经颅多普勒发泡试验在卵圆孔未闭合并偏头痛患者筛查及封堵术疗效评估中的应用价值

马利+王娟娟+刘莹莹

[摘要] 目的 觀察经颅多普勒（TCD）发泡试验在卵圆孔未闭（PFO）合并偏头痛患者筛查价值及封堵PFO后的疗效。 方法 选取2016年1～12月延安大学附属医院收治的偏头痛患者80例为偏头痛组，其中先兆偏头痛（MA）51例，非先兆偏头痛（MO）29例，另选择同期于健康体检的30名健康者作为对照组，两组均行TCD发泡试验；偏头痛组行食道超声心动图、头部CT检查。对确诊为卵圆孔未闭且同意封堵治疗的患者经皮穿刺介入封堵治疗，在封堵术后1、3个月行TCD发泡试验及常规经胸心脏超声心动图及头部CT检查，以观察封堵术疗效。 结果 偏头痛组TCD发泡试验检测37例存在右向左分流，且经食道超声心动图检查证实存在卵圆孔未闭，其中Ⅱ级患者13例，Ⅲ级患者19例，Ⅳ级患者5例；对照组中Ⅱ级患者5例，Ⅲ级患者2例，无Ⅳ级患者，两组RLS分流情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。20例患者（MA患者13例，MO患者7例）接受介入封堵治疗，手术成功，12例患者术后偏头痛症状消失，5例患者症状明显改善，3例患者术后3个月内TCD发泡试验仍提示存在右向左分流，但偏头痛症状较术前明显减少，其中2例患者仅在Valsalva动作后出现症状，1例患者手术前后均为Ⅳ级。所有患者复查头部CT检测均未发现新发梗死病灶。 结论 介入封堵治疗可明显改善PFO合并偏头痛患者的症状，TCD发泡试验在卵圆孔未闭合并偏头痛患者筛查及疗效评估中的具有重要的应用价值。

[关键词] 经颅多普勒；发泡试验；偏头痛；卵圆孔未闭；介入封堵治疗

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（a）-0127-04

[Abstract] Objective To analyze the application value of TCD foam test in screening and curative effect evaluation of migraine patients with patent foramen ovale. Methods From January to December 2016， in Yan'an University Affiliated Hospital， 80 migraine patients were selected as the MA group， there were 51 patients of migraine aura （MA）， 29 patients of migraine aura （MO），30 healthy persons carried physical examination were selected as control group， TCD foaming test was carried in both two groups， and the MA group was given the esophagus echocardiography， head CT examination in addition， the percutaneous puncture in sealing treatment was carried among patients who diagnosed as patent foramen ovale and agreed to percutaneous puncture seal treatment， and the effect of intervention plugging treatment was observed by TCD foaming test， conventional chest cardiac echocardiography， head CT examination 1 and 3 months postoperative. Results TCD foaming test showed that， there were 37 patients with right-to-left shunt in the MA group， and they were confirmed by the esophagus echocardiography， including 13 cases were grade Ⅱ， 19 cases were grade Ⅲ， and 15 cases were grade Ⅳ； in control group， 5 cases were grade Ⅱ， 2 cases were grade Ⅲ， and no grade Ⅳ case， RLS shunt situation of two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 20 patients （13 patients with MA， 7 patients with MO） were given the intervention plugging treatment，and the operation of all patients were successful， postoperative migraine symptoms of 12 patients were disappeared， and symptoms of 5 patients were improved， TCD foaming test showed that 3 patients were still with right-to-left shunt 3 months postoperative， but migraine symptoms of patients decreased significantly compared with before the treatment， but symptoms of 2 patients recovered after Valsalva action， 1 patient was grade Ⅳ before and after surgery. Head CT examination showed that no new infarction lesions was found. Conclusion Intervention plugging treatment can obviously improve the symptoms of patent foramen ovale patients combined with migraine， TCD foam test has important application value in screening and curative effect evaluation in migraine patients combined with migraine， and it is worthy of clinical popularization and application.endprint

[Key words] Transcranial doppler； Foam test； Migraine； Patent foramen ovale； Intervention plugging treatment

偏头痛是一种临床上较为常见的原发性、慢性头痛。据统计，全球偏头痛发病率约为11%，其中，男女发病率比例约为1∶3[1]。有研究发现，约有17.6%的女性，5.7%的男性平均每年至少發作1次偏头痛[2]。偏头痛有很高的致残率，但其致病机制目前尚不十分清楚。神经源性炎症学说认为，当三叉神经节及其纤维受刺激后，可促进神经肽类物质的释放，这些活性物质作用于邻近脑血管壁后可引起神经源性炎症，如血浆蛋白外渗、肥大细胞脱颗粒和神经源性血管扩张，从而导致偏头痛的产生。近年来，偏头痛与心脏右向左分流（RLS）的关系越来越受到关注[3-6]。目前，偏头痛与RLS关系的研究多采用经食道超声心动的方法或经颅多普勒（TCD）发泡实验。本研究以偏头痛患者为研究对象，观察TCD发泡试验在卵圆孔未闭（PFO）合并偏头痛患者筛查作用及封堵PFO后的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～12月延安大学附属医院（以下简称“我院”）收治的偏头痛患者80例为偏头痛组，其中先兆偏头痛（MA）51例，非先兆偏头痛（MO）29例，所有患者均行TCD发泡试验、食道超声心动图、头部CT检查。对确诊为卵圆孔未闭且同意封堵治疗的患者进行经皮穿刺介入封堵治疗。其中男47例，女33例，年龄18～53岁，平均（39.24±9.51）岁，偏头痛病程2个月～3年，平均（5.68±1.22）个月。选择同期我院收治的30例健康体检者作为对照组，其中男15例，女15例，年龄18～55岁，平均（35.87±8.22）岁。排除其他中枢神经系统疾病如脑出血 、脑肿瘤 、严重的颅内外血管狭窄等。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，并自愿参与本次研究，且本次研究已经获得医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入和排除标准

偏头痛患者的纳入标准：①符合偏头痛诊断标准[6]；②年龄18～60岁；③自愿参与本实验并能配合验。排除标准：①卵圆孔未闭封堵术禁忌者；②妊娠、哺乳期患者；③合并感染性疾病、神经变性疾病、心血管疾病等患者；④存在精神、心理性疾病无法配合者；⑤语言沟通障碍的患者。

1.3 TCD发泡试验方法

TCD发泡试验方法的具体操作方法：检查前指导患者练习Valsalva动作，患者仰卧于检查床上，在肘静脉留置三通管，连接三通管。准备2支10 mL注射器，将其中1注射器注入生理盐水8 mL后安装在三通管的一端，回抽1 mL患者的血液；将另1支注射器中注入1 mL空气并安装在三通管的另一端。将生理盐水在2支注射器间快速来回反复推注，使空气、生理盐水及血液充分混合后成为激活的生理盐水。在患者平静呼吸时，将制作好的激活生理盐水快速注入患者推注进入患者体内，嘱患者做Valsalva动作第2次将制作好的激活生理盐水快速注入患者推注进入患者体内，同时监测患者的单侧大脑中动脉，记录微气泡情况。根据1999年威尼斯会议推荐标准进行RLS分流量分级，根据微气泡栓子信号对分流量分为4个级别：Ⅰ级为无微泡；Ⅱ级为1～10个微泡；Ⅲ级为大于10个微泡但未形成雨帘；Ⅳ级为雨帘状。Ⅰ级为无分流；Ⅱ～Ⅲ级为小量分流；Ⅳ级为大量分流。操作者为1名专门培训过的TCD医师。对分流量为2～4级患者行心脏超声及心脏超声发泡试验检查。所有患者的TCD发泡试验均经过专门训练。

1.4 治疗方法

确诊为卵圆孔未闭且同意封堵治疗的患者进行经皮穿刺介入封堵治疗，手术由我院心外科医师实施，患者麻醉后，于右侧股静脉穿刺后将6F右心导管及导引钢丝于右心房，经卵圆孔将导丝及导管送入左心房及左上肺静脉更换加硬导丝后，将输送长鞘自下腔静脉、右心未闭卵圆送入到左心房，再经输送鞘管送入房间隔缺损封堵器（北京华医圣杰公司）进行封堵治疗。使用胸超声判断封堵器位置良好、稳定固定且未影响心瓣膜功能后，释放封堵器。术后患者每日连续口服阿司匹林100 mg/次，1次/d（拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20130078）。

1.5 观察指标

所有研究对象均行TCD发泡试验，比较偏头痛患者及健康对照者卵圆孔未闭的发生率及RLS分流患者的分流情况；封堵术后1、3个月行TCD发泡试验、食道超声心动图、头部CT检查，以观察封堵术疗效。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TCD发泡试验结果比较

80例偏头痛患者中，37例患者（46.25%）TCD发泡试验检测提示心脏存在右向左分流，且经食道超声心动图检查证实存在卵圆孔未闭；30例对照组中23例患者心脏未发生分流现象，7例（23.33%）患者存在卵圆孔未闭，均为小量分流。偏头痛组RLS分流情况与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 介入封堵治疗效果

37例卵圆孔未闭合并偏头痛患者中，20例患者接受了介入封堵治疗，其中MA患者13例，MO患者7例，手术成功，14例患者术后偏头痛症状消失，5例患者症状明显改善。

2.3 随访结果

3例患者术后3个月内TCD发泡试验仍提示存在右向左分流，但偏头痛症状较术前明显减少，其中2例患者仅在Valsalva动作后出现症状，1例患者手术前后均为Ⅳ级。所有患者头部CT检测均未发现新发梗死病灶。endprint

3 讨论

偏头痛是一种常见的原发性神经血管性疾病，发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量。目前越来越多的研究表明，卵圆孔未闭造成的心脏右向左分流与偏头痛有关[7-10]，卵圆孔未闭引起偏头痛的机制尚不十分清楚，考虑主要有以下几个方面[11-12]：①原本沉积在肺内的微血栓可以通过卵圆孔进入体循环或脑血管中，从而引起头痛的发生；②由于卵圆孔未闭，右向左分流，自右心的血液未经过肺循环的充分氧合，由异常的血流通道直接进入左心的现象，使血液循环中血管活性物质，如5-羟色胺，外周5-羟色胺大部分贮存在血小板致密颗粒内，当血小板被激活后释放5-羟色胺进入血浆，不仅可以直接作用于血管引起血管收缩，而且可以通过增加去甲肾上腺素使血管收缩，引起先兆期血管痉挛收缩，继而促进5-羟色胺代谢为5-羟吲哚乙酸后经尿液排出体外，使血浆5-羟色胺水平一过性升高后又快速下降，引起皮质血管反跳性扩张及偏头痛发作期血管扩张性头痛；③卵圆孔未闭的右向左分流引起皮质传播性抑制（CSD），皮质传播性抑制可由皮质急性缺血或外伤所致，亦可由微栓子栓塞引起。诊断卵圆孔未闭的方法有TCD发泡试验、超声心动图、经食管超声心动图（TEE）、CT、MRI等，TEE被认为是诊断卵圆孔未闭较为常用的方法，但TEE需要食管插管，为侵入性操作，且插管过程较为痛苦，少数患者不能耐受插管或插管失败，同时TEE检查过程中不能正常完成Valsalva动作，从而降低了阳性率，因此TEE未得到广泛应用。

TCD发泡试验利用经颅多普勒超声的盐水激发试验方法，可诊断心脏卵圆孔未闭造成的右向左分流，可以检测脑微栓子信号。赵静等[13]发现，偏头痛患者心脏RLS发生率显著升高，然而头痛严重程度与分流量无显著相关。在本研究中，80例偏头痛患者中，均采用TCD发泡试验进行检查，结果显示37例患者存在右向左分流，且经食道超声心动图检查证实存在卵圆孔未闭，与30名健康对照者的TCD发泡试验的检查结果比较，偏头痛患者的RLS分流量分级明显高于健康对照者，差异显著（P < 0.05）。可见，偏头痛患者进行TCD发泡试验检查可明确患者是否存在右向左分流，进一步验证了卵圆孔未闭与偏头痛之间存在相关性，与既往的研究[14-16]结果一致。同时本研究结果还提示，TCD发泡试验可评估偏头痛患者的分流情况，对于患者的手术疗效及预后具有一定的评估价值。

偏头痛治疗的目的是缓解疼痛及其伴随症状，阻止其进一步发展，使患者尽快恢复正常，同时减少复发，关于急性发作患者，临床上常常采用非甾体类抗炎药物、精神安定剂或止吐药抗组胺药、巴比妥酸盐以及阿片类药物等药物治疗，然而由于大多数偏头痛患者都伴有右向左分流且症状严重，对于这类患者采用给予卵圆孔未闭封堵术治疗可以减轻头痛症状，对患者生活质量有积极的作用[17-20]。在本研究中，20例患者接受介入封堵术治疗，其中12例患者术后偏头痛症状消失，5例患者症状明显改善。术后采用TCD发泡试验对手术患者进行疗效评估，结果发现，仅3例患者术后3个月内TCD发泡试验仍提示存在右向左分流，但偏头痛症状较术前明显减少，其中2例患者仅在Valsalva动作后出现症状，1例患者手术前后均为Ⅳ级。复查头部CT检测均未发现新发梗死病灶。进一步印证了卵圆孔未闭封堵术可有效改善偏头痛症状，提高患者生活质量[21-22]这一结论。

综上所述，本文结果提示，介入封堵治疗可明显改善卵圆孔未闭合并偏头痛患者的症状，TCD发泡试验在卵圆孔未闭合并偏头痛患者筛查及疗效评估中的具有重要的应用价值。

[参考文献]

[1] Luner LJ，Terwindt GM，Ferrari MD. The prevalence and characteristics of migraine in a population-based cohos：the GEM study [J]. Neurology，1999，53（3）：537-542.

[2] 董蘭真，蒲圣雄，周冀英，等.偏头痛与神经源性炎症的研究进展[J].重庆医学，2015，44（8）：1126-1128.

[3] 张君，陈春富.偏头痛合并卵圆孔未闭的临床特点[J].临床神经病学杂志，2014，27（2）：101-103.

[4] 黄焰，朱凯云，闵珊，等.偏头痛与卵圆孔未闭关系的研究[J].新医学，2013，44（11）：752-755.

[5] 李转会，崔长富，王丽，等.偏头痛与卵圆孔未闭相关性分析及介入封堵术的疗效评价[J].中国现代医生，2017， 55（4）：88-90.

[6] 李舜伟，李焰生，刘若卓，等.中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志， 2011， 17（2）：65-86.

[7] 姚亚红，沈红涛，刘秋武，等.TCD发泡试验观察偏头痛患者中卵圆孔未闭的发生率[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（9）：1681.

[8] Wilmshurst PT，Pearson MJ，Nightingale S，et al. Inheritance of persistent foramen ovale and atrial septal defects and the relation to familial migraine with aura [J]. Heart，2004， 90（11）：1315-1320.

[9] 王水平，马文林.卵圆孔未闭与偏头痛研究进展[J].检验医学与临床，2016，13（23）：3421-3423.

[10] 柴玉梅，罗国刚.合并卵圆孔未闭偏头痛的临床特点[J].世界临床医学，2016，10（16）：40-41.

[11] 郭珍妮，邢英琦，刘嘉，等.右向左分流患者的脑血流自动调节受损：偏头痛和隐源性卒中的潜在机制[J].中国卒中杂志，2016，11（4）：288-295.

[12] 赵红玲，李世军，王苏平，等.TCD发泡试验对偏头痛合并卵圆孔未闭患者的筛查及封堵治疗后评价的意义[J].中风与神经疾病杂志，2013，30（3）：234-237.

[13] 赵静，郭淮莲，于超，等.偏头痛和心脏右向左分流关系的研究[J].中国神经精神疾病杂志，2014，40（9）：532-535.

[14] 赵伟丽，芦军，于艳辉，等.经颅多普勒超声在不明原因缺血性脑卒中的应用研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19（2）：94-95，99.

[15] 刘占龙，欧阳福，田淑芬，等.经颅多普勒发泡试验对偏头痛病因诊断的意义[J].癫癎与神经电生理学杂志，2017， 26（2）：86-89，93.

[16] 邓燕玲，刘亢丁，吴秀娟，等.伴卵圆孔未闭的偏头痛患者23例经皮封堵术治疗后的疗效及安全性观察[J].中华神经科杂志，2013，46（3）：180-184.

[17] 李世军，岳庆雄，王苏平，等.卵圆孔未闭介入封堵治疗及近期随访研究[J].中国循环杂志，2014（6）：448-452.

[18] 黄颖，伍伟锋.有偏头痛的卵圆孔未闭患者行封堵治疗的临床研究现状[J].临床心血管病杂志，2010，26（7）：483-484.

[19] 程锦浩，朱鲜阳，王琦光，等.卵圆孔未闭封堵术治疗偏头痛的临床疗效观察[J].中国循环杂志，2015（z1）：52.

[20] 郭俊晓，赵龙，张玉龙，等.偏头痛合并卵圆孔未闭患者封堵治疗的临床疗效及安全性观察[J].心血管外科杂志：电子版，2016，5（2）：93-94.

[21] 杨延坤，郑宏，蒋世良，等.卵圆孔未闭经导管封堵术的临床疗效和安全性评价[J].心血管外科杂志：电子版，2014（4）：177-180.

[22] 唐澍，孙葳，邢海英，等.房间隔缺损封堵术后新发偏头痛及偏头痛加重的临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2015，32（1）：37-40.

（收稿日期：2017-06-02 本文编辑：苏 畅）endprint