.肿瘤影像学,2014,11(2):152-154.

[22] 刘俊平,钱超文,陈俊英,等.超声造影对乳腺癌诊断价值的Meta分析.中国医学影像技术,2010,26(12):2309-2312.

[23] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版).中国癌症杂志,2015,25(9):692-754.

[24] 刘江,柳杰,徐文贵,等.数字乳腺X线摄影技术的研究进展.国际医学放射学杂志,2016,39(4):405-409.

[25] 姚婕,胡煜昇.钼靶X线摄影对乳腺癌的诊断价值与技术探讨.中国中西医结合影像学杂志,2015,13(4):444-445.

[26] 张涛涛,杨晓棠.乳腺肿瘤血管生成与DCE-MRI参数的相关性研究.国际医学放射学杂志,2016,39(2):142-145.

[27] Cheng J, Lei L, Xu J, et al.18F-fluoromisonidazole PET /CT: A potential tool for predicting primary endocrine therapy resistance in breast cancer. J Nucl Med, 2013,54(3):333-340.

[28] Groheux D, Hindie E, Delord M, et al. Prognostic impact of18FDG-PET-CT findings in clinical stage Ⅲ and ⅡB breast cancer. J Natl Cancer Inst, 2012,104(24):1879-1887．

《实用传染病影像学》已出版

《实用传染病影像学》中文、英文版，约215万字，约3000幅图片,被人民卫生出版社及全球著名施普林格出版社(Springer)分别以中文和英文文字出版，全球发行。李宏军教授遵循感染病循证医学诊疗的原则,采取因果验证,整合国内外230余位专家教授学术资源,编纂而成，获得国家卫生部出版基金资助及获评国家西医参考书“走出去”规划项目用书。该书在国内外率先完整系统构建了传染病(共51种)医学影像学的相关疾病谱系，揭示了传染病影像学临床应用理论体系，梳理了技术规范和诊断路径，丰富和发展了医学影像学科的理论内涵，为感染与传染病影像学的进一步发展奠定了基础。

全国各大书店有售。

Presentsituationandexpectationofultrasonicsmethodsofbreastlesions

JINFengmei,MASumei*,WANGHui,FENGFei,LIJinchuan
(DepartmentofUltrasound,theFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)

Breast cancer is the second malignant tumor of female reproductive system. With the development of modern medical imaging technology, conventional ultrasound and mammography are the most popular methods in breast examination and cancer screening. While CT, MRI and nuclear medicine diagnosis act as the additional methods of breast cancer diagnosis. In addition, CEUS and biopsy might be used in diagnosis of lesion lacking imaging characteristics. The imaging methods in diagnosis of breast lesions were reviewed in this paper.

Breast neoplasms; Imaging examination

10.13929/j.1003-3289.201702067

R737.9; R445

A

1003-3289(2017)10-1562-04

靳凤梅(1990—)，女，甘肃定西人，在读硕士。研究方向：乳腺超声诊断。E-mail: 1607279072@qq.com

马苏美，兰州大学第一医院超声科，730000。E-mail: lzmsm6711@163.com

2017-02-16

2017-07-14