健脾活血清热法治疗肝癌

吴申++陈挺松++吴孝雄

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.196

[摘要] 肝癌在我国多发，死亡率高。尽管西医占主导地位，有多种治疗方法，但均存在明显局限。中医能有效弥补西医之不足。在西医治疗的基础上，再予中医配合治疗，能进一步提高疗效。肝癌以脾虚、血瘀和热证多见。健脾活血清热法是肝癌常用治法。该文从多方面介绍了脾虚、血瘀和热证的病因病机，对健脾、活血、清热治法进行了详细分析，强调消灭或控制肝脏癌邪是治疗根本，并附验案 1则。

[关键词] 健脾；活血；清热；治法；肝癌

[中图分类号] R273 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（b）-0196-03

Treatment of Liver Cancer by Strengthening Spleen and Activating Blood Circulation and Heat-clearing Method

WU Shen， CHEN Ting-song， WU Xiao-xiong

Department of TCM， Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai， 200093 China

[Abstract] Liver cancer is common in China with high mortality. Although western medicine is still dominant， there are many treatments， all of which have obvious limitations. While traditional Chinese medicine can effectively remedy the deficiency of western medicine. Accompanied with the western medicine treatment， traditional Chinese medicine can further improve the curative effect. Liver cancer is characterized by spleen deficiency， blood stasis and heat syndrome. Strengthening spleen， activating blood circulation and clearing away heat are commonly used therapies for liver cancer. This article introduces the etiology and pathogenesis of spleen deficiency， blood stasis and heat syndrome from many aspects. In this paper， the methods of strengthening spleen， promoting blood circulation and clearing away heat are analyzed in detail. This article emphasizes that the elimination or control of liver cancer is the basis of treatment， and the case 1 is attached to the test.

[Key words] Strengthening spleen； Activating blood circulation； Clearing away heat； Therapeutic method； Liver cancer

《2015中国肿瘤登记年报》显示，原发性肝癌（primary liver cancer，简称肝癌）居全国恶性肿瘤发病第四位，死亡第二位，5年生存率为10.1%。大多数由慢性肝疾病发展而来，主要是乙肝或丙肝[1]。在病理组织学上，肝细胞型（Hepatocellular carcinoma，HCC）约占90%。尽管西医有手术切除、血管介入、局部消融、放疗、索拉非尼等多种治疗方法，但均存在明显局限。中西医结合治疗能弥补单一治疗方式的不足，取长补短，进一步提高临床疗效[2]。多数研究表明，中药可通过复杂方式单独或与其他常规疗法相结合来延缓HCC进展，以改善HCC患者的生活质量[3]。据估计，我国80%以上的肝癌患者在不同时间段不同程度地接受中医药治疗[4]。

治法是中医辨证和处方遣药的重要桥梁，直接指导临床药物的优化选择，还可揭示中医疗效的机制。研究肝癌的常见治法，即使复杂、难治病例也有章可循。治法研究应该受到重视，有望成为肝癌中医规范化诊治方案形成的突破口。该研究运用中医药诊治大量肝癌病例，发现健脾活血清热法是肝癌常见治法，适宜多数肝癌患者。潘敏求等[5]学者在临床中发现约90%以上肝癌病人符合血瘀证，约80%以上病人同時符合脾气虚证。在肝癌草药数据库中，清热药和活血化瘀药所占比重相对较大，提示肝癌以热毒和血瘀居多[6]。

1 病因病机

有研究[7]指出，肝癌是本虚标实、以脾气虚为主。肝主疏泄，调畅气机，协调脾升胃降，促进脾胃运化。病理上肝病可影响脾，肝气横逆，导致脾失健运，脾气虚损。肝癌的发生，与患者长期饮食劳倦失宜密切相关。《难经·四十九难》曰：“饮食劳倦则伤脾”。《素问·痹论》记载：“饮食自倍，肠胃乃伤”。因此，饮食劳倦失宜可导致脾虚。在肝癌的治疗过程中，大多数患者接受西医治疗，如外科切除、消融、化疗栓塞、放射线，均损伤消化系统，可导致脾虚。因此健脾为肝癌常用治法。即使患者无脾虚征象，也应健脾，一是贯彻中医“治未病”思想，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；二是部分抗癌中药损伤脾胃，需要健脾。

多数肝癌患者平素情志异常，肝气郁结，气行不畅，导致血行不畅，久之产生血液淤积。脾为气血生化之源，脾虚生气不足，气虚难以有效推动血液运行，进一步导致血瘀。肝癌常伴肝掌。中医肿瘤专家孙秉严[8]认为，肝郁日久，气血周流障碍，五脏六腑不能得到灌溉，当升不升，当降不降，反过来使肝气的郁结更加严重，肝的病变亦由量变不断积累，发展为质变，出现肝肿大，这时就出现了肝掌。肝掌是气郁致血瘀的表现。西医认为，毛细动脉扩张淤血形成肝掌。

我国95%的肝癌具有HBV感染背景，乙肝病毒属于湿热疫毒， 胶固难解[9]。饮酒是肝癌致病因素，多数患者存在长期饮酒史。朱丹溪在《本草衍义补遗》中说酒“湿中发热近于相火”，堪称湿热之最。肝病气郁，日久化火，亦致生热。此外，一些西医治疗，特别是局部消融、肝动脉栓塞、放射治疗，直接导致火热内生，患者出现发热、口干、小便短赤、大便干结、舌红、苔黄、脉数等热象。

2 治法分析

“正虚邪实”为肝癌基本病机，贯穿疾病的不同阶段[10]。扶正祛邪为肝癌根本治疗原则，健脾属扶正，活血、清热属祛邪。应根据患者具体证候表现，辨别扶正与祛邪之间的轻重比例关系，做到主次分明，重点突出。黄衍强等[11]学者用数学观点大致判断扶正祛邪的比例，指出：“如身体虚五份，邪气有五份，扶正与祛邪的比例为5：5；如身体虛一份，邪气有九份，二者比例为1：9；如身体虚二份，邪气有八份，则比例为2：8；身体虚三份，邪气有七份，则比例为3：7；身体虚四份，邪气有六份，则比例为4：6。如果二者反过来，比例也应作相应的调整。”肝癌如脾虚明显，应健脾为主，兼活血清热；若血瘀火热均明显，着重活血清热，而健脾为辅。

脾主运化，既运化水谷，又运化水液。在运用健脾治法时，重点健脾益气与健脾除湿。若伴气滞，则兼健脾理气；若伴纳差，则兼健脾消食；若肝气犯脾，需疏肝解郁。脾与胃相表里，要处理好两者关系。“脾喜燥恶湿”“胃喜润恶燥”，充分考虑各自生理特性，特别是放化疗后，燥湿健脾与滋阴护胃同时运用，可增强疗效。

现代医学研究表明，肝癌血凝度增高，活血化瘀类药物能够抑制癌邪，改善血液凝滞度。在运用活血治法时，重点活血化瘀。若伴疼痛，则活血止痛；伴出血，则活血止血。此外，要考虑气与血的关系。中医理论认为“气能行血”“气能摄血”，在活血时适当补气和行气，可增强疗效。

现代中药研究表明，清热解毒药能直接抑制癌细胞，控制或清除癌肿周围炎症，激活或增强淋巴细胞、巨噬细胞，增强免疫力。在运用清热治法时，以清热解毒为主。要辨清气分与血分之别。若热在气分，则清热泻火；热入营血，则清热凉血。部分患者伴有湿邪，还需清热利湿。祛邪时不忘扶正。清热药物多寒凉、味苦，易伤脾胃，运用时要顾及健脾护胃。

癌病治疗原则为“扶正祛邪”，这里的“邪”既包括癌邪，又含癌症伴有的病理状态[12]，肝癌也不例外。许多活血、清热药同时具有抗癌作用，比如莪术、白花蛇舌草、半枝莲等，临床应优先选用。李文婷等[13]学者研究显示，白花蛇舌草注射液可以抑制人肝癌SMMC-7721细胞增殖，诱导其凋亡，可能与其调控Bcl-2/CytC信号通路相关。消灭或控制肝脏癌邪是治疗根本。在运用健脾活血清热法时，勿忘抗癌，只是抗癌隐含在活血与清热中。

3 病案举隅

买某，男，55岁，农民。2015年11月中旬出现上腹部疼痛不适，在当地医院查腹部增强CT提示：肝右叶巨块型占位，考虑原发性肝癌并出血、肝内子灶及门静脉癌栓形成可能性大，累及结肠可疑，双肾多发结石，右肾囊肿，脾肿大。查超声提示：肝内实性占位，考虑原发性肝癌并出血，肝内转移，门静脉增宽，门静脉癌栓，脾稍大，少量腹水。进一步查增强磁共振提示：肝右叶原发性肝癌并肝内多发转移，门静脉癌栓形成，肿块下缘边界欠清，不除外肝癌破裂，右肾结石并给积水，肝硬化、脾大、少量腹水。当月下旬首次入院，化验：总胆红素21.5 μmol/L，谷丙转氨酶35 U/L，谷草转氨酶58 U/L，血红蛋白129 g/L，乙肝表面抗原阳性，乙肝病毒DNA 5.33E+03 IU/mL，甲胎蛋白（稀释后）67 900 ng/mL。西医诊断：①原发性肝癌（BCLC C期）；②肝硬化（失代偿期）；③慢性乙型病毒性肝炎。因癌肿破裂出血，立即安排肝动脉插管化疗栓塞（TACE）：动脉造影见肝内多发结节状肿瘤染色，中等供血，超选后注入碘油10 mL、吡柔比星40 mg、羟基喜树碱20 mg，肝内碘油聚集好。2016年1月13日第2次入院，化验：总胆红素24.8 μmol/L，谷丙转氨酶61 U/L，谷草转氨酶91 U/L，血红蛋白138 g/L，乙肝病毒DNA 1.06E+02I U/mL，甲胎蛋白（稀释后）186 075 ng/mL。胸片提示：左肺中野外带小结节，右横膈局部膨隆。肝脏增强CT提示：肝癌介入后，肝内多发活动灶，门脉主干、左支起始段及右支内癌栓，肝硬化、脾大，门静脉海绵样变，双肾多发结石。评估肝癌进展，家属选择单纯中医药抗癌治疗。刻下症：乏力、食欲下降、中上腹及右上腹疼痛不适，肝掌，舌暗红，苔黄腻，脉弦涩。中医辨病：肝癌病；辩证：脾虚血瘀肝热证；中医治疗目标：抗癌延长生命；治法：健脾活血清热；草药处方：党参30 g，白术20 g，茯苓15 g，炒麦芽15 g，焦山楂30 g，白花蛇舌草45 g，半枝莲30 g，白英20 g，八月札15 g，陈皮12 g，莪术10 g，郁金15 g，桃仁15 g，制香附15 g，枳壳10 g，柴胡10 g。水煎服，1剂/d，少量频服。中成药：肝复乐片，口服，6片/次，3次/日；慈丹胶囊，口服，5粒/次，4次/d。2016年3月21日复诊化验：总胆红素10.6 μmol/L，谷丙转氨酶45 U/L，谷草转氨酶47 U/L，甲胎蛋白（稀释后）10 268 ng/mL。患者症状好转，单纯中药抗癌甲胎蛋白显著下降，效不更方。2016年10月9日复诊化验：总胆红素17 μmol/L，谷丙转氨酶24 U/L，谷草转氨酶25 U/L，甲胎蛋白（稀释后）5 033 ng/mL。肝脏增强磁共振提示：肝癌介入后，肝右叶多个活动灶，门脉主干、右支内癌栓，肝硬化、脾大，门静脉海绵样变，右肾结石。患者甲胎蛋白进一步下降，活动病灶范围较前缩小，病情好转，遂行TACE，并继续上述中药治疗。

按：该患者首次入院时，肝癌晚期诊断明确，超声、CT、磁共振均提示癌肿破裂出血，局限于包膜下。此时病情急重，如不止血，存在出血增多、甚或失血性休克等风险。按照“急则治标”的原则，安排TACE治疗。复诊时出血问题解决了，病情缓解，此时按照“缓则治本”的原则，重点抗癌。但癌肿范围增大，且肝功能较前受损，首次TACE后甲胎蛋白反而升高至186 075 ng/mL，不宜短期内再次行TACE，靶向治疗和放疗可供选择。患方考虑到索拉非尼费用昂贵，有效率低，还存在副作用，于是拒绝该药；针对门静脉癌栓的放射治疗，不能照顾到肝内多发癌灶，属于局部治疗，延长生存期也有限，且副作用大，家属亦未考虑。权衡利弊和自身具体情况后，最终选择不良反应轻微的中医药为主抗癌治疗，联合西药抗病毒治疗。结果癌块得到控制，甲胎蛋白持续下降，患者体力、食欲基本正常。该患者以脾虚、血瘀、肝热为主要病机。肝病影响脾，导致脾气虚弱；TACE对脾胃存在直接损伤。肝主疏泄而藏血，氣郁发展导致血行不畅，产生血液淤积；脾虚则气血生化乏源，气虚不能推动血液运行，进而导致血瘀。癌邪伤肝，肝失疏泄，肝气郁结，久之化火生热；TACE导致部分癌肿坏死产生吸收热。草药在健脾基础上，予白花蛇舌草、半枝莲、白英既治疗癌邪，又清热、利湿、活血。肝复乐片具有健脾理气、化瘀软坚、清热解毒的功效，与该患者证型完全符合。慈丹胶囊化瘀解毒，消肿散结，益气养血，合并介入治疗，改善临床症状，提高病灶缓解率。以上草药联合两种中成药治疗，药证相符，单纯中医药抗癌，病情持续好转。

[参考文献]

[1] Adhoute X，Penaranda G，Raoul JL，et al. Usefulness of staging systems and prognostic scores for hepatocellular carcinoma treatments[J]. World J of Hepatol，2016，8（17）：703-715.

[2] 吴孝雄，陈挺松，孙保木，等.肝复乐胶囊联合无水酒精瘤内注射治疗原发性肝癌临床观察[J].上海中医药杂志，2014， 48（4）：44.

[3] Xuanbin Wang，Ning Wang，Fan Cheung， et al. Chinese medicines for prevention and treatment of human hepatocellular carcinoma： current progress on pharmacological actions and mechanisms[J].Journal of Integrative Medicine，2015，13（3） ：142.

[4] 吴孟超.中医药在肝癌防治中的作用、地位和存在的问题[J].中西医结合学报，2003，1（3）：163-164.

[5] 潘敏求，潘博.健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法治疗原发性肝癌的体会[J].湖南中医杂志，2009，25（6）：21-22.

[6] 吴孝雄，陈挺松.肝癌草药规范化使用的初步研究[J].中医临床研究，2016，8（15）：134-135.

[7] 王海强，刘朝霞，郑丽红.谢晶日教授治疗原发性肝癌临床经验[J].中医药信息，2014，31（1）：60-61.

[8] 孙秉严.治癌秘方[M].北京：华龄出版社，1992：60-61.

[9] 吴孝雄，陈挺松，罗明，等.清热活血健脾法治疗原发性肝癌思路与经验[J].中医药通报，2016，15（5）：34-35.

[10] 吴申，陈挺松，吴孝雄.原发性肝癌中医证型规范化临床思路[J].中医临床研究，2016，8（27）：134-135.

[11] 黄衍强，吴孝雄，黄飞.扶正祛邪抗癌瘤[M].上海：第二军医大学出版社，2010：89.

[12] 吴孝雄，朱世杰.从癌邪理论探讨恶性肿瘤病因病机[J].中华中医药杂志，2017，32（6）：2432.

[13] 李文婷，赵凤鸣，戴紫函，等.白花蛇舌草注射剂抑制人肝癌细胞SMMC-7721增殖及调控Bcl-2/CytC信号通路诱导线粒体凋亡[J].中成药，2015，37（10）：2264.

（收稿日期：2017-05-19）