连续性静脉—静脉血液滤过对蜂蛰中毒后多器官功能障碍综合征患者血流动力学和炎症介质清除效能及预后影响分析

杨军+李斌

[摘要] 目的 探讨连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）对蜂蛰中毒后多器官功能障碍综合征（MODS）患者的疗效。 方法 选取重庆市江津区中心医院自2010年10月～2016年10月收治的马蜂蛰伤中毒后并发多器官功能障碍综合征的48例患者的临床资料进行回顾性分析，根据后续血液净化方案，分为实验组与对照组，每组各24例。两组最初均予以血流灌注（HP）治疗，而后实验组予以CVVH治疗，对照组予以间歇性血液透析（IHD）治疗。治疗1周后，对两组疗效以及预后情况进行评价和比较。 结果 治疗后，实验组APACHE Ⅱ评分和MODS评分均低于对照组（P < 0.05），实验组血流动力学指标改善情况显著优于对照组（P < 0.05），实验组IL-6水平显著低于对照组（P < 0.05），实验组SOFA评分显著低于对照组（P < 0.05）。结论 CVVH用于治疗蜂蛰伤中毒后MODS，在清除炎性介质方面效果显著，同时对于改善患者血流动力学水平以及预后均有重要意义，适合推广。

[关键词] 连续性静脉-静脉血液滤过；马蜂；多器官功能障碍综合征

[中图分类号] R646 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（a）-0023-04

[Abstract] Objective To study the effect of continuous veno-venous hemofiltration （CVVH） on patients with multiple organ dysfunction syndrome （MODS） after wasp sting poisoning. Methods The clinical data of 48 cases with MODS after wasp sting poisoning in Center Hospital of Jiangjin District from October 2010 to October 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into experimental group （24 cases） and control group （24 cases） according to the hemopurification program. All the patients were treated by blood perfusion （HP）； then the experimental group was treated by CVVH， and the control group was treated by intermittent hemodialysis （IHD）. One week after treatment， the curative effect and prognosis of the two groups were evaluated and compared. Results After treatment， the scores of APACHE II and MODS in the experimental group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The change of hemodynamic indexes in the experimental group was better than that in the control group （P < 0.05）. The IL-6 level in the experimental group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The SOFA score in the experimental group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion CVVH can remarkably remove the inflammatory media， improve the hemodynamic level and prognosis of patients with MODS after wasp sting poisoning， which is worthy of clinical application.

[Key words] Continuous veno-venous hemofiltration； Wasp； Multiple organ dysfunction syndrome

蜂蜇傷是我国夏秋季节比较多见的一种急危重症，最为多见的是被野外的马蜂蛰伤导致发病[1-3]。马蜂又叫胡蜂、黄蜂，其毒液为弱碱性，成分较为复杂，主要含有DNA酶、蛋白水解酶、碱性磷酸酶、透明质酸酶、酸性磷酸酶、胆碱酯酶、蜂毒肽等多种生物活性的物质，对患者造成的损伤不止局限在局部伤口位置[4-6]。蛰伤严重的患者可进一步发展成为多器官功能障碍综合征（MODS），重度蜂蛰伤患者的死亡率极高，发生MODS也是蜂蛰伤患者死亡的一个重要的原因，也是目前在治疗方面关注的重点问题。因此采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）进行治疗，并与间歇性血液透析治疗（IHD）对比分析，探讨更有效的清除毒素的方案，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆市江津区中心医院2010年10月～2016年10月收治的马蜂蛰伤中毒后并发MODS的48例患者的临床资料进行回顾性分析。其中，男29例，女19例，年龄为18～79岁，平均（49.7±5.8）岁；19例患者存在3个器官衰竭，17例患者存在4个器官衰竭，12例患者存在5个器官衰竭。所有患者均接受机械通气，按照后续血液净化方案不同，将其分为实验组与对照组，每组各24例。两组患者性别、年龄、器官衰竭情况、病情严重程度等基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。入组标准：符合MODS诊断[7]：患者有明确的蜂蛰伤病史，在蛰伤24 h后依次出现2个或2个以上的器官功能障碍；根据Marshall[8]等评分标准，脏器评分≥2分则为器官衰竭。endprint

1.2 方法

所有患者均采用Seldinger技术进行深静脉穿刺，并留置单针双腔导管建立临时的血管通路，首次净化采用费森尤斯净化系统和灌流器对所有患者进行HP治疗2 h，然后进行后续治疗。对照组经过HP治疗后，继续使用该系统进行IHD治疗。

实验组后续采取CVVH治疗。采用前稀释法，置换液使用碳酸氢盐，置换处方：Na+ 140～143 mmol/L，Mg2+ 0.8～1.0 mmol/L，K+ 4.0～4.5 mmol/L，Glu 4.5～6.0 mmol/L，Ca2+2.1～2.3 mmol/L，HCO3-26～32 mmol/L，血流量为200～250 mL/min，置换量为35～45 mL/（kg·h），滤器使用AV600S，均为人工合成高流量膜，截留相对分子质量大概为30 000，根据患者的病情决定超滤量。

对照组患者进行IHD治疗时，前3 d每天进行1次治疗，以后每隔1 d进行1次治疗，每次持续4 h，实验组治疗时间为12～36 h/次，间隔12～24 h后再次进行治疗，两组进行4～10次的治疗，当患者症状缓解，开始进入多尿期时，则停止净化治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 APACHE Ⅱ评分与MODS评分 在治疗前后对两组患者进行病情评价。APACHE Ⅱ评分[9]包括年龄、急性生理学以及慢性健康3个部分的评分，分数范围为0～71分，分数高则病情严重；MODS评分[10]包括心血管系统、肝脏、呼吸系统、血液系统、肾脏和神经系统客观生化指标进行评价，每个系统包括0～4分5个级别，0分：功能基本正常，ICU死亡率< 5%；4分为功能显著受损，ICU死亡率≥50%，总分越高，则ICU死亡率越高。

1.3.2 血流动力学指标 包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、肺动脉楔压（PCWP）、心脏指数（CI）、体血管阻力指数（SVRI）、肺血管阻力指数（PVRI），于治疗前和治疗后1周进行测定比较。

1.3.3 免疫因子清除情况 对治疗前后的IL-6水平进行测定。

1.3.4 预后情况 通过SOFA评分进行评价，包括凝血、呼吸、肝脏、循环、肾脏以及神经客观等生化指标，总分越高，则预后情况越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者APACHEⅡ评分与MODS评分比较

治疗后，两组患者APACHEⅡ评分和MODS评分较治疗前均显著降低（P < 0.05）；且实验组明显低于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者血流动力学指标比较

治疗后，两组较各自治疗前均有显著改善（P < 0.05），其中实验组改善情况显著优于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者IL-6水平比较

治疗后，两组IL-6均显著低于治疗前（P < 0.05）；且治疗后实验组显著低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者SOFA评分比较

治疗后两组SOFA评分均显著降低，其中实验组评分明显低于对照组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

蜂毒内毒素主要包括生物胺类、激肽类以及酶类。其中5-羟色胺、组胺等生物胺类是导致疼痛重要物质，透明质酸酶等酶类会导致变态反应的发生；神经毒素等肽类会对周围的神经产生毒性效果，尤其是含有21个氨基酸的肽类，其能够造成横纹肌溶解、溶血等情况的发生，破裂的红细胞碎片及与肌溶蛋白会阻塞肾小管，并对其产生毒性作用，最终导致肾小管坏死，发生急性肾衰竭[11]。所以重度蜂蜇伤后发生MODS的概率较高。有研究显示，随着蜂蜇伤中毒严重程度的升高，血清细胞因子水平会相应地显著升高[12-13]。其中，IL-6作为细胞因子网络的调节因子，参与胸腺、骨髓和炎性免疫细胞活化的调节过程，对体内的多种炎性细胞因子以及其活性产物有调控作用，与蜂蜇伤中毒发病和发展具有密切的关系，同时对患者的预后效果有显著影响[14-15]。

当发生MODS时，患者的血流动力学有明显改变。研究显示，当发生MODS时，机体会代谢生产大量酸性物质，向外释放出多种炎症介质[16-17]。炎症介质导致内皮细胞受损，进而引起血管的各項反应性下降，导致患者体血管阻力指数明显降低，因此临床治疗蜂蛰伤重度时，对于血流动力学稳定的保持，改善组织供血情况和维持细胞正常代谢也是治疗的重要方面[18]。因此本研究主要通过观察患者体内IL-6清除情况以及血流动力学变化情况，探讨CVVH治疗蜂蛰伤重度并发MODS的效果。结果显示，治疗1周后，实验组APACHE Ⅱ评分和MODS评分均低于对照组（P < 0.05）；治疗后，实验组各项血流动力学指标改善情况显著优于对照组，IL-6水平显著低于对照组（P < 0.05）；通过SOFA评分，实验组患者预后情况显著优于对照组（P < 0.05）；与Meulendijks等[19]研究结果类似。

CVVH通过模拟肾小球的滤过作用彻底清除血浆中水以及溶质，同时利用置换液进行补充，并模拟肾小管重吸收生理学功能。急诊科通过CVVH的早期应用，能够显著降低肺血管外液体，从而缓解肺间质水肿程度，尽早地帮助患者达到水、电解质平衡以及酸碱平衡，维护内环境稳态，同时CVVH能够在降低置换液内的碳酸氢盐，从而减少CO2的产生，另外低温CVVH可以降低患者机体的氧耗，从而纠正其代谢性酸中毒，而这都是IHD所不能达到的效果。研究显示[20]，IHD虽然可以在按时间内改善患者的电解质紊乱以及酸碱平衡紊乱，降低血清肌酐，达到与CVVH类似的效果，但是随着结束时间的延长，患者的急性生理学评分又可能发生紊乱和恶化，而CVVH在应用过程中，可能主要是通过清除体内大量炎症因子从而避免了炎性因子级联放大效应，缓解白细胞失活以及免疫麻痹，最终达到缓解器官损伤的作用；与IDH相比，能抑制体内大量炎症因子，在控制炎性反应方面效果更佳明显。endprint

综上所述，CVVH用于治疗蜂蛰伤重度并发MODS，在清除炎症介质方面效果显著，同时对于改善患者血流动力学水平以及预后均有重要意义，适合推广。

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（收稿日期：2017-04-26 本文编辑：李岳泽）endprint