宫腔镜治疗I型剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效观察

李红艳+田瑞云

【摘要】 目的 探讨宫腔镜在Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠（CSP）诊治中的临床价值。方法 113例经阴道超声提示Ⅰ型CSP患者， 根据其自主选择的手术方式分为A组（63例）与B组（50例）。A组患者行双侧子宫动脉栓塞术， 术后24 h在B超监护下行清宫术；B组行宫腔镜检查， 在宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血。比较两组临床疗效。结果 B组术中出血量（17.9±4.7）ml、血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常时间（17.9±3.5）d、住院费用（9494.2±499.4）元、护理费用（336.2±21.0）元、住院时间（5.6±0.5）d、月经减少10例， 均明显优于A组（30.9±8.1）ml、（20.6±3.3）d、（15031.0±567.3）元、（434.6±24.2）元、（6.5±0.5）d、48例， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术时间及月经复潮时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组发生盆腔疼痛例数多于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术相比， 宫腔镜直视下切除妊娠組织处理Ⅰ型CSP术中出血量少， 恢复快， 对术后月经及生育能力影响小， 住院费用低， 是治疗Ⅰ型CSP较理想的方法。

【关键词】 Ⅰ型剖宫产瘢痕妊娠；双侧子宫动脉栓塞；宫腔镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.004

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of hysteroscope in the diagnosis of type

Ⅰ cesarean section scar pregnancy （CSP）. Methods A total of 113 typeⅠcesarean section scar pregnancy pregnant women suggested by transvaginal ultrasound were divided by different wills into group A （63 cases） and group B （50 cases）. Group A received bilateral uterine artery embolization， and the curettage was performed in postoperative 24 h by B-ultrasound monitoring. Group B received hysteroscopic examination， and the pregnancy tissue was removed under hysteroscope and electrocoagulation to stop bleeding. Clinical efficacy in two groups was compared. Results Group B had more intraoperative bleeding volume as （17.9±4.7） ml， β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） return to normal time as （17.9±3.5） d， hospitalization costs as （9494.2±499.4） yuan， nursing costs as （336.2±21.0） yuan， hospitalization time as （5.6±0.5）d， 10 decreased menstruation cases， which were all better than （30.9±8.1） ml， （20.6±3.3） d， （15031.0±567.3） yuan， （434.6±24.2） yuan， （6.5±0.5） d and 48 cases， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistical significance in operation time and menstrual cycle recovery time （P>0.05）. Group A had more pelvic pain cases than group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with bilateral uterine artery embolization and curettage， hysteroscopic resection of pregnancy tissue of typeⅠCSP has less bleeding， faster recovery， and it has less influence on menstruation and fertility and lower hospitalization costs. It is an ideal method for the treatment of typeⅠCSP.

【Key words】 TypeⅠcesarean section scar pregnancy； Bilateral uterine artery embolization； Hysteroscope

CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠， 病因迄今未阐明， 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层， 术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。近年来， 由于国内剖宫产率居高不下， CSP的发生率为1∶2216～1∶1800， 占有剖宫产史妇女的1.15%， 占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1]， 目前诊断CSP首选阴道超声检查， 无创、简便易行， 且可重复检查。对于CSP 的诊断、治疗， 目前在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学， 本研究回顾比较2013年12月～2016年12月本院分别采用经双侧子宫动脉栓塞术后清宫术和宫腔镜直视下切除妊娠组织治疗Ⅰ型CSP的临床资料， 探讨宫腔镜对Ⅰ型CSP的诊断和治疗价值， 现报告如下。endprint

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年12月～2016年12月妇科经阴道超声提示Ⅰ型CSP患者113例。Ⅰ型CSP经阴道超声表现[1， 2]：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处， 部分或大部分位于宫腔内， 少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度>3 mm；

④彩色多普勒血流显像（CDFI）：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。根据患者自主选择手术的方式分为A组（63例）与B组（50例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 A组患者行双侧子宫动脉栓塞术， 术后24 h在B超监护下行清宫术。具体方法：患者取仰卧位， 右腹股沟区常规消毒铺巾， 2%利多卡因局部麻醉（局麻）后， 采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后， 置入5F鞘管、Cobra导管及微导管， 分别行双侧髂内动脉及双侧子宫动脉造影， 引入微導管分别选择至双侧子宫动脉， 将直径510～760 μm明胶海绵颗粒与造影剂混合分别注入双侧子宫动脉， 至子宫动脉内血流速度明显减慢到停滞， 再次行双侧子宫动脉造影示：双侧子宫动脉栓塞效果满意， 术毕， 动脉压迫器压加压包扎切口。栓塞后24 h在B超监护下行清宫术， 静脉麻醉成功后， 吸管接至负压吸引器， 负压控制在400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）

左右， 宫腔吸引1～2圈后在引宫腔下段吸出孕囊， 吸引过程中吸管角度与宫颈管保持平行， 不可多用力， 超声提示宫腔组织清除干净停止， 常规宫颈部注射缩宫素10 U。

1. 2. 2 B组行宫腔镜检查， 在宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血。具体方法：患者静脉麻醉成功后先行宫腔镜检查， 生理盐水膨宫， 设置膨宫压力100 mm Hg， 4.5 mm Olympus检查镜无扩宫状态下进入宫腔观察妊娠囊的位置， 确诊后撤镜行吸宫术， 继之在超声监护下行宫腔镜电切术， 以避免电切过程中子宫穿孔， 对瘢痕孕囊植入部位的可疑妊娠组织尽可能电切环进行切除并电凝止血。术后检测血B-HCG下降情况， 1次/3 d， 若阴道流血不多、β-HCG下降>50%给予出院， 后门诊每周复查血β-HCG直至正常。

1. 3 观察指标及评价标准 观察比较两组患者围手术期情况（包括手术时间、术中出血量、血β-HCG降至正常时间、月经减少例数、月经复潮时间、住院费用、护理费用、住院时间等）及手术并发症（包括穿刺部位血肿、术后发热、盆腔疼痛、子宫穿孔及妊娠组织残留）。术中出血量采用称重法计算（纱布称重法：窥器下方放置干纱布， 血湿后纱布重量-干纱布重量=失血量（g）/1.05=出血量）+吸引瓶内血液估计（吸引瓶内过滤掉妊娠组织后为血液毫升数）。术后常规测体温， 若体温≥37.5 ℃、无感冒等非手术原因体温升高为发热。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者围手术期情况比较 B组术中出血量（17.9±4.7）ml、血β-HCG降至正常时间（17.9±3.5）d、住院费用（9494.2±499.4）元、护理费用（336.2±21.0）元、住院时间（5.6±0.5）d、月经减少10例， 均明显优于A组（30.9±8.1）ml、（20.6±3.3）d、（15031.0±567.3）元、（434.6±24.2）元、（6.5±0.5）d、48例， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术时间及月经复潮时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 两组患者手术并发症比较 A组5例股动脉穿刺部位血肿， 经压迫止血后好转；B组未行双侧子宫动脉栓塞， 无此类情况发生。A组发生盆腔疼痛例数多于B组， 差异有统计学意义（P<0.05）。A组发生子宫穿孔的例数略多于B组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。A组3例出院后血β-HCG下降后再次上升， 考虑妊娠组织残留行药物杀胚治疗（肌内注射甲氨蝶呤1 mg/kg）后恢复正常， B组无妊娠组织残留者， 两组妊娠组织残留情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

A组术后发热例数略多于B组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

近十几年来， 随着剖宫产率的明显升高， 人们对CSP的认知程度以及经阴道超声检查等诊断技术的提高， CSP患病率呈升高趋势， 临床表现为停经后阴道不规则流血， 阴道流血可呈点滴状或突发大出血， CSP所致严重突发性大出血常可危及患者生命， 部分患者是因为在行人工流产时发生大出血才得以诊断[1-3]。CSP大出血可能与绒毛滋养细胞侵入子宫肌层导致局部血管破坏有关， 且剖宫产瘢痕处肌层薄弱极易发生子宫穿孔， 严重者甚至丧失器官、危及患者生命[4-6]。因此， 早期诊断CSP， 早期选择微创、疗效确切的治疗方案， 最大程度的减少该疾病风险显得至关重要。

3. 1 CSP的诊断 目前确诊CSP的检查手段首选B型超声， 可靠、简便、可重复且无创， 经阴道和经腹超声联合检查可以更全面了解病情， 对于临床治疗方案的选择具有明显指导意义[7-9]。CSP阴道超声表现：宫内无妊娠囊、宫颈管内无妊娠囊， 妊娠囊生长在子宫峡部前壁、膀胱和妊娠囊之间肌层薄弱， 具体根据妊娠囊生长方向、膀胱与妊娠囊之间肌层的厚度可进行不同的分型[10-12]。Ⅰ型CSP的经阴道超声表现：①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处， 部分或大部分位于宫腔内， 少数甚或达宫底部宫腔；②妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄， 厚度>3 mm；④CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。其次CSP的检查亦可选磁共振检查， 磁共振成像能通过多维图像清楚分辨宫腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系， 并能通过图像观察瘢痕妊娠的特异性表现及血块内部树状结构， 发现引导超声所不能发现的。endprint

3. 2 宫腔镜治疗Ⅰ型CSP的价值 目前， CSP的临床处理没有统一标准方案， 需结合病情， 综合考虑患者的生育要求及经济状况给予个体化治疗， 治疗方法主要包括保守治疗和各种手术治疗， 对于治疗方案的选择需结合患者的临床表现、超声表现、血β-HCG值及一般情况选取个体化治疗措施。对于Ⅰ型CSP， 因其妊娠囊向宫腔内生长， 术中发生大出血的风险远低于Ⅱ型、Ⅲ型CSP， 因此， 宫腔镜手术在处理

Ⅰ型CSP中的优势越来越被大家认同[12-14]。宫腔镜治疗

Ⅰ型CSP的优势：①宫腔镜在直视下对孕囊组织进行切除， 可以避免胚物残留宫腔， 同时宫腔镜有视觉放大效应， 直视下可以对孕囊植入部位的出血点进行确切电凝止血， 从而大大减少了术中及术后出血量；②宫腔镜电切在B超监护下进行， 几乎避免了子宫穿孔、术中及术后大出血， 安全有效， 同时对于子宫下段瘢痕处潜在的切口憩室及微管道可以进行处理， 有效预防了患者术后月经淋漓不尽， 降低了再次发生CSP的风险[15]；③宫腔镜直视下切除妊娠组织避免了盲刮时对局部组织的损伤， 同时最大程度避免了对妊娠囊周围子宫内膜的损伤， 从而大大降低了术后宫腔粘连、月经量减少的发生率。此外， 术中尽量以环形轻轻刮取， 多次浅表切割病灶， 不能切割过深以避免子宫穿孔， 遇明显出血点时点状电极短暂电凝止血。陈玉清等[5] 和Litwicka等[6]研究证实， 宫腔镜治疗CSP安全可靠， 严格把握适应证， 治疗有效率高达95%～100%。本研究结果显示， 宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血， 同子宫动脉栓塞术后行清宫手术相比， 在缩短手术时间， 减少术中、术后出血量方面占有明显优势， 且术后有利于子宫生理功能的早日恢复， 治疗效果确切， 从CSP治疗的卫生经济学方面看， 住院费用及护理费用B组患者均远低于A组患者（P<0.05）。故不论在治疗有效性、手术安全性还是卫生经济学方面B组患者治疗方案均具有明显优势。

综上所述， 对于Ⅰ型CSP， 宫腔镜直视下切除妊娠组织并电凝止血是一种可靠、有效的治疗方案， 能够同时达到诊断和治疗的目的， 既具有疗效确切、创伤小、并发症少等优点， 又能最大限度保留患者生育功能， 符合卫生经济学原则。

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[收稿日期：2017-08-25]endprint