扣住脆弱生命的最后一环——访北京协和医院重症医学科主任、主任医师刘大为教授

●文/陈广晶 周翔

在我国，重症医学真正走入普通人视野的时间不长，现代意义的重症医学建立起来的时间最早大概也只能追溯到上世纪七八十年代。这里的医护人员被

称为“脆弱生命的最后一环”、“守护生命的最后一道防线”，如果把医院比作战场，他们永远冲锋在最前线，一次次地从死神手里夺回病人生的希望。ICU（重症医学科病房）——一个神秘又令人不解的所在，在北京协和医院ICU的一间休息室里，我国重症医学科第二代领军人物——刘大为教授为记者讲述了他与我国重症医学科共同成长的点点滴滴。

这是富有挑战而魅力无穷的学科

1982年，刘大为从中山医学院医学系毕业，被分配到北京协和医院实习。那时协和医院的ICU才刚刚建立。刘大为后来的硕士研究生导师，我国重症医学第一代领军人物——陈德昌教授刚从法国回来，带回了关于重症医学的一些想法。刘大为说：“重症医学的理念和此前临床治疗的常规想法有很明显的区别。这些理念刚一用到临床上，就有明显的效果。大家都很高兴，因为原来救不了的病人，现在有接受下一步治疗的机会了，那就有希望了。”

重症医学专业是全新的，理念是新的、技术是新的，而且对医生的专业素质要求非常高，挑战性非常强。看着那些从来没见过的设备、技术，刘大为被深深地吸引了。就这样，刘大为成了陈德昌教授的第一名研究生。ICU没有节假日，病人病情一旦有变，他们必须随时赶回医院。“我们经常吃住在病房，整宿守着病人。即使轮换休息，呼机也会随时响起。”虽然很艰苦，但是回想当年，刘大为觉得自己还是做了正确的选择。“现在想想，这个工作真的是让人越做越感兴趣。因为真的很有成就感。有些病人别人都觉得他活下来的希望非常小，但是通过评估，用重症医学的方法进行治疗之后，他竟然活下来了！”激动和喜悦把刘大为的脸点亮了。他笑着说：“这应该是促使我选择重症医学科最重要的原因。”

重症医学不但要定性还要定量

传统的临床治疗流程通常是，医生通过问诊、查体、检验等手段，对患者病情做出诊断，然后再根据每个诊断对应的治疗原则，选择合适的治疗方法。这是每个医学生的必修课，刘大为也是带着这样的诊疗理念走进重症医学科的。然而，真正开始重症医学工作后，刘大为发现，这是远远不够的。“比如一个休克的病人，根据传统的治疗流程，如果诊断清楚了，根据治疗原则，就有脱水、利尿、吸氧、强心、升压等几种方法，我可以根据实际情况选择。但是在重症医学科，我们面对的患者病情很重，情况很复杂。通常，我们会对这种病人进行血流动力学监测，对休克进行更加详细的划分，分析现在病人休克的主要原因是什么，有哪些指标不正常，其中哪一个最主要，然后优先解决最主要的问题。这就更有针对性了。只说休克就不行了，这个划分太粗了。”说起重症医学，刘大为如数家珍。

重症医学科接诊的，基本都是生命垂危的患者，有的心脏几乎不跳、多脏器衰竭，有的呼吸几乎停止……可谓命悬一线。这些患者跟普遍患者有很大不同，他们不能说话，机体的自我代偿能力几乎为零，对外界的依赖更强。刘大为以喝水为例，普通病人喝很多水可能也没什么事儿，自身各项机能可以自动代偿，但是重症病人不行，水多一点少一点都不行，他的代偿也需要医务人员去管理。这就要求医务人员不但要知道需要水，而且要知道需要定量。只说病人需要水，需要给他输液，这对重症医学是远远不够，必须要精确到输多少，甚至输多快，多长时间输进去，才能有效。输多了，肺水多了，输少了，血压又不够了。治疗必须非常准确、到位。这就需要一整套准确了解病人情况的方法。

监测，根据病人动态的、实时的、具体的指标来干预患者的机体运行。这是重症医学诊疗方法的通俗阐释。在具体工作过程中，医护人员需要用到一些工具，如：呼吸机、Swan-Gans导管（肺动脉导管）等。以Swan-Gans导管为例，将这种导管安置到患者的肺动脉里，通过监测仪，医生们就可以清晰地看到相应的循环数据，如：每搏心跳能射出多少血，血压变化的原因等信息。如果患者血压低了，医生就要分析，到底是由于心脏射血少了，还是因为外周的血管扩张得太厉害，还是因为血容量少了。如果还是不清楚，就需要进行下一步检查，如果已经清楚了，就可以采取下一步治疗了。

刘大为说：“我们能把危重的病人救活，并不是说重症医学的人比别人聪明，是因为这个专业涉及的问题和别的专业不一样。别的专业有别的专业博大精深的地方，但是重症医学也有其独到之处。”

国内重症医学发展很快

▲刘大为与导师陈德昌教授（右）一起查房

▲刘大为在抗震救灾第一线救治重伤员

▲刘大为在抗震救灾前线与同事分析患者病情

▲刘大为在抗击SARS前线

回顾重症医学几十年的发展，刘大为说，现在我国重症医学的最高水平，已经可以达到国际的最高水平了。但是20多年前，我出去会诊，还总能听到有专家说，“别给病人插管，别给病人上呼吸机，一上呼吸机病人就死了”，甚至这些人中很多都是很高级的专家。再看现在，连普通人都知道呼吸机可以救命。“这就是进步。不但医学在进步，整个社会都在进步。在整个发展过程中，各个方面都是互相促进的。随着医学的进步，很多以前的重症，现在各个学科已经可以自己处理了，不再是重症了。在这个过程中重症医学也进步了，我们有机会看到更重症的病人了，也有能力处理更重症的病人了。很多原来令我们束手无策的病人，现在已经有一套规范的治疗方法了。从这个意义上讲，重症医学的挑战是无穷的，吸引力会越来越强。”刘大为为医学的发展感到骄傲，也感到快慰。

应激性心肌病、围产期心肌病，这两种病曾经夺走很多年轻的生命。10多年前，人们还没有发现其发病的原理。常规的强心剂治疗，只会使病情更严重。刘大为也曾无数次扼腕叹息。“这种病一般是由某种严重的打击导致的，不是心梗，给予适当治疗，可以让心脏从几乎不跳的状态中慢慢恢复，获得治疗的机会。以前没有办法，死亡率很高。这类病人都很年轻，非常可惜。”经过多年的研究，医生们发现，这类病人发病主要是因为应激过强，这时候机体会分泌大量的应激激素。这种激素的作用类似于强心剂。刘大为说：“我们知道病因以后，就会救治了。现在可以先用体外膜氧合的方法缓解心脏的紧张状态，然后尽量让心脏慢下来，让心脏休息，这样一来，很多病人都救活了。”这样的挑战几乎每天都在发生，刘大为一再强调，重症医学的工作“关键要在‘细’的方面加强研究”。基于这样的理念，重症医学的研究也在与基因研究结合，追求更深层次的精准。

要仔细“听”病人说

在ICU病房里，医生们经常面临这样的抉择：用某药对病人肾脏或肝脏危害很大；不用，这个病人就有生命危险。或者某病人的五脏六腑都衰竭了，先治哪个？每一个选择都关乎生死，都牵动着病人家属的心。

“下一步治疗如何进行？问问你的病人！”刘大为斩钉截铁地说。这句话更像一句玩笑，但是却有着实实在在的意义。刘大为说：“这就回到了我最开始说的，要监测，而不能用诊断。”

危重病人插着导管、处于昏迷状态，手不能写，口不能说。怎么问？这需要医生们的专业知识和专业设备的辅助。刘大为耐心为记者解释：“比如血压低了，心率快了，那可能就是在告诉你，我的血容量不够了，在说‘我渴了’。而对于医务人员来说，能听懂，这就是你的本事。但是，这还没完，心率快、血压低，可能是渴，也可能是心衰。如果是心衰，那就不是血容量不够了，而是血容量多了。这是相反的，输液会适得其反。这又在考验医生的水平了。有经验的医生通常就会再看看病人的静脉是不是怒张的，或者测一测中心静脉压，如果压力很低，就可以判断这个病人是渴了。这样一步一步进行，治疗就会非常精准。”

ICU有很多的高端仪器，不了解的人远远看着，常常误会这里的医生都是科学怪人，病人们都成了小白鼠。而实际上，重症监护也有自己的原则，即能通过查体解决的，就不需要做其他的检查；如果通过常规检查能够了解病人的情况，那也不需要重症医学的仪器。只有常规的手段都不行，才会给病人做监测。

设备确实让医生的眼睛看得更深了，让医生的手干预得更深了。比如插上Swan-Gans管，查肺动脉、心输出量、肺循环压力，抽样等都会很方便，能让医生知道的更多。但是即便如此，刘大为还是强调，这些仪器不是插给病人的，是给医生的，一定是必须用这个仪器，才能用这些仪器。每次听到有人说，“有了这些设备我们也能办ICU了”，刘大为都感觉特别担心，采访过程中，他多次提到，在ICU的工作中医生的专业知识才是关键。

苟利国家生死以 岂因祸福避趋之

2003年，北京城前所未有的安静。这一年突如其来的非典（SARS）病毒，把这座城市直接从春天带进了秋天。4月下旬，抗击非典的工作进入白热化阶段。很多医护人员也被感染了。卫生部紧急组织专家力量在中日友好医院组建抗击SARS的ICU，把SARS的重症患者集中到一起，进行重点救护。刘大为临危受命，带着“只能成功，不能失败”的决心，开始组建这支“特种兵”小队。

“在当时，对SARS的认识还很少，但是可以肯定是通过呼吸道传播的。医护人员的感染率也在增加。没有人知道去了会怎么样。真的就像上战场一样。”刘大为说起这段经历，有些动容。他说，并不是今天电视剧里的那样，戴着大红花，很光荣很高兴的状态，在那时更像是一场生死别离。但是没有一个医护人员退缩。就这样中选的医护人员集体剃光了头发，一起奔赴前线。

北三环外樱花园东街，一道醒目的警戒线把中日友好医院严密地包围起来，穿了四层隔离服，戴了四层口罩后，ICU的医护人员向“污染区”走去，在最后一道关口的核查人员也检视通过后，一行人推开最后一道门，迅速进入，并立即关上了门。门上写着“污染区”三个醒目的大字。这里就是抗击SARS的最前线。在穿完这些隔离装备后，最里层的衣服已经湿透了，呼吸更觉粗重。每一次呼吸的热气在四层口罩的严密防护下全都笼罩在脸上，又湿又热又闷，几乎每一次呼吸都成为一种负担。这里几乎每一项操作都充满了危险。病房里躺着的很多重症患者都曾经是医护人员，有一些就是由于给SARS感染者插气管插管被感染的。刘大为作为专家组成员，当时完全可以不去第一线，但是他还是去了，而且冲在最前面。一位当时在场的医生在文章中写道：“当我们来到一个进行机械通气的病人床旁，病人意识还是完全清楚的，见到我们查房，似乎有些激动，剧烈地咳嗽起来，大量痰液从气管插管涌出，主任立即上前为病人吸痰。”一切都如此自然。刘大为说：“我并不觉得这是多英勇的事。我作为ICU的主任必须要到病人身边去。这就是我的职责所在，我没有理由退缩。”

▲刘大为指导学生们分析患者病情

重症医学理念破解救助伤员难题

2008年5月12日，四川省汶川地震。刘大为作为卫生部的专家组成员赶赴灾区。当时，灾区交通都瘫痪了，伤员都在外围临时搭建的医院里。人员、设备都不足，还有很多重伤员。人们首先想到的就是要把重伤员先运出来，运到周围的省市医疗条件相对好的地方救治。但是，相当困难，预测了一下，转运的过程中，可能会有很多人有生命危险。中央和卫生部对这件事都很重视。这是一个很重要的事情。专家组去实地考察，然后讨论，最后得出结论——把重伤员运出去，根本不可行。但是，要就地治疗也不行。刘大为就想得把重症的理念用到那里。重症的理念是什么？就是把危重的病人集中到一起，集中诊治。于是他提议，将灾区所有的重伤员集中起来，把轻病人运到周围的省市区。最终形成了专家组报告，经过与中央、卫生部的相关负责人反复沟通，确认，最终形成了新的救助方案。这样一来，问题就迎刃而解了。死亡率比预测的大大降低了。

ICU就是要“不抛弃、不放弃”

刘大为的一位同事，记录了这样一个故事。老姚，美籍华人，是某跨国集团中国区总裁，曾长居北京。有一年，他准备去非洲旅行，临行前在北京注射减毒黄热病疫苗，注射后出现黄疸、发热，出现休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、严重的出凝血功能紊乱和严重的意识障碍等症状。被收入北京协和医院ICU抢救。

这是一个严重的多脏器功能衰竭的患者。刘大为立即组织积极抢救，迅速稳定住病人的循环和呼吸。同时迅速明确诊断，考虑为黄热病疫苗相关多脏器功能衰竭，查阅文献，此前全球共报道此类患者7例，仅2例存活，而这是亚洲地区的第一例。刘大为却并不满意：为什么之前亚洲地区没有报道？是弄错了，还是病人有特殊情况？几天后中国疾病预防控制中心和北京市疾病预防控制中心的化验结果进一步证实了原来的诊断，随后举行的北京市全市专家会诊也支持这一诊断。那是病人有什么特殊情况？经过反复追问，家属终于想起，患者一年前在美国接受了直肠癌手术，术后接受过化疗。而该疫苗注射前明确建议肿瘤患者不宜接受注射。

这是一个极其罕见而复杂的病例，患者在美国又有很大的影响力，患者的病情受到了美国官方和学术机构的高度重视。美国CDC迅速跟进此事，并对中国同行的治疗直言不讳地表达了担心，家属也一度要求美国医生直接介入治疗活动。在相关机构同美方保持通畅沟通的同时，刘大为与同事们夜以继日地同时间赛跑，他每天细致地察看病人，精心拟定治疗方案，如同他对待每一个病人一样。

在最困难的时候，刘大为以一种坚定的信念支撑着，决不放弃，不抛弃。就这样，经过两个月的治疗，老姚完全康复出院，并完全恢复了正常的工作和生活。成为文献报道的第8例，全球存活的第3例患者。

“有人把ICU的工作比作脆弱生命的最后一环，”刘大为带着一贯和蔼可亲的微笑，坚定地说：“我们就得这样，不抛弃、不放弃！”

人物小传

刘大为，北京协和医院重症医学科主任。1982年毕业于中山医学院。1987年毕业于中国协和医科大学研究生院。曾赴加拿大渥太华大学医学院继续重症医学的学习及研究工作。1996年晋升为教授、主任医师。1998年获得国务院颁发的政府特殊津贴。获得“卫生部有突出贡献的中青年专家”称号，2005年被美国重症医学院授予荣誉教授（FCCM）称号，是中华医学会重症医学分会第一届、第二届主任委员，中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。在国内外杂志发表多篇论文。曾获得国家科技进步二等奖，两次获得北京市科技进步二等奖，中华医学科技二等奖等多项科研奖项。目前是多种医学期刊的编委。

擅长多器官功能障碍综合征（MODS）、严重感染和感染性休克等多种危重病的治疗。积极进行对危重病的研究工作，包括对MODS的治疗和预防的研究、血流动力学研究，及对机械通气、血液净化治疗、感染的防治等方面的科研工作。