辨病与辨证相结合治疗癌性发热一则

何威华

摘要：癌性发热的中医治疗多强调辨证论治。本文通过回顾1例癌性发热的治疗过程，认识到癌性发热的治疗不仅需要辨证论治，也需要与辨病相结合。辨病与辨证相结合治疗癌性发热会取得良好的疗效。

关键词：癌性发热；宫颈癌；辨病；辨证

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.031

中图分类号：R273.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）10-0118-02

A Medical Case of Combining Disease Differentiation and Syndrome Differentiation to Treat Cancer ous Fever HE Wei-hua （Wuhan Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuhan 430014， China）

Abstract： TCM treatment for cancer ous fever puts more emphasis on syndrome differentiation and treatment. This article recognized that the treatment for cancerous fever needs not only syndrome differentiation and treatment， but also the combination of disease differentiation and syndrome differentiation by reviewing the treatment of a case of cancerous fever. Combination of disease differentiation and syndrome differentiation will obtain good efficacy.

Key words： cancerous fever； cervical cancer； disease differentiation； syndrome differentiation

發热是中晚期恶性肿瘤患者常见症状之一，持续时间一般较长，加重肿瘤患者的消耗，使其更加虚弱、消瘦，以致缩短生存期。此类发热可分为感染性和非感染性，非感染性发热即为癌性发热，是指肿瘤本身引起的发热，可简称“癌热”，其诊断为排除性的，即排除感染性发热即为癌性发热[1]。癌性发热属中医学“内伤发热”范畴。其病因病机为恶性肿瘤患者体内阴阳失衡、脏腑气血亏虚、痰湿瘀毒内蕴化火，或因放化疗损伤机体气血阴阳、毒邪积聚化热化火[2]。肿瘤患者病情复杂，因其发热原因很大程度与肿瘤密切相关，治疗须考虑肿瘤因素。近年笔者采用辨病与辨证相结合治疗1例癌性发热，疗效较佳，兹报道如下。

1 病历

患者，女，43岁，2016年9月2日就诊。2004年5月27日，患者因子宫颈原位癌行筋膜内子宫全切术，2015年7月出现左侧大腿间断性疼痛，2015年7月29日就诊于武汉市普爱医院行双髋关节MRI平扫示“子宫未见显示，盆腔左侧占位，结合肿瘤手术史，请进一步盆腔MRI平扫及增强扫描，除外转移性病变”。2015年9月2日就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，于9月7日在全麻及区域阻滞下行左髂窝包块切除术，术后组织病理诊断为“（左盆腔）送检组织内见浸润的癌组织，结合免疫组化，倾向鳞状细胞癌（中分化）”。鉴于患者子宫颈癌病史，考虑为子宫颈癌转移，10月10日因术后复查行子宫附件MRI平扫+增强示“左侧髂血管旁见大小约6.2 cm×5.4 cm肿块影，信号不均，实质部分呈等T1稍长T2信号，中央见片状囊变区，肿块推挤邻近髂外血管，并与左侧髂腰肌、闭孔内肌分界欠清，左侧髂腰肌、闭孔内肌、耻骨肌、腹直肌水肿，增强扫描肿块不均匀强化，结合病史，考虑转移性病变；右侧髂血管旁见一肿大淋巴结，约1.1 cm×0.9 cm，DWI见弥散受限，淋巴结转移可能”，2015年11月- 2016年6月在该院肿瘤中心间断性行化学治疗5个周期（具体用药不详），期间给予盆腔转移瘤体外放射治疗及2个周期组织间插植放射治疗，最后一次插植放射治疗为6月30日。2016年7月末出现发热，8月9日因“发热2周余”就诊于湖北省中山医院，8月10日全腹部CT增强示“宫颈癌术后改变；盆腔内左侧髂窝软组织影并大片坏死，结合病史，考虑为转移性病变，累及膀胱；左侧髋臼骨质破坏，考虑为骨转移性病变”，入院后完善相关检查，诊断为癌性发热，给予营养支持、萘普生退热等治疗后发热症状反复，且乏力及口干较前加重。

刻下：患者神清，精神差，口干欲饮冷水，纳差，全身乏力，终日卧床不起。左下腹部及左大腿根部间断性疼痛。每日下午16：00左右开始发热，次日凌晨逐渐下降，发热之前左下腹部肿物处常有向上烘热感，后有烧灼感、持续时间与发热时间大致相同，发热程度较高时，肿物处发热感较明显、范围较大，有向右下腹蔓延之势，体温37.5～39.3 ℃。烦躁易怒，夜寐欠安，大便日行三四次，夜尿3～4次、色清，舌质红、少津，舌体大，苔黄腻，脉弦滑数。辨为肝郁脾虚、痰毒内蕴之证。治法：疏肝健脾、清热化痰解毒、益气养阴。方以四逆散合六君子汤、当归芍药散加减：枳实10 g，柴胡10 g，赤芍12 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，姜半夏6 g，浮海石15 g，白术12 g，太子参20 g，黄芪20 g，当归10 g，川芎10 g，泽泻10 g，升麻10 g，知母10g，牡丹皮10 g，玄参10 g，黄连6 g，黄芩6 g，麦芽15g，谷芽15 g。5剂，每日1剂，水煎服。

2016年9月7日二诊：体温36.8～38.5 ℃，仍口干欲饮冷水，大便结，头汗出，发热之前左下腹肿物处仍有向上烘热感，但程度较前减轻，舌质红、少津，苔黄腻，脉弦滑数。守方加蒲公英、败酱草、忍冬藤各15 g，继服5剂。

2016年9月11日三诊：体温38～39.5 ℃，较前升高，发热时间延长，全天发热，口干欲饮冷水，食欲下降，全身乏力，头汗出较前好转。左下腹烧灼感明显，持续时间延长，大便通畅，舌淡红，脉细滑数、较前柔和。正气来复，正邪相争剧烈，故热势较前升高，守方继服5剂。

2016年9月17日四诊：体温37～38 ℃，较前下降，酉时开始发热，至亥时左右热退，口干欲饮冷水较前好转，纳可，乏力改善，大便调，舌淡红、津液增多，脉细数。考虑为热病后期气津两伤，治宜疏肝健脾、化痰除湿、益气养阴生津，守方去黄芩、黄连、蒲公英、败酱草、忍冬藤、浮海石，加黄精、玉竹各12 g，继服7剂后，全天体温正常，余无异常。守方继服7剂善后。

按：本案患者为中年女性，平素脾气急躁，日久肝郁气滞，肝气抑郁，横逆犯脾土，而致肝脾不和，脾失运化，水湿内停成痰，痰郁久成毒，痰毒阻滞胞宫之脉络而成积。痰毒郁久化热，而成发热，病根在左下腹部转移瘤，故左下腹肿瘤一有向上烘热感，则觉全身烘热，体温升高。发热日久，耗气伤阴，故全身乏力，口干欲饮；舌红，少津，舌体大，舌苔黄腻，脉弦滑数为肝郁脾虚、痰毒内蕴之象。辨证为肝郁脾虚、痰毒内蕴，故治以疏肝健脾、清热化痰解毒、益气养阴，方以四逆散合六君子汤、当归芍药散加减调理近1个月而愈。

2 讨论

本病例患者发热之前左侧盆腔转移瘤有烧灼感，发热持续时间与其大致相同，且体温高低与其灼热感程度呈正相关，由此考虑其发热根源为左侧盆腔转移瘤，故治疗肿瘤是退热关键。宫颈癌属中医学“带下”“崩漏”“阴疮”“癥瘕”等范畴，其病机为肝郁脾虚。“女子以肝为先天”，平素肝郁不舒，易致肝郁气滞，日久肝气横逆犯脾土，而致肝郁脾虚，肝郁不舒，则疏泄失司而气滞。脾虚则运化失职，可成痰湿内蕴。气滞、痰湿内停，阻滞气机而血瘀，故宫颈癌的病理因素多为气滞、痰湿、瘀血。痰湿久蕴可化热，致痰毒内结。治疗上当以疏肝健脾、行气活血、化痰湿或清痰热为法。本案治疗始终以四逆散合六君子汤、当归芍药散加减以治疗盆腔转移瘤。方以茯苓、白术、太子参、黄芪、炙甘草健脾益气；陈皮、泽泻、姜半夏、浮海石化痰除湿；当归、赤药养血活血凉血，配川芎、柴胡、枳实以行气活血，兼调肝气、肝血。全方具有调肝健脾、行气活血、化痰利湿之功。其后佐以升麻、黄芩、黄连清热解毒，以直折热势；或加玄参、牡丹皮、知母清热凉血，张锡纯认为“黄芪能大补肺气，以益肾水之源，使气旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾阴阳不至偏胜，即肺脏调和而生水之功益普也”，即黄芪配知母有益气生津之功，有助于发熱患者补气生津退热；谷芽、麦芽消食开胃；又患者左下腹转移瘤，且其局部发热先于全身发热，故从肠痈入手，选择蒲公英、败酱草、忍冬藤等清热解毒、消散痈肿之品。治疗后期去除清热解毒之品，以防苦寒败胃，酌以黄精、玉竹顾护胃阴而收功。

3 小结

癌性发热大多与肿瘤密切相关，故需辨证与辨病相结合，只要肿瘤得到控制，则热势会相应减退。本案治疗紧扣宫颈癌基本病机，全程以四逆散合六君子汤、当归芍药散疏肝健脾、行气活血、化痰除湿治疗肿瘤，在此基础上或益气养阴生津，或清热化痰解毒以退热，最终获效。总之，本案治疗在辨病同时也重视辨证，不为症状表象所迷惑，治疗过程虽曾出现热势较前反而升高，但结合患者舌苔、脉象，考虑为正气来复、正邪交争剧烈，故守方不变，数日后热势下降。

参考文献：

[1] 戈伟，徐细明.肿瘤并发症鉴别诊断与治疗[M].北京：科学技术文献出版社，2009：192.

[2] 徐冰.中医药辨治癌性发热[J].河南中医，2014，34（7）：1429.

（收稿日期：2016-10-24）

（修回日期：2016-12-19；编辑：梅智胜）