“手术优先”模式与正颌-正畸联合手术模式治疗成人骨性Ⅲ类错畸形的效果比较

李 奎，李晓莉，雷 科，王伦昌

(广元市中心医院口腔科1、放射科2，四川 广元 628000)

“手术优先”模式与正颌-正畸联合手术模式治疗成人骨性Ⅲ类错畸形的效果比较

李 奎1，李晓莉2，雷 科1，王伦昌1

(广元市中心医院口腔科1、放射科2，四川 广元 628000)

目的 比较“手术优先”模式与正颌-正畸联合手术模式治疗成人骨性Ⅲ类错畸形的效果。方法 回顾性分析广元市中心医院口腔科2013年1月至2015年12月收治的成人骨性Ⅲ类错畸形的患者30例病例资料，根据治疗方案分为正颌-正畸联合组(16例)和手术优先组(14例)。正颌-正畸联合组采用正颌-正畸联合治疗，手术优先组采用“手术优先”模式治疗，记录两组术后正畸时间、总疗程时间，治疗前和矫正结束后测定骨性硬组织[上颌骨相对于颅部前后位置的关系(SNA)、下颌骨相对颅部前后位置的关系(SNB)、上下颌骨之间的前后位置的关系(ANB)、面部的上颌部相对整个侧面的关系(NA-PA)]、牙性变化[上中切牙长轴与NA联系的距离(U1-NA)、上下中切牙牙长轴的交角(U1-LI)、上中切牙的唇倾程度(U1-SN)、下中切牙的唇倾程度(L1-MP)]、软组织变化[上唇突点至Ricketts审美平面的距离(UL-E)、下唇突点至Ricketts审美平面的距离(LL-E)]，比较/a/、/i/、/u/3个元音字母前3个共振峰频率值(F1、F2、F3)。结果 手术优先组术后正畸时间长于正颌-正畸联合组，但总疗程时间短于正颌-正畸联合组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后SNB、NA-PA、U1-NA、U1-LI、U1-SN均减小，ANB、L1-MP、UL-E、LL-E均增大，同组治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)；手术优先组治疗后SNB、NA-PA大于正颌-正畸联合组，ANB、L1-MP低于正颌-正畸联合组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后/i/元音F2、F3共振峰频率下降，/u/元音F2共振峰频率升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 “手术优先”治疗模式、正颌-正畸联合手术均能改善软组织侧貌、发音不清，但前者可缩短治疗疗程，后者在改善骨性不协调上更具优势。

成人骨性Ⅲ类错畸形；手术优先；正颌-正畸；语音不清

正颌-正畸治疗成人骨性牙颌面畸形效果可靠，利于恢复牙齿咬合关系，但治疗周期长达15～24个月，局限其临床应用[1]。自2009年Nagasaka等[2]首次报道“手术优先”正颌正畸治疗成功后，其逐渐用于骨性牙颌面畸形治疗。“手术优先”正模式提倡先进行正颌手术，术后再进行牙齿矫正，可缩短治疗周期，降低牙齿矫正难度。成人骨性Ⅲ类错畸形常表现为下颌前突、上颌后缩、前牙反，引起原发或继发舌不良习惯，导致发音错误。多数学者认为，矫正成人骨性Ⅲ类错畸形可改善患者语音功能[3]。然而，临床鲜少报道“手术优先”模式对成人骨性Ⅲ类错畸形患者语音不清的纠正情况。本研究选取30例成人骨性Ⅲ类错畸形患者作为研究对象，开展对照研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年12月广元市中心医院口腔科就诊的成人骨性Ⅲ类错畸形患者30例作为研究对象，纳入标准：①年龄≥18岁，处于生长发育停滞期；②均讲普通话；③无正颌、正畸治疗史；④面部1/3前突，下颌骨长度过大，下颌相对少颅底位置靠前；⑤ANB角与Wits值均为负值，以ANB角＜-4°为准；⑥磨牙关系为ClassⅢ关系。排除标准：①唇腭裂病史、上前牙间隙、颌面部外伤史、先天缺牙等；②智力、发音功能障碍；③病例资料及随访资料不完整。30例患者入院后根据手术适应证选取不同治疗方案治疗，根据治疗方案分为正颌-正畸联合组(16例)和手术优先组(14例)，两组患者性别、年龄、受教育程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组基本资料比较(例)

1.2 方法

1.2.1 正颌-正畸联合组 术前根据患者主诉、投影测量、模型分析与正颌外科医师共同制定治疗计划。术前正畸治疗：拔出上颌第一双尖牙与下颌第二双尖牙，以舌倾上前牙，唇展下前牙；合并上牙弓宽度过窄患者，正畸治疗期间调整弓丝宽度、交互牵连、快速扩弓法适当扩大上颌牙弓。正颌手术：术前正畸完成的前两周建模，如存在咬合干扰、上下牙弓不匹配的现象，做适当调整。制作固定唇弓的固定牙齿。取上颌工作模型上架，制定定位板，根据患者正颌手术，准确戴入板。术后正畸：取下固定唇弓及定位半，下颌选用细的圆丝，上颌使用高弹性方丝，控制上前牙转矩。对上下颌牙列作精细调整，预防术后复发。术后长时间Ⅲ类牵引调整前后牙的咬合关系，待其稳定后拆除弹性牵引，完成术后正畸。

1.2.2 手术优先组 根据头影测量、模型分析确定最终的咬合关系，制作终末板。术前正畸治疗：正畸前一周全口粘连固定矫治器，将固定唇弓结扎入槽。术后1周防治外科唇弓，尽量避免术前不利的牙齿移动。正颌手术：均采用下颌升支矢状劈开术改善下颌前突。合并上颌发育不足或后缩畸形者，行上颌骨LeFortⅠ型截骨术、双侧下颌升支矢状劈开术(SSRO)、水平骨切开颏成型术。通过模型外制定终末双板。正颌术后适当调整尖窝关系达到咬合稳定状态。术后内固定上下颌骨，戴好终末板，并将其与上下颌唇弓结扎，颌间固定。术后正畸：术后4周开始术后正畸治疗，去除切牙代偿、协调上下颌牙弓宽度和精细调整咬合关系。辅助弹性牵引去除切牙去代偿和纠正术后轻微咬合不良。合并严重Spee曲线的Ⅲ类患者，术后正畸治疗前3个月可使用颏兜治疗。

1.3 观察指标 ①记录两组术后正畸时间、总疗程时间；②治疗前和矫正结束后采用CASSOS头影测量软件研究进行头颅定位侧位片测量分析，所有测量项目均在2周完成。每张片子分别测量3次，取平均值。测量对象包括骨性硬组织[上颌骨相对于颅部前后位置的关系(SNA)、下颌骨相对颅部前后位置的关系(SNB)、上下颌骨之间的前后位置的关系(ANB)、面部的上颌部相对整个侧面的关系(NA-PA)]、牙性变化[上中切牙长轴与NA联系的距离(U1-NA)、上下中切牙牙长轴的交角(U1-LI)、上中切牙的唇倾程度(U1-SN)、下中切牙的唇倾程度(L1-MP)]、软组织变化[上唇突点至Ricketts审美平面的距离(UL-E)、下唇突点至Ricketts审美平面的距离(LL-E)]；③术前及矫正治疗结束后采用Cubase-SX录音软件完成录音，录音内容包括/a/、/i/、/u/3个元音字母，样本采集格式：44 kHz，16位，单声道。语音分析时格式转化为11 kHz，16位，单身道。语音工作站采集/a/、/i/、/u/3个元音字母的前3个共振峰频率值(F1、F2、F3)。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料比较行χ2检验，计量资料以均数±标准差(s)表示，组间两两比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后正畸时间及总疗程比较 手术优先组术后正畸时间长于正颌-正畸联合组，但总疗程时间短于正颌-正畸联合组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组治疗前后骨性硬组织变化比较 两组治疗前SNA、SNB、ANB、NA-PA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后SNB、NA-PA均减小，ANB增大，同组治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗前后SNA比较差异无统计学意义(P＞0.05)。手术优先组治疗后SNB、NA-PA大于正颌-正畸联合组，ANB小于正颌-正畸联合组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组治疗前后牙性变化比较 两组治疗前U1-NA、U1-LI、U1-SN、L1-MP比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后U1-NA、U1-LI、U1-SN减小，L1-MP增大，同组治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)；手术优先组治疗后L1-MP小于正颌-正畸联合组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 两组治疗前后软组织变化比较 两组治疗前UL-E、LL-E比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组治疗后均增大，同组治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)；两组治疗后UL-E、LL-E比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表2 两组术后正畸时间及总疗程比较(s)

表2 两组术后正畸时间及总疗程比较(s)

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表3 两组治疗前后骨性硬组织变化比较s)

表3 两组治疗前后骨性硬组织变化比较s)

注：与手术优先组比较，aP＜0.05。

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表4 两组治疗前后牙性变化比较(s)

表4 两组治疗前后牙性变化比较(s)

注：与手术优先组比较，aP＜0.05。

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2.5 两组治疗前后发音共振峰频率比较 两组治疗前后/a/、/i/、/u/元音F1、F2、F3共振峰频率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后/i/元音F2、F3共振峰频率下降，/u/元音F2共振峰频率升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表5 两组治疗前后软组织变化比较(s)

表5 两组治疗前后软组织变化比较(s)

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表6 两组治疗前后发音共振峰频率比较(s)

表6 两组治疗前后发音共振峰频率比较(s)

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3 讨论

骨性Ⅲ类错畸形是牙科较为常见的问题，易致颌骨形态、位置改变，不仅造成颌骨形态异常，还影响面部美观性[4]。口腔正畸-正颌联合是治疗成人骨性Ⅲ类错畸形的有效手段，适应证包括上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角＜-4°、下切牙长轴与下颌平面的后交角＜82°、鼻根点至颏前点连线与前颅底平面所成角＞83°、颏角＜69°，联合变量＜201°[5]。口腔正畸-正颌联合由术前正畸-正颌手术-术后正畸组成，其中术前正畸目的为去除牙齿代偿、排列整体牙列，消除牙齿关系；术后正畸目的为精细调整，获得良好的牙齿尖窝交错的协调关系。有学者认为，成人骨性Ⅲ类错畸形存在明显的牙代偿性，若不通过术前正畸去除牙代偿，戒除恒牙齿倾斜度，会直接影响矫治效果[6]。然而，临床实际中发现，口腔正畸-正颌联合的疗程较长，治疗费用也相对较高，局限了其临床应用。

2009年，Nagasakas等[2]首次报道采用“手术优先”模式成功治疗下颌前突伴上前牙唇前的Ⅲ类错畸形；随着国内外医师深入研究探讨，“手术优先”治疗模式逐渐完善，得到多数临床医师的认同。“手术优先”治疗模式适应证包括牙列拥挤度较小；上下切牙前倾斜度正常或轻度倾斜；牙弓宽度合适；相对平和的Spee曲线；上下牙弓接触较为广泛[7-8]；其提倡不进行或进行短时间的术前正畸准备，先给予正颌手术治疗，矫正骨骼畸形，再辅以术后正畸治疗，矫正畸形，尽可能同时解决骨骼畸形和牙齿咬合问题。多项研究指出，与传统正颌-正畸治疗方案比较，“手术优先”模式不仅可在治疗初期明显改善面部畸形，且疗程明显缩短(12个月左右)[9]。本组研究中，手术优先组总疗程短于正颌-正畸联合组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明“手术优先”模式治疗成人骨性Ⅲ类错畸形病程较短，考虑与正颌术后骨转换水平提高，加速正畸牙移动；下颌骨后退使得口腔颌面各组肌肉均处于理想位置，可促使正畸牙移动有关。本研究中，两组治疗后SNB、NA-PA、U1-NA、U1-LI、U1-SN均减小，ANB、L1-MP、UL-E、LL-E均增大，同组治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)；手术优先组治疗后SNB、NA-PA大于正颌-正畸联合组，ANB、L1-MP低于正颌-正畸联合组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明两种手术均可改善骨性不协调，调整牙列咬合，改善软组织侧貌，但“手术优先”模式在改善骨性不协调上更具优势。

口颌系统形态与语音功能结构关系密切，成人骨性Ⅲ类错畸形口颌系统异常，往往会导致语音功能改变。Vallino等[10]研究发现，骨性Ⅱ、Ⅲ类错畸形需接受正畸治疗的患者中，87%存在发音异常。因此，临床矫正牙颌面畸形时，还应重视对形态结构异常的矫治，改善语音功能异常，但目前关于“手术优先”模式矫正成人骨性Ⅲ类错畸形患者语音功能中的研究尚少。元音是声带经过喉、咽、口腔构成的共振腔加工润色后形成的，通过改善舌性、唇形形成不同的共振腔形态，发出不同的元音[11]。本文主要通过元音共振峰频率变化了解发音时舌位、唇形的变化，了解成人骨性Ⅲ类错畸形患者语音不清纠正情况。本组研究中，两组治疗后/i/元音F2、F3共振峰频率下降，/u/元音F2共振峰频率升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明“手术优先”模式矫正成人骨性Ⅲ类错畸形患者语音功能的效果与口腔正畸-正颌联合基本一致。

综上所述，“手术优先”模式治疗成人骨性Ⅲ类错畸形可缩短疗程，但正畸-正颌联合治疗仍是临床治疗成人骨性Ⅲ类错畸形的主流模式，其在改善骨性不协调上优势明显。因此，“手术优先”治疗模式可作为传统模式的补充方式，但仍需不断完善。本研究尚存在局限性：①纳入样本量较少，且为回顾性分析，有待扩大研究范围，进行大范围、多中心、前瞻性研究，提高研究结果的客观；②“手术优先”模式在临床应用中仍存在局限性：因手术时机与颌骨生长发育有关，需待患者停止生长发育后才可进行手术治疗；临床关于“手术优先”治疗模式治疗成人骨性Ⅲ类错畸形的长期稳定性、复发率还有待进一步分析；该手术方式无术前正畸治疗，术后立即获得稳定的咬合较为困难等，上述问题还亟待解决。

[1]王宏伟,王建国,蔡智芳,等.正畸正颌联合治疗骨性Ⅲ类畸形对咽腔影响锥束CT分析[J].口腔医学研究,2011,27(4):320-322,327.

[2]Nagasaka H,Sugawara J,Kawamura H,et al.“Surgery first”skeletal classⅢcorrection using the Skeletal Anchorage System[J].J Clin Orthod,2009,43(2):97-105.

[3]许腾,施星辉,万林忠,等.骨性Ⅲ类错畸形患者正颌手术前后语音的声学研究[J].口腔医学,2015,35(7):560-564.

[4]韩金友,潘涛,李岩,等.轻力前牵引联合扩弓矫治器治疗替牙期骨性Ⅲ类错畸形的疗效[J].山东医药,2013,53(29):60-62.

[5]韩冰,许天民.正畸-正颌手术联合治疗严重骨性Ⅲ类错畸形[J].中华口腔正畸学杂志,2010,17(4):218-222.

[6]陈磊,吴高义,刘彦普,等.正畸拔牙联合正颌手术矫治严重骨性Ⅲ类错畸形[J].中华口腔正畸学杂志,2012,19(1):46-49.

[7]倪铭,刘红彦,李惠山,等.手术优先模式治疗骨性Ⅲ类错畸形[J].实用口腔医学杂志,2016,32(1):123-126.

[8]李雪燕,袁小平.手术优先模式与传统正畸正颌模式治疗成人骨性Ⅲ类错畸形患者颌骨稳定性比较[J].山东医药,2016,56(11):58-60.

[9]许沐馨,程杰.“手术优先”正颌正畸治疗成人骨性牙颌面畸形的研究进展[J].口腔医学,2014,34(6):464-466.

[10]Vallino LD,Tompson B.Perceptual characteristics of conso-nant errors associated with malocclusion[J].J Oral Maxillofac Surg,1993,51(8):850-856.

[11]王立新,高晓辉,陈仁吉.成人骨性Ⅲ类错畸形患者发音特征的声学分析[J].口腔医学,2012,32(4):238-241.

Effects of surgery-first approach and orthognathic-orthodontic surgical treatment in adult patients with skeletal

Ⅲmalocclusion.LI Kui1,LI Xiao-li2,LEI Ke1,WANG Lun-chang1.Department of Stomatology1,Department of Radiology2,Guangyuan Central Hospital,Guangyuan 628000,Sichuan,CHINA

Objective To explore the effects of surgery-first approach and orthognathic-orthodontic surgical treatment in adult patients with skeletalⅢmalocclusion.Methods A retrospective analysis of medical records was carried out in 30 patients with skeletalⅢmalocclusion treated in the Department of Stomatology,Guangyuan Central Hospital from Jan.2013 to Dec.2015,which were assigned to orthognathic-orthodontic surgical treatment(orthognathic-orthodontic group,16 cases)and surgery-first approach(surgery-first group,14 cases)according to treatment plans.Postoperative orthodontic time,and total treatment time in the two groups were recorded.Skeletal hard tissue(relationship between the position of maxilla and front and back position of cranial part[SNA],relationship between the position of jawbone and front and back position of cranial part[SNB],relationship between front and back position of mandible and maxillary bones[ANB],relationship between partes maxillaris of face and complete side[NA-PA]),dental changes(distance between upper-middle incisor long axis and NA connection[U1-NA],high and low central incisor long axis of tooth corner[U1-LI],degree of lip tilting of upper-middle incisor[U1-SN],degree of lip tilting of lower-middle incisor[L1-MP]),soft tissue change(distance from upper lip to Ricketts esthetic plane[UL-E],distance from lower lip to Ricketts esthetic plane[LL-E])before the treatment and after correction were determined.The first three resonance peak frequency value(F1,F2,F3)of 3 vowels(/a/,/i/,/u/)were compared.Results Postoperative orthodontic time in surgery-first group was significantly longer than orthognathic-orthodontic group,but total treatment time was significantly shorter(P＜0.05).After treatment,SNB,NA-PA,U1-NA,U1-LI and U1-SN in the two groups were significantly decreased,while ANB,L1-MP,UL-E and LL-E were significantly increased(P＜0.05).After treatment,SNB and NA-PA in surgery-first group were significantly higher than those in orthognathic-orthodontic group,while ANB,L1-MP were significantly lower(P＜0.05).F2,F3 resonance peak frequency of/i/vowel in the two groups after the treatment were significantly decreased,while resonance peak frequency of/u/vowel were significantly increased(P＜0.05).There was no significant difference in other indexes between the two groups(P＞0.05).Conclusion Surgery-first approach and orthognathic-orthodontic surgical treatment can both improve soft tissue profile,mispronunciations,but the former can shorten course of treatment and the latter has more advantages in improving skeletal inharmonious.

SkeletalⅢ malocclusion;Surgery-first;Orthognathic-orthodontic;Mispronunciations

R783.5

A

1003—6350（2017）19—3156—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.020

四川省广元市科技局资助基金(编号：d2818723)

李奎。E-mail：422040729@qq.com

2017-03-16)