2016年山东省立医院细菌耐药性监测

张裕珍， 张 琳， 金 炎， 王月玲， 邵春红

2016年山东省立医院细菌耐药性监测

张裕珍1， 张 琳2， 金 炎3， 王月玲3， 邵春红3

目的了解山东省立医院2016年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法采用纸片扩散法或VITEK 2-Compact仪器法测定分离株的药物敏感性，参照CLSI 2016版折点判读结果，使用WHONET5.6软件统计分析。结果2016年共收集非重复临床分离菌4 810株，其中革兰阴性菌3 376株（70.2%），革兰阳性菌1 434株（29.8%）。病原菌来源呼吸道标本所占比率最高（38.1%），其次为皮肤软组织标本（21.2%）和尿液（17.5%）。分离菌中排在前5位的依次为大肠埃希菌（24.3%）、金黄色葡萄球菌（10.2%）、铜绿假单胞菌（9.9%）、克雷伯菌属（9.8%）和肠球菌属（9.6%）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL的阳性率分别为55.0%和37.9%。碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占1.6%和4.2%。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为24.3%和21.9%。鲍曼不动杆菌除对米诺环素耐药率为33.2%外，对其他抗菌药物的耐药率均在40%以上。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌β内酰胺酶阳性率分别为70.1%和97.5%。MRSA的检出率为31.4%。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌属。屎肠球菌对多数药物的耐药率均高于粪肠球菌，发现1株万古霉素和替考拉宁耐药的屎肠球菌。共分离肺炎链球菌191株，143株（74.9%）来自儿科病房，其中非脑脊液分离株未发现青霉素耐药菌株，其他溶血链球菌对青霉素、头孢菌素及万古霉素均较敏感。结论细菌耐药率呈增高趋势，应重视细菌耐药性监测并加强抗菌药物的合理使用。

细菌耐药性监测； 抗菌药物； 药敏试验

Abstract: ObjectiveTo investigate the antibiotic resistance of clinical isolates in Shandong Provincial Hospital during 2016.MethodThe antimicrobial susceptibility of isolates was tested by using VITEK 2-Compact system or disk diffusion method. All the data were analyzed by WHONET 5.6 software according to CLSI 2016 breakpoints.ResultsA total of 4 810 non-duplicate clinical strains were collected during 2016, of which gram-negative bacilli and gram-positive cocci accounted for 70.2% and 29.8%,respectively. The most common specimen source was respiratory tract (38.1%), followed by skin and soft tissue (21.1%) and urine(17.5%).Escherichia coliwas the most frequently isolated bacteria, followed byStaphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa,KlebsiellaandEnterococcus, accounting for 24.3%, 10.2%, 9.9%, 9.8% and 9.6%, respectively. The prevalence of ESBLs-positiveE. coliandK. pneumoniaewas 55.0% and 37.9%, respectively.Carbapenem-resistantE. coliandK. pneumoniaeaccounted for 1.6% and 4.2%, respectively. The percentage ofP. aeruginosaresistant to imipenem and meropenem was 24.3% and 21.9%,respectively. More than 40% of theA. baumanniistrains were resistant to all the antibiotics tested except minocycline (33.2%).The prevalence of beta-lactamase positive strains was 70.1%inH. in fl uenzaeand 97.5% inM. catarrhalis. The prevalence of methicillin-resistantS. aureus(MRSA) was 31.4%. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin,teicoplanin or linezolid.E. faeciumstrains showed higher resistance rate to most antibiotics tested thanE. faecalis. One strain ofE.faeciumwas resistant to both vancomycin and teicoplanin. A total of 191 strains ofS. pneumoniaewere isolated, of which 143 (74.9%)isolates were from pediatric wards. None of the non-meningitis strains was resistant to penicillin. Other hemolyticStreptococcusstrains were sensitive to penicillin, cephalosporins and vancomycin.ConclusionsBacterial resistance is still on rise. We should pay more attention to strengthening antimicrobial resistance surveillance and improving rational use of antimicrobial agents.

Key words:bacterial resistance surveillance; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing

细菌耐药是当前威胁人类健康的公共卫生问题，多重耐药细菌的快速播散为临床抗感染治疗带来极大的挑战。细菌耐药性监测是遏制耐药细菌流行播散的前沿工作，可为抗菌药物的合理使用提供科学参考依据。为了解山东大学附属省立医院常见临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性现状，现将2016年细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1菌株来源 收集2016年1月1日－12月31日山东省立医院临床分离菌株，去除同一患者相同部位的重复菌株。凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集血液、脑脊液和无菌体液标本的菌株。所有菌株按照常规操作流程进行鉴定，菌株 -80 ℃保存。

1.1.2培养基和抗菌药物 药敏试验培养基为MH琼脂，肺炎链球菌及其他链球菌用含5%脱纤维羊血的MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR158营养补充剂。上述培养基和试剂均为英国OXOID公司产品。抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品。β内酰胺酶测定用的头孢硝噻吩纸片为美国BD公司产品。用于鉴定肺炎链球菌及其他链球菌耐药性的青霉素E试验条为法国生物梅里埃公司产品。

1.2 方法

1.2.1细菌鉴定 采用手工生化法、VITEK 2- Compact、VITEK -MS、API等方法对分离株进行鉴定。

1.2.2药敏试验 采用CLSI 2016年版[1]推荐的纸片扩散法进行药敏试验。葡萄球菌属采用VITEK 2-Compact仪器法药敏试验，肠球菌采用纸片法或VITEK 2-Compact仪器法进行药敏试验，纸片法结果对万古霉素和替考拉宁不敏感的肠球菌属细菌采用万古霉素和替考拉宁E试验条测定其MIC，确认是否为万古霉素耐药肠球菌。纸片法结果对苯唑西林不敏感的肺炎链球菌采用青霉素E试验条测定其MIC。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619、流感嗜血杆菌ATCC49247。药敏结果按CLSI 2016版M100-26标准判断[1]。

1.2.3β内酰胺酶的检测 采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的β内酰胺酶。

1.2.4统计分析 用WHONET5.6软件进行数据处理和分析。纸片法结果输入抑菌圈直径，仪器法药敏结果输入MIC的结果，采用WHONET5.6软件功能统计分析受试菌的耐药率和敏感率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌及其分布

共收集非重复临床分离菌4 810株，其中革兰阴性菌3 376株（70.2%），革兰阳性菌1 434株（29.8%）。住院患者分离的病原菌中，大肠埃希菌所占比例最高（24.3%），金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属次之，分别占10.2%、9.9%和9.8%，肠球菌属居第5位（9. 6%）。凝固酶阴性葡萄球菌、α溶血链球菌仅收集血液、脑脊液和其他无菌体液标本。主要菌种分布见表1。

4 810株中呼吸道标本占38.0%（1 830株），伤口及软组织标本占21.2%（1 019株），尿液占17.5%（842株），腹腔标本占11.0%（531株），血液标本占6.4%（309株），脑脊液标本占0.6%（29株），其他标本占5.2%（250株）。不同标本来源临床分离菌的分布有所不同，呼吸道标本占前3位的是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌；皮肤软组织标本、尿液、腹腔及血液标本均以大肠埃希菌占首位，金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌在皮肤软组织及血液标本中占第2位和第3位；而尿液和腹腔标本中肠球菌和肺炎克雷伯菌的分离率仅次于大肠埃希菌。

表1 2016年临床分离菌分布Table 1 Distribution of microorganisms isolated in 2016

2.2 革兰阴性菌的药敏结果

2.2.1 肠杆菌科细菌 4 810株分离菌中肠杆菌科细菌2 013株，占41.9%，其中大肠埃希菌1 168株、克雷伯菌属473株和其他肠杆菌科细菌372株。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌的ESBL阳性率分别为55.0%、37.9%和52.0%。ESBL阳性菌株对多数抗菌药物的耐药率均比ESBL阴性菌株高。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及头孢哌酮-舒巴坦保持较高的敏感率，耐药率均在10%以下；碳青霉烯类耐药大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占1.6%和4.2%，摩根摩根菌对亚胺培南的耐药率较高，为44.8%。 肠杆菌科细菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟和喹诺酮类药物耐药率均较高。见表2-1和表2-2。

2.2.2不发酵糖革兰阴性杆菌 共分离不发酵糖革兰阴性杆菌1 156株，占24.0%，其中铜绿假单胞菌株475株，鲍曼不动杆菌328株，嗜麦芽窄食单胞菌169株。铜绿假单胞菌对哌拉西林-他唑巴坦、哌拉西林和阿米卡星的耐药率较低，对其他测试药物的耐药率在15%～28%，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为24.8%和21.9%。鲍曼不动杆菌除对米诺环素耐药率为33.2%外，对其他测试药物的耐药率均在40%以上，对头孢哌酮 -舒巴坦和氨苄西林-舒巴坦的耐药率分别为42.5%和40.7%。 嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的甲氧苄啶-磺胺甲唑和米诺环素呈高度敏感，敏感率均在95%以上，对左氧氟沙星的耐药率稍高。见表3。

表2 -1 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2-1 Susceptibility ofEnterobacteriaceaespecies to antimicrobial agents（%）

表2 -1（续）Table 2-1（continued）（%）

表2 -2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2-2 Susceptibility ofEnterobacteriaceaespecies to antimicrobial agents（%）

表3 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility ofAcinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosaandStenotrophomonas maltophiliaisolates to antimicrobial agents（%）

2.2.3流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 送检标本中共分离流感嗜血杆菌170株，主要来源于呼吸道标本，其中儿童（年龄≤14岁）分离株88株，成人分离株82株。该菌除对甲氧苄啶-磺胺甲唑和氨苄西林较耐药外（耐药率分别为71.8%和70.4%），对其他药物较敏感，β 内酰胺酶阳性率为70.1%，药敏结果显示儿童分离株对所有测试药物的耐药率高于成人分离株，见表4。送检标本共分离卡他莫拉菌79株，只进行了β 内酰胺酶检测，其阳性率达97.5%。

表4 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility ofHaemophilus in fl uenzaestrains to antimicrobial agents（%）

2.3 革兰阳性球菌药敏结果

2.3.1葡萄球菌属 送检标本中共分离金黄色葡萄球菌491株，凝固酶阴性葡萄球菌74株，其中MRSA和MRSCN的检出率分别为31.4%和68.9%。MRSA对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均高于MSSA，未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，见表5。

2.3.2肠球菌属 2016年共分离肠球菌属细菌460株，其中粪肠球菌184株，占40.0%，屎肠球菌242株，占52.6%，药敏结果显示屎肠球菌对大多数测试药物的耐药率高于粪肠球菌，但对四环素的耐药率低于粪肠球菌（分别为52.7%和76.0%），粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为27.3%和42.9%，对高浓度链霉素的耐药率分别为38.5%和39.8%，2016年发现1株万古霉素和替考拉宁均耐药的屎肠球菌，见表5。

表5 葡萄球菌属和肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility ofStaphylococcusandEnterococcusisolates to antimicrobial agents（%）

2.3.3链球菌属 2016年共分离肺炎链球菌191株，其中3株来自于脑脊液标本，188株为非脑膜炎菌株，其中143株（74.9%）来自儿科病房。按照CLSI 2016年标准判断来自于脑脊液的3株肺炎链球菌有2株对青霉素耐药，其余188株菌未发现对青霉素耐药，但有3株青霉素中介的菌株。除左氧氟沙星外，药敏结果显示儿童分离株对其他测试药物的耐药率均高于成人分离株。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均在90%以上，其他溶血链球菌对青霉素、头孢菌素均较敏感， 未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的链球菌。见表6。

3 讨论

2016年我院共分离非重复细菌4 810株，仍以革兰阴性菌为主，占70.2%，比2013年有所下降[2]。分离自呼吸道标本的菌株占首位，其次为皮肤软组织和尿液标本。住院患者分离菌中，大肠埃希菌分离的比例最高，其次为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌自2013年的第4位上升至第2位，与皮肤软组织标本的送检率增高密切相关[2]。本文还分析了不同标本类型的病原菌构成，除呼吸道和脑脊液标本外，其余标本中均以大肠埃希菌占首位，可为临床经验治疗提供参考。值得注意的是，2016年包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌在内的苛养菌的分离率较2013年明显升高[2]，这与临床的送检意识和实验室培养鉴定能力的提高密切相关。

表6 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility ofStreptococcusisolates to antimicrobial agents（%）

肠杆菌科细菌仍以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，两种细菌的ESBL阳性率分别为55.0%和37.9%，其中大肠埃希菌的ESBL阳性率明显高于全国水平[3-4]，对于该类细菌感染，青霉素类和第一、二、三代头孢菌素类抗生素的耐药率较高；肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及头孢哌酮-舒巴坦保持较高的敏感率，碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占1.6%和4.2%，低于全国水平[3-4]。2016年我院共分离碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌21株，其中11株来源于呼吸道标本，主要来源于儿科和心外科ICU。该类细菌给临床抗感染治疗带来极大的困难，为防止该多重耐药菌的持续出现和增多，在临床实践中，医师应严格控制抗生素的应用指征，在感染患者未做细菌培养和药敏试验前， 可依据临床经验使用广谱抗生素， 在细菌培养和药敏试验后再根据结果合理调整抗生素[5]。另外，病房中发现该类多重耐药菌后应严格执行感控措施。

不发酵糖革兰阴性杆菌仍以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐药率较低，可作为临床首选药物，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为24.8%和21.9%，较2013年明显升高[2]，但仍低于CHINET监测网的耐药率[6]。鲍曼不动杆菌的耐药情况仍较严重，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.6%和59.3%，较2013年也有所升高。近年来有关泛耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的报道不断出现，导致临床医师无抗菌药物可用，因此，应加强对多重耐药菌的监控，严格执行感控措施，切断相互感染路径，合理应用抗菌药物[7]。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的敏感率较2013年降低[2]，对米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑仍保持较高敏感率。

革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中MRSA和MRSCN的检出率分别为31.4%和68.9%，稍高于北京地区检出水平[8]。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。肠球菌以屎肠球菌和粪肠球菌为主，2016年发现1株万古霉素和替考拉宁均耐药的屎肠球菌，该菌来自于住院患者的尿液标本。鉴于此，实验室应不断提高快速检测特殊耐药菌的能力，另一方面应严格控制万古霉素和替考拉宁临床使用的适应证，加强消毒隔离工作，定期检测耐药菌株对常用消毒剂的耐受情况，以防止万古霉素耐药肠球菌在医院内的交叉感染和传播。

苛养菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率均较高，不宜作为该菌感染临床首选药物，来自于脑脊液的3株肺炎链球菌有2株对青霉素耐药，因此脑膜炎患者需要慎用青霉素，但是对于肺炎链球菌感染的非脑膜炎患者，青霉素及头孢菌素类仍是临床首选药物。其他溶血链球菌对青霉素、头孢菌素及万古霉素均较敏感。流感嗜血杆菌主要来源于呼吸道标本，β 内酰胺酶阳性率为70.4%，高于其他地区[9]，本研究流感嗜血杆菌采用CLSI推荐的纸片扩散法进行药敏试验，所有菌株都进行了β内酰胺酶检测，氨苄西林耐药菌株β内酰胺酶的阳性率为99.2%。近几年本院流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率均高于其他地区，是否存在耐药克隆菌株流行播散尚待后续深入研究。该菌对头孢噻肟、美罗培南、左氧氟沙星和氯霉素保持较高的敏感性。值得警惕的是卡他莫拉菌β内酰胺酶阳性率高达97.5%，因此在未来的工作中有必要对该菌进行药物敏感性试验。

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Surveillance of antibiotic resistance of clinical isolates in Shandong Provincial Hospital during 2016

ZHANG Yuzhen, ZHANG Lin, JIN Yan, WANG Yueling, SHAO Chunhong. （Department of Laboratory Medicine,Zaozhuang Yicheng Traditional Chinese Medical Hospital, Zaozhuang Shandong 277300, China）

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0576-08

10.16718/j.1009-7708.2017.05.017

2017-02-14

2017-03-03

国家自然科学基金项目（81401696）；山东省科技发展计划项目（2016GSF201078）。

1. 山东省枣庄市峄城区中医院检验科，山东枣庄 277300；

2. 江苏省常州市金坛中医院内分泌科；

3. 山东大学附属省立医院检验科。

张裕珍（1982—），女，本科，主管技师，主要从事临床细菌学检验、细菌耐药性监测研究。

邵春红，E-mail：lcsch@163.com。