早期补救性ICSI新生儿近期安全性的Meta分析

谭艳，龙文香，李娟娟，李新蓉，王敏

(湖南省株洲市妇幼保健院生殖科，株洲 412000)

早期补救性ICSI新生儿近期安全性的Meta分析

谭艳*，龙文香，李娟娟，李新蓉，王敏

(湖南省株洲市妇幼保健院生殖科，株洲 412000)

目的Meta分析早期补救性卵胞浆内单精子注射新生儿的近期安全性。方法采用计算机初检和手工检索相结合的方式，检索建库至2017年3月Medline(via.OvidSP)、Embase、PubMed、CNKI、WanFang Data、VIP等数据库，由2名研究员独立筛选分析文献，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果最终纳入5篇队列研究文献，Meta分析结果显示早期补救性ICSI与常规IVF及ICSI比较，新生儿的各项出生结局，包括低出生体重儿比率、早产儿比率、出生缺陷率和出生性别比均无统计学差异(P>0.05)。结论对于常规IVF周期中完全受精失败的患者，早期补救性ICSI或许是一种安全、经济的选择方式。

受精失败； 早期补救性ICSI； 新生儿； Meta分析

Objective： To analyze the short-term safety of early rescue ICSI in neonates by meta-analysis.

Methods： Computer initial inspection combined with manual retrieval method retrieved the database of MEDLINE(via.OvidSP)，Embase，PubMed，CNKI，Wanfang data，VIP，etc.from built up to March 2017.The literatures were screened and analyzed independently by two researchers.RevMan 5.3 software was used for Meta analysis.

Results： Finally，5 cohort studies were included.Meta analysis showed that there were no significant differences in neonatal outcomes including the rates of low birth weight infant，premature infant，and birth defects，as well as birth sex ratio between early rescue ICSI and conventional IVF and ICSI(P>0.05).

Conclusions： For patients with total fertilization failure in conventional IVF cycles，early rescue ICSI may be a safe and economical option.

Keywords： Total fertilization failure； Early rescue ICSI； Neonate； Meta analysis

(JReprodMed2017，26(10)：983-988)

在辅助生殖技术中，不孕患者常常会经历受精失败的痛苦。据报道，在常规IVF-ET周期中，完全受精失败(TFF)的比例可以高达15%～20%[1-2]，给患者造成了沉重的心理负担和经济压力。为挽救受精失败并克服卵母细胞的老化，早期补救性卵胞浆内单精子注射(Early rescue ICSI)因较高的受精率、种植率和临床妊娠率被广泛开展，但其对于新生儿的结局是否安全和有效，并无循证医学证据。因此本研究采用Cochrane系统评价方法，Meta分析早期补救性ICSI与新生儿近期安全性的相关性，以探讨其在辅助生殖治疗中的临床应用价值。

资料与方法

一、文献纳入与排除标准

纳入标准：研究类型为队列研究(cohort)，限中、英文；研究对象为常规IVF-ET治疗周期中完全受精失败后行早期补救性ICSI治疗的患者。

排除标准：研究的类型不符、资料不全和原始数据无法提取的研究；失访人数>20%的研究。

二、检索策略

计算机初检，检索Medline(via.OvidSP)、Embase、PubMed、The Cochrane Library、CENTRAL，以及中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普信息资源系统(VIP)、读秀、中国生物文献医学数据库(CBM)，检索时限为建库至2017年3月，并手工检索会议资料，同时追溯纳入文献的参考文献。

中文检索词包括：体外受精、受精失败、卵母细胞浆内单精子注射、补救性ICSI、新生儿等。英文检索词包括：IVF、IVF-ET、ICSI、fertilization failure、rescue ICSI、rescue intracytoplasmic sperm injection、live birth、newborn、neonatal等，以及这些检索词的自由组合检索。

三、干预措施和评价指标

常规IVF-ET受精后6～8 h检查原核和第二极体，若受精失败，采用当天处理的精子对MⅡ期卵母细胞进行补救性ICSI并随访至婴儿出生。评价指标包括低出生体重儿(infant of low-birth weight)比率、早产儿(premature baby)比率、出生缺陷(birth defects of live-born children)比率和出生婴儿性别比(sex ratio at birth)。

四、文献资料提取与质量评价

文献质量评价利用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)做为队列研究的偏倚风险评估工具，NOS满分为9分。由2位研究员独立进行文献检索并提取资料，存在分歧时参考第三方的评价意见。

五、统计分析

釆用Cochrane协作网的RevMan 5.3软件进行Meta分析，对提取的数据进行定量统计，合并后绘制森林图。采用χ2检验分析纳入研究间的异质性，检验水准设为α=1，结合I2判断异质性大小。若P>0.05且I2<50%，提示各研究结果间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.05和/或I2≥50%，提示各研究结果间存在异质性，对其进行异质性分析，若无法解决或无法判定异质性来源，采用随机效应模型进行Meta分析。

结 果

一、文献检索结果

通过数据库检索初检获得相关文献388篇，其中PubMed(n=71)、Medline(n=35)、Embase(n=38)、CENTRAL(n=21)、CNKI(n=92)、VIP(n=52)、万方数据库(n=34)、读秀(n=23)、CBM(n=22)，经评估、筛选后最终纳入文献5篇，文献质量评价得分为文宏贵等[3]8分、牟联俊等[4]7分、张宁媛等[5]9分、Huang等[6]9分、Chen等[7]8分，文献质量较高。具体筛选流程和结果见图1。

图1 具体筛选流程和结果

二、早期补救性ICSI组与常规IVF组以及ICSI组间各个评价指标的比较

1.低出生体重儿比率：固定效应模型Meta分析显示早期补救性ICSI与常规IVF及ICSI的低出生体重儿比较无统计学差异(P均>0.05)(图2、图3)。

2.早产儿比率：随机效应模型Meta分析结果显示早期补救性ICSI和常规IVF及ICSI的早产儿比率的比较无统计学差异(P均>0.05)(图4、图5)。

3.出生缺陷比率：固定效应模型Meta分析显示早期补救性ICSI和常规IVF及ICSI的出生缺陷比率的比较无统计学差异(P均>0.05)(图6、图7)。

4.出生婴儿性别比：固定效应模型Meta分析显示早期补救性ICSI和常规IVF及ICSI的出生婴儿性别比相比较无统计学差异(P均>0.05)(图8、图9)。

图2 早期补救性ICSI组和常规IVF组低出生体重儿比率的比较

图3 早期补救性ICSI组和常规ICSI组低出生体重儿比率的比较

图4 早期补救性ICSI组和常规IVF组早产儿比率的比较

图5 早期补救性ICSI组和常规ICSI组早产儿比率的比较

图6 早期补救性ICSI组和常规IVF组出生缺陷比率的比较

图7 早期补救性ICSI组和常规ICSI组出生缺陷比率的比较

图8 早期补救性ICSI组和常规IVF组出生婴儿性别比比率的比较

图9 早期补救性ICSI组和常规ICSI组出生婴儿性别比比率的比较

讨 论

在辅助生殖技术中，受精是非常重要的环节，是精卵相互作用严格有序而又协调发育的复杂过程，虽然IVF-ET的技术在不断的进步，但完全受精失败(TFF)仍然不可避免，TFF比例可高达15%～20%，这给不孕不育患者带来沉重的心理负担和经济压力。受精一旦失败，患者没有可以移植的胚胎，只能被迫放弃周期。卵母细胞很可能有短时受精最佳期，这个时期受精可以产生优质胚胎，但如果优质胚胎没有与子宫内膜同步发育，或者卵母细胞在受精前开始老化，受精率、植入后的胚胎发育以及出生的后代都将会受到影响。

理论上卵母细胞排出第二极体的时间是在受精后6～8 h，如果此时发现受精失败并实施补救性ICSI，既可以减少多精受精，又可以缩短精卵共同孵育时间，降低高浓度精子代谢产物对卵母细胞的影响，减少遗传物质的异常发生率，提高受精率和妊娠率，改善补救性ICSI 的妊娠结局。因此，尽可能早的发现受精失败并行补救非常重要。2003年，国外学者率先将早期补救ICSI应用于临床，将时间提早到加精后6 h，受精率和临床结局均有明显的改善[8]，但早期补救性ICSI出生婴儿的安全性才是临床最关注的焦点。

关于补救性ICSI新生儿结局的数据是非常有限。Beck-Fruchter等[9]对34篇补救性ICSI进行了系统评价，认为异常染色体在ART周期中是普遍存在的，并非补救性ICSI卵母细胞或胚胎所特有，并且没有证据表明补救性ICSI的卵母细胞、胚胎和新生儿的染色体异常风险更高。补救性ICSI不会取消ART周期，这使经济成本下降了25%[10]。早期补救性ICSI的临床妊娠率为43%～56%，优于采卵后1 d进行晚期补救性ICSI[11-12]，因此Tesarik等[13]指出，与常规IVF和ICSI比较，早期补救性ICSI可以限制额外的风险、费用以及实验室负担。发现受精失败后，尽可能早进行补救性ICSI为好，但是理论上来说这会增加多精受精的风险。因此，如何平衡早期补救性ICSI的时间和风险是必须仔细考虑的。

实验室的胚胎学家判断卵母细胞是否受精失败，是通过观察第二极体是否排出来决定。孙海翔[14]研究发现92.9%的受精卵6 h释放第二极体，对无法明确第二极体的卵母细胞，可延长培养时间，以9 h作为最终早期明确判断受精与否的时间点。有些卵母细胞的极体为碎片样，这类卵母细胞是否能够及时进行补救性ICSI很难决定，或许这也是造成无论晚补救ICSI 或早补救ICSI，多PN发生率均高于常规ICSI的原因，因此，Nagy等[15]提出了行补救性ICSI的条件：①极体的体积很小，被认为是单个极体的碎片，并非第二极体；②第二次观察极体的大小，形状和位置与第一次观察时相比较，没有区别；③该患者的其它卵母细胞没有激活或受精的迹象。从补救后胚胎发育的安全性来考虑，越早明确受精失败，越早补救为好[15]。

Hansen等[16]分析了45个队列研究，发现IVF-ET新生儿的出生缺陷在1.5%～12.0%之间，明显高于自然受孕儿；但Davies等[17]的研究却认为排除了父源性和母源性的影响因素以后，IVF-ET新生儿的出生缺陷发生率和自然受孕儿相比较，并没有增加，而ICSI新生儿在排除各种混杂因素后，出生缺陷的发生风险仍高于对照组。从本Meta分析的数据可见，早期补救性ICSI出生缺陷类型以先天性心脏病最多(0.51%)，与2005年始我国的新生儿首位出生缺陷一致；消化道畸形次之(0.43%)，唇腭裂为0.30%，早期补救性ICSI新生儿的出生缺陷与常规IVF和ICSI相比较均无统计学差异(P>0.05，I2=0%)。

本Meta分析认为，早期补救性ICSI和常规IVF或ICSI周期相比，新生儿的各项出生结局，包括低出生体重儿、早产儿、出生缺陷和男女性别比均无统计学差异。正如Beck-Fruchter等[9]所建议的，胚胎学家可以和患者讨论早期补救性ICSI的近期风险，包括临床妊娠率、ICSI操作过程中安全性的争议，尊重患者的自主选择权。对于常规IVF周期中TFF患者，早期补救性ICSI或许是一种安全、经济的选择方式。但是，由于本研究纳入的样本量不大，纳入文献均为回顾性队列研究，并且回访时流产及出生婴儿情况大多数由患者自己诉说，可能存在差异，因此今后的研究应该在建立早期补救性ICSI标准操作程序后，注意多中心参与的大样本量的随机试验(RCT)的研究，并重视ART术后回访的真实性。

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[编辑：罗宏志]

Meta-analysisofshort-termsafetyofearlyrescueICSIinneonates

TANYan*，LONGWen-xiang，LIJuan-juan，LIXin-rong，WANGMin

ChildHealthCareDepartment，ZhuzhouMaternal&ChildHealthHospital，HunanProvice，Zhuzhou412000

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.006

2017-03-23；

2017-05-19

谭艳，女，湖南株洲人，硕士，副主任技师，生殖工程专业.(*

)