医保管理效果的“追踪法”

■文／文光慧 邓志勇 李诚

医保管理效果的“追踪法”

■文／文光慧 邓志勇 李诚

医保管理效果追踪是针对管理现状，将结果及时讨论归纳总结，改进发现的问题，强化管理责任，完善服务流程，确保医疗工作适应医保管理制度。2015年4月—2016年3月，笔者所在的天津医科大学第二医院应用追踪方法学对年度医保协议管理进行控制，解决并改进了管理中的具体问题及困难。

追踪方法及内容

追踪方法是2004年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)设计的现场调查方法之一，也是目前医院评价中最主要的方法。

医疗服务中渗透着医保管理内容，医院尝试把追踪方法运用于医保管理中，通过收集医院内各种来源的数据，分辨优先关注流程（PFP），从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。追踪活动允许评价者评估医院的各个系统和流程。根据追踪检查的管理方法，选择医疗工作与医保管理衔接的重点内容，对研究对象长期连续地跟踪调查，获取对象的动态信息，把握、分析其内在变化规律性，克服一般方法只能掌握其某一时间内静态资料的不足。通过跟踪病人就诊过程或医院某一系统运行的轨迹，评价医院管理系统和考核医院整体服务。根据管理欠缺归纳成调研问卷发放到全院临床和医技科室，组织专家召开专题会，确定了医院的医保指标管理、拒付问题和门诊信息共享这三项作为医保管理的追踪内容，由医保管理小组和临床科室医保员配合完成。

个案追踪查找问题根源

首先医保管理组和临床医保员根据追踪方法学的原理和追踪措施，制定出适合的追踪方案。充分运用个案追踪和系统追踪的方法，将指标管理、拒付问题和信息共享三项内容根据个案追踪办法查找具体问题（见表1），延伸分析存在问题的根源，每一项内容分别设置了管理流程和检查表格，根据管理人力进行分配和效果追踪（见表2），分值按每单项计分，三项各自以10分计算，每月对追踪效果打分和评价。

指标管理——追踪与核实结合。破解指标超标难题需考虑科室具体原因，从个案追查对象入手，每月将医院超标前3个科室的患者费用排序，前5名患者作为追查对象，外科系统追踪重点是药品使用品种、贵重医用材料使用情况等；内科系统追踪重点是患者入院诊断、患者住院次数、患者病历内容。

管理人员将个案追查与系统追踪综合分析，针对手术级别、手术例数、危重病人占比等数据，确定超标因素中存在的问题。对每月系统追踪的结果进行观察，两个月连续出现手术等级提升、患者病情危重、治愈率或好转率达标等导致的医保超标情况，将科室的医保指标按超标比例进行适当调整，对连续两个月未达标科室，适当降低指标额度。

表1 医保管理个案追踪要素

表2 医保管理项目追踪考核表

拒付问题——追踪与培训结合。智能审核系统的升级和完善，需要医生完成患者当天用药和医疗收费项目有关的诊断信息、检查指标、特殊情况说明的录入工作，有些医生以工作量大、手术任务繁重等理由不能按规定完成，导致管理存在瓶颈。借鉴追踪检查方法，将治疗用药、辅助用药、诊断录入等设定为追查要素，对问题突出的医生做个案追查，管理人员进入科室现场询问、指导培训，结合院内每月拒付情况公示、问题医生培训考核等办法，让医生重视智能审核工作。

信息共享——追踪与考核结合。个案追查：①追踪对象：利用医保门诊信息共享平台，筛选出医疗费及药品费超高的医师；②追踪地点：重点是医师出门诊情况、本人使用医生工作站情况；③追踪内容：医生门诊出诊情况。

发现问题：①便民门诊和内科系统是否有患者纠缠医生多开药问题；②医生工作站是否存在非本人使用或为工作方便多人使用一人工作站问题；③是否重视医保信息平台的警示提示。在个案追查出的问题基础上采取系统追踪办法，深入科室有效沟通，排除科室专业特点和长期出门诊、急诊等因素后，分析费用结构，评估门诊医师开具药品超高因素，对相关科室和医生进行约谈，提出改进建议。

经过一年的追踪，医保管理效果明显。个案追踪深入问题根源，指标超标的7个科室，追查问题5项；拒付问题突出的3个科室，追查问题6项；门诊信息共享问题12个，追查问题5项。医院由此对科室指标管理标准进行了调整；拒付问题明显改善，拒付率比上一年同期降低83.8%，而且医生按规定使用药品、完成信息录入率达96%以上；门诊信息共享管理中，医生每天查看系统提示93%以上，门诊药占比同期下降16.43%。■

作者单位：天津医科大学第二医院