城市公立医院医药价格综合改革对医保个人支付影响探讨

梁娟

2015年11月，江苏省城市公立医院医药价格综合改革正式启动，城市公立医院药品实行零差率销售，降低部分检验检查价格。减少的合理收入，主要通过提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入进行补偿，保持公立医院人均费用水平相对稳定，总体上不增加患者个人支付的费用负担。市人力资源和社会保障局为联合推进城市公立医院医药价格综合改革，出台《南通市公立医院医药价格综合改革基本医疗保险的支付政策》，充分保障了参保人员的基本医疗保险待遇。

医药价格综合改革及基本医疗保险支付标准实行一年来，医院运行及医保基金支付相对平稳，老百姓对医疗改革及医保支付的认知度逐步提高。改革后医保各类别、医院各科室、各病种收费及基本医疗保险支付结构均有所改变。本文通过对我院医改运行前后一年住院患者医保数据的精细化对比与分析，研究医改政策实施后对医保个人支付影响程度。

本文以改革前（2014年11月至2015年10月）与改革后（2015年11月至2016年10月）本地区医保（不含县级农保）出院人员相关数据为基础，划分职工、居民、离休、二等以上革命伤残军人、生育保险等5个类别，内科、外科、妇产科、儿科等科室分别进行分析研究。

一、改革前后出院人次（见表1）

城市医药价格综合改革实行后的一年中，医院总计出院医保患者29747人次，同比增长12.23%。其中：职工医保同比增长12.83%，居民医保增幅11.53%，生育保险增长17.57%。其居民医保出院明细（见表2）：

居民医保中，城市居民医保同比增长13.75%，农村合作医疗同比下降19.06%，大学生同比增长47.83%，中小学生同比增长28.30%。

二、改革前后医保支付比例对比

医改后药品实行零差价销售，降低了大型设备检查费用及部分检验费用，提高了诊察、护理、手术、治疗等体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格。医保支付的政策基本保持不变。医院为保证医改的平稳实施，对实行市场调节价的服务项目价格也保持不变。（见表3）

由于收费结构发生变化，各项医保支付占比有小幅改變，个人及医疗账户支出比例略有上升。其中：统筹支付比例56.8%，同比下降1.41个百分点；而个人现金支付比27.69%，同比增加1.35个百分点；公务员补助支付2.53%，同比增加0.09个百分点；大病补助支付2.36%，同比增加0.32个百分点；自费补充保险支付3.26%，同比下降0.47个百分点；民政救助支付0.31%，同比持平；个人医疗账户支付2.5%，同比增加0.15个百分点；重症救助支付4.53%，同比下降0.03个百分点。现金及个人医疗账户支付合计增加1.5%，医改一年内医保住院人均费用16593元，平均每出院病人多支付248.90元。

各分类医保支付比例变化情况如下：

（一）职工（含退休与在职）医保支付比例对比

医改实行一年中，医保出院人数总计29747人次，其中职工医保20149人次，占比67.74%。职工医保支付比例的变化直接影响着医保总体支付状况，具体比例（见表4）：

职工医保统筹支付比例54.55%，同比下降0.57个百分点；而个人现金支付比25.92%，同比增加0.77个百分点；公务员补助支付3.54%，同比增加0.08个百分点；大病补助支付3.30%，同比增加0.4个百分点；自费补充保险支付4.56%，同比下降0.72个百分点；民政救助支付0.15%，同比增加0.04个百分点；个人医疗账户支付2.5%，同比增加0.15个百分点；重症救助支付4.70%，同比下降0.19个百分点。

（二）居民医保支付比例对比

医改后一年中，居民医保出院7238人次，占比24.33%。具体支付比例（见表5）：

居民医保含城镇居民医保、市区农村合作医保、省属大学生医保、中小学生医保。其统筹支付比例为55.11%，同比下降0.61个百分点；而个人现金支付比38.19%，同比增加0.57个百分点；民政救助支付1.02%，同比下降0.13个百分点；重症救助支付5.70%，同比增加0.18个百分点。

（三）离休医保支付比例对比

医改后一年中，离休医保出院总计734人次，占比2.47%。具体支付比例（见表6）：

离休医保出院人次呈逐年下降趋势，同比下降4.8%。其统筹支付占比94.94%，同比增加0.81个百分点；而个人现金支付比2.39%，同比下降1.26个百分点；个人医疗账户支付2.68%，同比增加0.45个百分点。

（四）生育保险医保支付比例对比

医改后一年中，生育保险出院总计1613人次，占比5.42%。具体支付比例（见表7）：

生育保险采用独立的定额支付政策，因医改政策实行后产科、妇科收费有明显提高，而报销定额保持不变。改革后统筹支付占比50.80%，同比下降6.98个百分点；而个人现金支付比49.2%，同比增加6.98个百分点；年度内未发生大病救助；自费补充支付1.44%，同比下降1.46个百分点。

三、改革前后各科室医保支付比例对比

我市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按照省统一的分类、编码执行，分为甲、乙、丙三类，即全部支付、部分支付、全部自理三种不同的支付方式。2016年4月，市人力资源和社会保障局出中《关于调整基本医疗保险部分诊疗项目、特殊医用材料项目等级的通知》（通人社规【2016】7号），总计调整乙类项目188项，其中诊疗项目59项，特殊医用耗材129项。一定程度上影响了住院费用的自理金额占比。

（一）医改后各科室支付比例变化

《南通市公立医院医药价格综合改革基本醫疗保险的支付政策》明确了诊察费、床位费、新增项目及部分调整的乙类项目的基本医疗保险支付标准。本次价格改革涉及的护理费、治疗费、手术费、检查费、化验费等诊疗项目提价部分，全部纳入医疗保险支付范围，医疗保险项目等级不变，其它未调整的诊疗项目、医疗服务设施项目的医疗保险支付政策也不变。从政策上保证了医保个人支付比例的相对稳定。

由于收费结构发生变化，住院各项医保支付占比均有小幅改变，个人及医疗账户支出比例略有上升。其中：统筹支付比例56.8%，同比下降1.41个百分点；而个人现金支付比27.69%，同比增加1.35个百分点。

1、医改后内科各项支付比例变化（见表8）

内科出院病人医保统筹支付比例59.51%，同比下降1.19个百分点；而个人现金支付比25.65%，同比增加0.54个百分点；公务员补助支付3.01%，同比增加0.13个百分点；大病补助支付2.1%，同比增加0.64个百分点；自费补充保险支付2.64%，同比下降0.62个百分点；民政救助支付0.38%，同比增加0.03个百分点；个人医疗账户支付2.66%，同比增加0.18个百分点；重症救助支付4.05%，同比增加0.29个百分点。现金及个人账户支付合计增加0.72%，内科医保出院人均费用16338元，每出院病人增加支付117.63元。

2、医改后外科各项支付比例变化（见表9）

外科出院病人医保统筹支付比例54.75%，同比下降0.93个百分点；而个人现金支付比30.37%，同比增加1.49个百分点；公务员补助支付2.4%，同比增加0.16个百分点；大病补助支付0.94%，同比下降0.53个百分点；自费补充保险支付4.12%，同比下降0.22个百分点；民政救助支付0.18%，同比减少0.08个百分点；个人医疗账户支付2.63%，同比增加0.3个百分点；重症救助支付4.62%，同比增加0.2个百分点。现金及个人账户支付合计增加1.79%，外科医保出院人均费用20930元，每出院病人增加支出374.65元。

3、医改后妇产科各项支付比例变化（见表10）

妇产科除生育保险外的医保出院病人统筹支付比例55.47%，同比增加0.36个百分点；而个人现金支付比31.39%，同比增加0.2个百分点；公务员补助支付1.51%，同比增加0.07个百分点；大病补助支付0.05%，同比增加0.05个百分点；自费补充保险支付5.42%，同比下降0.4个百分点；民政救助支付0.15%，同比持平；个人医疗账户支付5.45%，同比减少0.31个百分点；重症救助支付0.57%，同比增加0.03个百分点。现金及个人账户支付合计减少0.11%，妇产科医保出院人均费用11233元，每出院病人减少支付12.36元。

四、结束语

医药价格综合改革及基本医疗保险支付标准实行一年来，医院运行及医保基金支付相对平稳，老百姓对医疗改革及医保支付的认知度逐步提高。基本上实现了“保持公立医院人均费用水平相对稳定，总体上不增加患者个人支付的费用负担，充分保障了参保人员的基本医疗保险待遇。”的医改及医保支付的政策目标。

（一）医保自理金额占比略有提高

医改实行一年以来，按甲、乙、丙三类进行支付的医疗费用个人自理金额比例略有上升。医疗费用中自理金额总占比18.4%，同比增加0.96个百分点。卫生材料费用自理金额占比23.91%，同比增加5.48个百分点，增幅最大。其中介入、以内、骨科等卫生材料占比较大的科室自理金额比例增加明显，介入科的卫生材料自理金额占比为29.20%，同比增加9.17个百分点。药品自理金额占比最大，为24.6%，同比增加1.5个百分点；检查费用自理金额占比10.32%，同比增加1.57个百分点。

（二）医保统筹支付比例下降、个人现金支付比例上升

由于收费结构发生变化，住院各项医保支付占比均有小幅改变，个人及医疗账户支出比例略有上升。其中：统筹支付比例56.8%，同比下降1.41个百分点；而个人现金及医疗账户支付比30.19%，同比增加1.5个百分点。除离休医保个人支付略有下降以外，职工、居民、二等以上革命残疾军人、生育等医保个人支付比均有不同程度的增长。

（三）生育保险个人支付比例明显增加

自从二胎政策实行以来，医院产科工作量明显上升，由于妇科、产科药品收入占比较低，医改后平均收费水平明显提高。改革后一年中，妇产科医保出院病人平均费用9154元，同比增长19.36%。2016年2月起，本市生育保险缴费比例从由原来企业的0.8%、机关事业的0.4%统一调整为0.5%，生育保险基金总量有所减少。生育基金支付医疗费用一般按单元或病种限额支付，医改实行一年中，生育保险个人支付比例为49.20%，同比增加6.98个百分点。

（四）医保药品自理比例小幅上升

医改一年来，药品自理金额占比24.6%，同比增加1.5个百分点。医改后全院药占比39.31%，住院药占比下降4.85百分点，基本完成医改初期目标，但与医改要求的30%相比还有较大距离。随着药品流通领域“两票制”的实施，药品招标体制的不断完善，降低药品价格成为控制医保个人支付、减轻老百姓就医负担的关键举措。

参考文献

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[2]南通市公立医院医药价格综合改革基本医疗保险的支付政策[Z].2015-11-01

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保险的影响分析[J].南通医保，2016

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