个案管理团队：整合资源，为患者提供优质服务

闫芳

个案管理（case management），顾名思义是针对个体开展管理和服务，是一种新的服务设计，是一个需要患者参与的协助过程。个案管理是指以病人为中心的协调服务，是一种全面的、连续的、综合性的和灵活性的服务，即根据患者的需求，提供从医院、社区到家庭的连续性（最高境界是无缝衔接）服务，其目的在于避免多种社区服务的相互脱节，提高社区服务质量，以满足病人的多种需求。个案管理模式的共同目标是“帮助病人生存，改善他们对社区的适应”。

在20世纪60年代，以美国为首的国家开始去机构化运动，将精神病院大量关闭，大量的精神病人回到社区，精神卫生服务地点从医院延伸到社区，服务内容也从“以医院为中心”转变到“以患者为中心”，随之相继建立了多种为患者提供服务的机构和项目，急需一种管理模式来协调多种服务，发展以社区为基础的服务模式，个案管理的概念就引入到精神科领域。

精神科的个案管理是一种协调性社区保健模式，为在社区生活的慢性病人提供以医疗保健为主的综合服务，满足病人因病况不能完成的生活和社会需求，也就是说，对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者能重返社会生活的目的。

个案管理通常由一支团队提供，包括医生、社区护士、心理工作者、职业治疗师、社会工作者等。由其中一人直接与病人接触，提供服务，其他人共同参与，提供支持。对于精神卫生领域，根据患者的不同需求可能扩展到更多部门，如民政、公安、残联以及居委会等单位人员，需要强调的是，在个案管理团队中，必须由患者及其家属参与。

那么，个案管理团队是如何服务患者的呢？

简单举个例子，如患者张某，男性，34岁，家住北京，性格内向，孤僻，胆小。2008年渐起病，2010年诊断为精神分裂症，2012年因停药复发一次，现病情平稳，生活能自理，但不愿意与人交流，从未参加过工作，一直门诊治疗。曾血糖略偏高，尿酸偏高，心电图检查曾显示左室高电压，近期躯体检查无异常。患者近期希望自己能找点事做。

针对这样一个案例，如果到精神科门诊就诊，精神科医生大多关注的是患者的症状和服药情况。对于患者希望自己能找事情做，作为一名医生是无法帮助患者实现这一目标的。

患者也可以到康复门诊就诊，康复科医生可能会根据患者的需求，让患者接受职业康复训练，通过康复训练使患者具有一定的职业技能，但在寻找工作的时候，患者依然会碰到各种各样的困难。如患者不善于与人沟通，不知道如何与人进行交流，也不知道如何完成面试过程，即便在康复科接受过社交技能训练，具有了一些基本的与人打交道的能力，但还是会面临“去哪找工作、什么样的工作更适合自己”等问题。

如果患者的个案由个案管理团队介入，个案管理团队首先要从多个领域对患者进行评估，包括精神健康、躯体健康、日常生活、社会关系、学习/工作领域、经济、居住和家庭支持领域进行全方面的评估，结合既往工作经历，发现患者不愿与人接触，不参加社会活动，从未正式上班，无任何经济收入。个案管理员评估认为尽管患者在社交方面没有太强烈的需求，只希望找点事做，但社交是案主的一大障碍，其工作维持性差可能与社交障碍有很大的关系。针对患者加入个案管理是期望“有点事做”的目的，个案管理员询问患者所谓的“有点事做”指的是什么，患者告知是自己能干的工作。个案管理员肯定了患者的想法，表示这样也可以帮母亲分担经济压力，但工作需要与人沟通交流。个案管理员向患者讲明，他说话声音小，影响和人的沟通，因此提高沟通能力也是为今后“有事做”做准备，患者答应了。在这个过程中，个案管理员在为患者制订计划时，一定要与患者商量，得到患者的认可，并帮助患者知道达到最终目标时，首先要解决的问题是什么。在这一案例中，患者首先要解决的是沟通能力，所以个案管理的目的是让患者发现先解决急需的、关键的、短期可以解决的问题，循序渐进地达到最终目标。

这个案例中的个案管理员大多为康复训练师或社会工作者，而不是医生或者护士，在达到目标的过程中，如果患者出现病情波动，就可由个案管理员协调精神科医生来评估患者的病情，如需要调动社区资源的时候，就需要居委会人员、民政和残联人员介入其中。个案管理员有时候承担的是治疗者的角色（如康复训练师），有时候起到的是协调员的角色，请医生、护士、居委会人员、民政和残联人员介入，甚至有时需要公安部门的配合。所以可以看出，个案管理是一个多团队的服务，根据患者的需求，协调和调动各种资源来满足患者的需求，最大可能地使患者的个人和社会功能恢复，继而真正的回归社会。

通过以上情况分析，理想的社区精神卫生服务，需要这么一支多功能团队组建的个案管理小组，最大化地整合各种资源，为患者提供优质有效的服务。组建个案管理团队需要大量的专业技术人员，然而这支队伍中的每类成员在国内都是非常奇缺的，全国精神科医生不足3万人，大多数精神科医生和护士都在临床一线工作，从事社区精神卫生服务的人员少之又少，心理治疗师更是凤毛麟角，经过严格培训的精神卫生社会工作师几乎没有，更沒有专业的职业康复师。所以即便组建了个案管理团队，仅能为一些急需且有危害行为的患者提供，不能为大多数患者服务。因此我们建议大力培养与社区精神卫生管理相关的人员，组建个案管理团队，为大多数患者提供多方面、多角度的服务。

精神卫生问题不仅仅是公共卫生问题，更是一个社会问题，精神病的管理不同于其他疾病的管理，所以非常需要多个部门多个团队相互配合，共同参与，才能改善患者的生活质量，减少不必要的危害行为发生，维护社会和谐。