血栓弹力图预测急性脑梗死患者转归的临床研究

杨婧 吴冰洁 田惠杰 董梅 李世平

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.028

血栓弹力图预测急性脑梗死患者转归的临床研究

杨婧 吴冰洁 田惠杰 董梅 李世平

目的通过对急性脑梗死患者的血栓弹力图(TEG)分析，探讨TEG参数与急性脑梗死患者病情进展的相关性，评价其预测价值。方法122例急性脑梗死患者(梗死组)和同期住院非脑梗死患者20例(对照组)于发病48 h内行TEG及凝血常规检测，比较2组TEG各项参数(包括R值、K值、Angle角、MA值)及凝血常规各项指标(PT、APTT、Fib、TT)，同时观察梗死组中症状进展(进展组42例)与症状无进展(非进展组80例)患者TEG各项参数的变化。结果梗死组与对照组比较，凝血常规中PT、APTT、TT差异无统计学意义(P>0.05)，Fib水平显著升高(P<0.05)；TEG参数中，R值缩短，Angle角增大，MA值升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，K值水平差异无统计学意义(P>0.05)。进展组与非进展组比较，R值、K值缩短，Angle角增大，MA值升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论TEG敏感性高于常规凝血检测，可动态监测凝血全过程，及时识别急性脑梗死患者血凝状态的异常，有助于临床早期预测疾病转归。

脑梗死，急性；血栓弹力图；凝血常规；进展

脑梗死是当今严重危害人类身体健康的主要疾病之一，发病率为110/10万人口，在世界中老年人的致残原因中高居首位[1]。其致病原因与多种因素相关，研究表明，脑血栓形成的主要机制是血小板激活、凝血系统与纤溶系统之间的平衡发生紊乱[2,3]。本研究通过分析急性脑梗死患者早期血栓弹力图(thromboelasto graphy,TEG)与常规凝血的检测结果，探讨TEG检测在急性脑梗死患者凝血功能评测及对临床病情进展的评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2016年10月河北医科大学第二医院东院区神经内科收住院的急性脑梗死患者122例。所有患者为发病48 h以内，临床诊断符合2014年中国急性缺血性卒中诊治指南[4]，并经颅脑CT或MRI证实。排除标准:(1)心源性脑梗死；(2)合并急性感染；(3)经颅脑CT证实有脑出血者；(4)短暂性脑缺血发作患者；(5)患有肿瘤、免疫系统疾病、肝肾疾病、急性心肌梗死、月经期女性、入院前1周内曾使用抗血小板药物、抗凝药物或口服避孕药者。122例患者中，男76例，女46例；年龄26～80岁，平均年龄(59.04±10.65)岁。依据发病6 h后病情是否进行性加重将梗死组患者分为进展组42例与非进展组80例。另检测同期住院非脑梗死患者20例作为对照组，男12例，女8例；平均年龄(57.60±9.83)岁。2组患者年龄、性别比、脑梗死危险因素等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法与仪器 凝血常规测定:肘前静脉血2 ml(使用枸橼酸钠采血管)，离心分离出血浆，通过美国贝克曼公司ACL-TOP700全自动凝血分析仪检测血浆PT、APTT、TT及FIB。TEG检测:肘前静脉血1 ml(使用枸橼酸钠采血管)，用美国Haemoscope公司生产TEG 5000分析仪，在37℃条件下进行测定，通过电脑采集及分析软件处理，描记出TEG图像和参考值，当测定出血栓最大幅度值后再记录30 min结束。待测血液样本均在采血后2 h内完成测定。见图1。

2 结果

2.1 梗死组与对照组凝血常规、TEG参数比较 凝血常规检测中，梗死组与对照组比较，Fib水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；PT、APTT、TT值虽降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。在TEG参数检测中，梗死组与对照组比较， R值缩短、Angle角及MA值升高，差异有统计学意义(P<0.05)；K值差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

组别PT(s)APTT(s)Fib(g/L)TT(s)梗死组(n=122)10．49±0．7031．56±3．413．24±0．6213．96±1．22对照组(n=20)10．53±0．5331．85±2．522．87±0．5314．06±1．00F值1．4021．7371．2671．369P值>0．05>0．05<0．05>0．05

组别R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)梗死组(n=122)6．33±1．631．72±0．0364．95±4．1563．65±5．42对照组(n=20)7．15±1．631．87±0．1062．96±3．8660．82±3．86F值0．0980．3381．2673．919P值<0．05>0．05<0．05<0．05

2.2 梗死组患者中进展组与非进展组TEG参数比较 进展组与非进展组比较，R值、K值缩短，Angle角增大， MA值升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)进展组(n=42) 5．33±1．331．580±0．26067．01±3．9965．59±4．87非进展组(n=80)6．86±1．541．800±0．26063．92±3．9062．63±5．44F值0．9550．0110．0000．314P值<0．05<0．05<0．05<0．05

3 讨论

1948年，德国Harlert最早提出TEG，当时用于检测单个血样的整体凝血功能[3]。20世纪60年代中期传入我国，沈迪等曾对我国的正常人进行TEG检测[5]。在过去的几十年里，TEG不断用于动物及体外研究凝血状态的评估，1996年心脏外科开始使用TEG。随着这项技术的不断完善，逐渐广泛用于临床和研究。

临床凝血常规检测包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(FIB)。其中PT反映参与启动自身血栓形成过程及共同途径中凝血因子的状态；APTT反映参与启动形成接触性血栓过程和共同途径中凝血因子的活性；TT反映了从纤维蛋白原到转变为纤维蛋白的时间；FIB主要反映了纤维蛋白原的含量。

普通TEG检测参数主要包括R值、K值、Angle角和MA值。R值为凝血反应时间，反映凝血酶等所有参与凝血过程的凝血因子充分激活到纤维蛋白形成所需要的时间；K值是形成血凝块所需时间，Angle角和K值紧密相关，都是反映凝血块聚合的速度，体现了纤维蛋白和血小板在凝血中的相互作用；MA值反映血凝块的绝对强度及稳定性，是纤维蛋白和血小板通过受体相互识别作用的结果，主要反映血小板功能。TEG通过以图形描记动态监测，覆盖了凝血过程的始终，同时将凝血常规项目及血小板功能检测仪检测的凝血指标囊括其中[6]，综合反映凝血各方面的变化，比单一测定某项凝血的时间或某种凝血或抗凝成份的含量、活性更为全面。

文献报道，急性脑梗死患者TEG参数与凝血常规指标显著相关[7,8]，证明TEG结果真实可靠，同时能更全面地评估患者的凝血功能。有研究表明，在很多疾病中，对血液高凝或低凝状态的检测，TEG都优于凝血常规检测[9-11]。有学者对不同时期脑梗死患者TEG参数观察发现，脑梗死急性期呈高凝状态，恢复期TEG指标明显改善，表明TEG能快速、精确判断患者的血液凝固性的改变，且TEG呈高凝状态改变与神经功能缺损程度呈正相关趋势，可以将TEG作为评估急性脑梗死病情程度的实验室指标之一。本试验结果显示，梗死组较对照组血液呈高凝状态。与文献报道[12,13]一致。证实TEG检测对急性脑梗死的诊断有一定临床价值，能快速、精确评估患者凝血状态的改变，对体内凝血功能异常做出敏感、准确提示。在反映急性脑梗死患者凝血因子活性、纤维蛋白原水平及血小板功能上，TEG明显优于凝血常规检测。

进展性脑梗死发病机制复杂，治疗困难，即使在临床中加以积极干预，依旧不能阻止病情继续进展的演变趋势。以高发病率、高致残率、神经功能恢复差为特点，严重影响着患者的预后，因此对进展性脑梗死的研究探讨是临床的迫切需求。据统计进展性脑梗死的发病率可占到国内住院的缺血性脑卒中患者的30%[14]，而国外因种族地域不同，发病率差异也较大，波动于9.8%～43%[15]。

研究证明，易损性斑块在脑血管内崩解后，持续性多种因素介导的血小板异常聚集和外周血白细胞升高及高纤维蛋白原参与了脑梗死的形成过程，并导致梗死面积进一步增大[16]。本试验显示，在进展组与非进展组TEG参数比较中，显示R值、K值均有缩短，Angle、MA值均升高，进展组较非进展组更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)，提示脑梗死患者血液呈高凝倾向且进展组更为显著。高凝倾向促进脑梗死进一步发展，与陈正强等[17]报道结果一致。

R值缩短可能与脑梗死急性期发生时内皮细胞损伤有关，受损后的内皮细胞激活凝血途径，导致凝血亢进，凝血酶大量生成，形成血栓，抗凝物质大量消耗；同时内皮细胞受损抗凝物质合成减少，导致抗凝及抗纤溶作用减弱，使全血处于高凝状态。K值的减小与Angle角的增大，体现了纤维蛋白原与进展性脑梗死的相关性。纤维蛋白原是影响血液粘稠度的主要指标之一，是脑血栓形成的高危因素[18]。相关研究认为，高纤维蛋白原水平可以作为进展性脑梗死的一个危险因素[16,19,20]。过量的纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白单体，借助纤维蛋白单体交织形成的纤维网包绕血液中的有形成分，附着在血管壁上形成附壁血栓；同时与血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合而介导血小板的黏附、聚集反应。附着血栓随着纤维蛋白原水平升高而不断扩大，进一步加重血管狭窄，减少梗死区及其周围缺血半暗带的血供，从而使病情加重，导致了卒中的进展[21]。MA值的升高主要提示了血小板功能强化。当血管内皮受损胶原暴露时，血小板发生黏附，血小板内部致密体颗粒释放各种活性物质加速血小板聚集，形成血小板血栓。由上所述，TEG参数可以协助临床对脑梗死患者早期干预，制定抗凝、降纤、抗血小板聚集等个体化治疗方案，或可避免其演变为进展性脑卒中。

综上所述，TEG敏感性高于常规凝血功能检测，可动态监测凝血全过程，及时识别急性脑梗死患者血凝状态的异常，有助于临床医师在发病早期预测疾病转归,从而协助临床对患者进行早期积极干预。但TEG检测亦存在一定弊端和局限性，比如它无法检测血小板和血管内皮之间的作用情况；TEG需在30 min内测定凝血状态，但即使在30 min内标本也已发生变异，故其测定结果与体内当时凝血状态仍存在一定差异；TEG目前无世界统一正常值参考范围，给临床解读带来一定困扰；TEG检测价格较贵等。

笔者认为，TEG作为一种凝血状态研究的手段，结合临床目前已有的常规凝血检测，可能更有利于迅速、全面了解患者的凝血状况，指导临床治疗。

1 段春梅,邹飒枫.脑梗死危险因素研究进展.中国实用神经病学杂志,2012,15:93-95.

2 周熙琳,梁辉,黄洁杰.急性脑梗死患者血栓弹力图与血小板聚集率和D-二聚体相关性研究.上海交通大学学报(医学版),2013,33:459-462.

3 Koch HJ,Horn M,Bogdahn U,et al.The relation between plasma D-dimer concentrations and acute ischemic stroke subtypes.J Stroke Cerebrovasc Dis,2005,14:75-79.

4 中华医学会神经病学分会.中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志,2015,48:246-257.

5 佘军红,黄培山,黄於球.缺血性脑血管病早期高凝状态血栓弹力图测定的研究.右江民族医学院学报,1997,19:407-408.

6 Tripodi A,Primignanai M,Chantarangkul V,et al.The coagulopathy of cirrhosis assessed by thromboelastometry and its correlation with conventional coagulation parameters.Thrombosis Research,2009,124:32-136.

7 谢一唯,朱炳伟.急性脑梗死患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析.检验医学,2012,27:88-90.

8 李映潼,许建成,续薇.血栓弹力图与常规凝血试验指标评价脑梗塞患者凝血状态的相关性分析.中华医学会第七次全国中青年检验医学学术会议会议论文集,2012.

9 Bochsen L,Johansson PI,Kristensen AT,et al.The influence of platelets,plasma and red blood cells on functional haemostatic assays.Blood Coagul Fibrinolysis,2011,22:167-175.

10 Nascimento B,Al Mahoos M,Callum J,et al.Vitamin K-dependent coagulationfactor deficiency in trauma:a comparatⅣe analysis between international normalized ratio and thromboelastography.Transfusion,2012,52:7-13.

11 Davenport R,Manson J,De’Ath H,et al.Functional definition and characterization of acute traumatic coagulopathy.Crit Care Med,2011,39:2652-2658.

12 方学杰,邓奕辉.急性脑梗死与血浆ET-1,vWF,H-FABP,PAO相关性的研究进展.甘肃中医学院学报,2012,29:76-81.

13 黎卓华,杜利军,崔敏涛,等.脑梗死患者血液流变学指标和血小板参数检测的临床意义.国际检验医学杂志,2012,33:871-872.

14 王维治主编.神经病学.第5版.北京:人民卫生出版社,2004.135.

15 Boyle JJ.Macrophage actⅣation in the rosclerosis:parhogenes is and pharmacology of plaque rupture.Curr Vase Phamacol,2005,3:63-68.

16 张淑艳,彭广军,宋洪波.急性进展性脑梗死中凝血功能检测的作用.河北医药,2009,31:1874-1875.

17 陈正强,韩宁.进展型脑梗死血栓弹力图特点分析.宁夏医学杂志,2013,35:520-521.

18 Pandolfi A,Giaccari A,Cilli C,et al.Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic actⅣity and increase plasm inogen actⅣator inhibitor type in the rat.Acta Diabeto,2001,38:71-76.

19 Gonzalez-conejero R,Fernadez-cadenas I,Juan A,et al.Role of fibrinogen levels and factor XⅢ V34L polymorphism in thrombolytic therapy in stroke patients.Stroke,2006,37:2288-2293.

20 李颖,张惠敏.老年进展性脑梗死与血脂、纤维蛋白原关系的探讨.中国医科大学学报,2009,38:70-71.

21 杨晓熹.血浆纤维蛋白原及D-二聚体含量检测在进展性脑梗死患者中的应用.河北医药,2008,30:776-777.

R 743.33

A

1002-7386(2017)21-3306-03

2017-05-11)

073000 河北省定州市人民医院神经内科(杨靖)；河北医科大学第二医院东院区神经内科(吴冰洁、田惠杰、董梅、李世平)

吴冰洁，050035 石家庄市，河北医科大学第二医院东院区神经内科；

E-mail：hbhbo@sina.com