基于医联体分析分级诊疗制度的实施

徐俐颖++褚淑贞��

摘要：首先阐述了分级诊所的实施现状以及在实施过程中所出现的问题，进而提出医联体的实施旨在解决分级诊疗制度实施过程中存在的问题，简略的论述几种医联体模式以及其所解决的问题，并對于医联体不能解决的和由于实施医联体而带来的问题，提出相关建议。

关键词：医联体；分级诊疗；制度实施

中图分类号：D9文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.29.060

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》首次提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。此后国家就关于双向转诊制度的完善和实施不断提出相关的建议措施，2006年 “分级诊疗和双向转诊制度”应运而生，国家希望各地区通过试点基层医疗机构的首诊的诊疗制度，探索建立社区医院与附近大医院的双向转诊制。此后，国家对于分级诊疗制度的实施一直非常的重视。

1分级诊疗制度的现状分析

分级诊疗制度就是通过加强基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动这四个方面，建立各级医疗机构间的资源共享、连续的疾病诊治过程的诊疗机制，最终形成各级医疗资源能被合理利用的科学有序的就医新格局。目前，分级诊疗在发展过程中已经取得一定的成效，但是仍存在诸多的问题。

1.1基层首诊沦为形式

基层首诊的目的在于提高医疗资源的使用效率，但是如今基层首诊已形同虚设。主要原因是基层卫生服务机构人力资源问题，一是招不到人和留不住人，二是即使可以招到人，其专业技能，服务水平不高，这使得许多患者对于基层医疗机构不信任，患者听说定向转诊到二三级医院就诊会比直接去二三级医院就诊花费的少，就先到基层医疗机构首诊，之后再开定向转诊单，与此同时基层医务人员首诊激励动力不足，积极性不高，最终导致基层社区医生成为名副其实的“二传手”，这种无序就医势必会造成医疗资源的浪费和过度使用。

1.2分级就医不明显，患者下不来

分级诊疗制度实施中的重要一环是通过双向转诊来实现疾病的急慢分治，以及医疗资源的合理利用，但是由于公立医院的经营体制是差额拨款而社区卫生服务机构是收支两条线，两者的公益性体制不同，公立医院是遵循市场经济运行的，自负盈亏，在市场经济杠杆的调节下追求经济利益最大化，所以大医院更愿意留住更多的患者，缺乏向基层转诊患者的动力，造成分级诊疗向上逆行分流。同时，向下转诊缺乏约束机制以及硬性指标。在 “双向转诊”的配套措施以及相应的完整的政策引导机制和统一、有效的制度保障体系方面都没有强有力的国家层面的文件，这给医院向下转诊患者带来一定的困难，患者在自己能够支付的情况下，总想享受最好的医疗服务，所以患者不想往下转，在没有明确的可以向下转诊的疾病痊愈标准以及目前医患关系紧张的背景下，医院不能让他们认为的康复的病人强制出院，只能等待患者自己出院，这点降低了医疗资源的使用效率。

1.3基层医疗机构服务能力不足

在分级诊疗制度中的双向转诊过程中，一般都是上转容易，下转难，即使患者往下转了，基层医疗机构也没有足够的能力来服务患者，究其原因主要表现为以下两点。

（1）硬件方面不足。一是基层卫生服务体系不健全，业务用房面积不达标，标准化建设没有完成，不能满足转诊回归社区的需求；二是全科医生水平低（全科医学作为临床二级学科，在业内尚没有应有的学术地位），社区卫生服务医务人员学历不高较多为专科学历；三是基层一般严格的执行国家的基本药物制度，使得基层药品品种不足、药品目录库和大医院不统一，这些都使得患者在向下转诊后享受不到连续性、同质化的医疗服务。

（2）软件方面不足。一是缺乏学习平台，基层医生的服务能力难以提高。居民不到基层社区首诊，主要原因之一是认为社区医生诊治水平不高；同理，社区医生没有患者接诊，治疗的次数少了，诊治水平也较难提高。二是基层人员的薪资待遇，发展空间，工作环境等其它因素使得社区卫生服务机构留不住人，更无法吸引有能力的医护人员到基层工作。

1.4信息不联通，分级诊疗效率不高

目前虽已建立了患者分级诊疗的绿色通道，但是各医疗机构间的信息不联通仍给转诊的患者带来不必要的麻烦，比如：

（1）尚未建立检查检验互认机制，社区检验结果二三级医院不认可。患者在向上转诊后，二级三级医院的医生会不认可患者在基层医院的检验结果，会要求患者重新去做一系列的检查，这造成患者的医疗成本增加，违背了推进分级诊疗的方便患者就医的原则，同时重复检查、重复治疗，过度检查一定程度上造成卫生资源的资源浪费。

（2）尚未实现信息共享平台。社区卫生服务机构与二三级医院有自己医院内独立的信息系统，在居民的健康信息管理上没有实现互联互通。患者上下转诊时，就诊信息和记录不能相互调阅，影响转诊的效率。

2医联体发展模式及存在问题

2017年的《政府工作报告》明确要求：全面启动多种形式的医疗联合体建设，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用同时医院内的考核和激励机制与促进优质医疗资源上下贯通这一指标挂钩，以医联体为引领构建分级诊疗新格局。构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系，提升服务效率的根本策略，是“十三五”深化医药卫生体制改革的重中之重，构建多种形式医联体，正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。我国于2011年首先在上海试点医联体模式，来实现各级医疗机构功能的定位，优质医疗资源的联动，提升基层医疗机构的服务能力，完善分工协作机制，推动分级诊疗制度实现。截至2016年底，全国已有205个大大小小的城市开展医联体的建设的相关工作，已经形成四种比较典型的医联体模式。

2.1医疗集团（以深圳罗湖医疗集团为代表）

在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务服务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构，护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在建立医疗集团后，罗湖医院集团向社康中心下沉的医务人员数量增加35%，同时社康中心诊疗量增长95.6%，占总诊疗量的比重由51.5%增加到63%，可见通过医疗集团的建立，可以提高基层的服务水平，保证了基层首诊的切实落实。endprint

2.2医疗共同体（以安徽天长的县域医疗共同体模式为代表）

通过整合县乡村三级医疗卫生资源，建立责任共担、利益共享机制，推进分级诊疗，加强医防融合，为县域内的群众提供疾病诊治全过程的新型医疗卫生服务新模式，医共体内乡镇卫生院全面取消基层医疗卫生机构“收支两条线”，医疗收入扣除运行成本后主要用于人员分配。开展乡镇卫生院绩效分配创新管理，绩效分配与服务数量和质量挂钩，充分调动医务人员积极性。同时按照“县管乡用、适时轮换”的原则，解决乡镇卫生院医疗技术人才短缺问题。

2.3专科联盟（以北京市儿童医院儿科联盟为代表）

以专科协作为纽带，组建区域间若干特色专科联盟，通过在联盟单位间开展远程会诊、疑难病例讨论、科研教学、学术交流等工作，形成优势互补、资源共享、共同发展局面，不断提升基层单位精神卫生专业人员综合素质和重大疾病救治能力。通过建立专科间转诊会诊的绿色通道，让群众能够就近共享专科联盟带来的便利和实惠。

2.4远程医疗协作网络（以中日友好医院远程医疗网络为代表）

在公立医院和基层医疗卫生机构之间利用信息化手段，为基层的患者提供远程医疗，为基层的医务人员提供远程教学、远程培训等服务，来提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。截至目前，中日友好医院远程医疗中心已与2000多家各级医院构建了远程医疗协作网络，到2016年底共完成5300多例疑难病例会诊。该模式利用网络将全国各地的知名专家聚集起来组成医疗团队，提高在基层医疗机构获得优质的医疗服务的可能性，提高患者就医的便利性。同时，还可以利用该医疗协作网络，实现大医院对基层医疗机构医务人员的人才培训、科研协同等方面，提高基层医疗机构的服务质量和效率。

医联体在解决分级诊疗制度实施中的部分问题，比如解决基层形式上的首诊，基层的服务能力不足，以及医疗机构内信息不流通的问题，但仍有些许问题无法解决，比如转诊动力方面等，这使得医联体在建立过程中也出现一些问题。

（1）医联体内利益分配不明确，转诊缺乏动力。医联体内的各种医疗机构都是独立法人，同时大医院与基层医疗机构的补偿机制也不同，大医院如果下派医生专家较多會增加成本，再者药品零差率实行后医院的收入减少，而分流病人多了也会减少医院的收入，所以在缺乏有效的补偿机制前大医院会通过一定的措施来维持原来的诊疗量，所以大医院会成为推进医联体中患者分流的阻力。另外，公立医院的医保支付方式是按服务付费，医联体建立后由于公立医院服务的重新定位其服务项目减少，其积极性也受到影响。

（2）国家政策不对接，医联体内就医秩序混乱。国家没有出台政策来提高基层首诊的刚性，也没有改善基层医疗卫生服务机构的体制来吸引更多的人才愿意留在基层，提高基层的服务能力。另外，医保支付政策、药物使用制度、检查检验互认机制等都存在缺陷，比如不同级别医疗机构服务价格的差距不明显、医保报销比例差别不大、转到社区的基本药物下不来等原因，导致大多数居民仍然选择三级医院就诊。

3对策建议

（1）建立利益分享，提高各级工作积极性。如果不建立利益分享，各机构工作人员的积极性就不能被很好地引导出来，工作就很难达到预期的效果。首先大医院应从体制上弱化市场经济对其的影响，而基层医疗卫生服务机构需从体制上加强市场经济调控。所以目前的解决方案就是让大医院也实现收支两条线；其次是保证社区卫生服务机构的利益，医联体的建成会吸引更多的患者去社区卫生服务机构就诊，工作量变大，提高基层医务人员的工资待遇是迫切需求；最后就是保证居民的利益，居民所需要的就是自己的健康在医疗机构得到更好的保障，这就要求我们提高基层医务人员水平，保证向上转诊的通道的通畅。

（2）完善各级配套措施以及相关政策。一是从法律层面明确医联体的法律定位，明确医联体内部和外部责任、权利义务。从国家政策统一规定，明确其发展方向和要遵循的原则，并在财政补偿政策、管理体制等方面做出明确规定，使各地在改革时有法可依、有章可循；二是加强基层卫生医疗机构的人才建设，在工资待遇、职称晋升、聘任等方面给予政策倾斜，全面提示基层的服务能力；三是尽快统一各级医疗机构用药范围、品种、品牌，完善药品供销机制，保证各级医疗机构在药品的同质化；四是推进医联体内医保支付制度改革。明确分级诊疗病种，实施差异化报销政策。通过完善医联体内的医保支付制度，可以促进医联体的发展。同时也以此为契机，推进总额预付，按病种付费等支付制度改革。

参考文献

[1]张慧林，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理，2015，（11）：89.

[2]刘钢，吴浩，李宁燕，王建辉，田爱红，张广强，韩琤琤，李玉玲，张志军，孔令伟，李卫民，刘世军，王尚才.“分级诊疗制度”主题研讨[J].中国全科医学，2016，（16）：19171923.

[3]肖立新，张志军，刘继霞，贾问樱，吴海涛，吴浩，杨志云，许峻峰.“医联体模式下二级医院与社区卫生服务机构工作模式”主题研讨[J].中国全科医学，2014，（34）：40274032.

[4]王敏，余郭莉，黄玉梅，张鑫，黄显官.分级诊疗制度实施障碍及应对策略研究[J].卫生经济研究，2017，（04）：1518.

[5]王琼，孙雪，黄宵.公立医院“医疗联合体”改革探析[J].医学与哲学（A），2014，（08）：5760.

[6]杨立成，鲍琳辉，田义娟，赵杨.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院，2015，（07）：3335.endprint