杨光主任医师针药治疗视神经萎缩经验

童毅,杨光

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

·名医经验·

杨光主任医师针药治疗视神经萎缩经验

童毅,杨光

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

名医经验;视神经萎缩;针药并用;针刺疗法

杨光,生于1956年,主任医师,副教授。兼世界中医药联合会眼科专业委员会常务理事,中华中医药学会眼科专业委员会委员,中国民族医药学会眼科专业委员会副主任委员,天津眼科学会委员,天津市中西医结合学会眼科专业委员会主任委员,天津市抗衰老学会常委,河北省中西医结合眼科学会名誉委员,天津科普作家学会会员等。《中国中医眼科杂志》《天津中医药》《中国针灸》《现代中西医结合杂志》编委,中华医学会、天津市医学会医疗事故专家鉴定组成员。从事中医和中西医结合眼科临床、教学、科研工作36年。以中西医结合药物、针灸、手术治疗各类眼科疑难病为特色,在针刺治疗眼病方面尤有专长,临床经验丰富。完成天津市科技成果7项,其中4项获天津市科技进步奖。参编医学专著、中西医眼科研究生及本科教材多部。发表学术论文数十篇,科普文章百余篇。曾主办4届全国中医类继教项目“针刺治疗眼病学习班”,并多次赴国外讲学,在天津电视台、中央电视台多次主讲眼病防治与眼保健节目。

杨光主任医师系天津市中医药专家学术经验继承指导教师,从事眼科临床工作 30余年,擅长中西医结合治疗各类眼科疑难病症,特别是针灸、中药治疗视神经萎缩,余有幸跟师学习,得其经验一二,现总结如下。

1 视神经萎缩的中医认识

视神经萎缩并不是一个独立的疾病,是由各种原因引起的视神经纤维、视神经轴索损害而导致的一种临床病理状态[1],根据其临床表现,归属于中医学“青盲”的范畴。“青盲”病名首见于《神农本草经》,《诸病源候论》首次对其进行细致的描述,“青盲者,谓眼本无异,瞳子黑白分明,直不见物耳”,该论述成为后世多数医家一致认可的定义。对其发病机理,历代医家多从虚论治,如《银海精微》[2]:“此症肝血衰,胆肾二经虚也。”《审视瑶函》[3]:“最怕老年神气弱,又嫌疲病血精亏。”近代眼科名家也多从虚立论而有所发挥。如有学者[4]认为本病多虚多瘀,提出“补虚化瘀法”治疗该病,常用地黄丸类合小柴胡汤加减。韦企平等[5]从肝肾入手,倡导调肝补肾,总结出视神经萎缩治疗9法。杨光主任认为青盲可由多种内障眼病发展而来,如暴盲、青风内障、视瞻昏渺、高风内障等,而这些病因有虚有实,实多责之于肝郁、气滞、六淫、七情等因素,治疗多采用疏肝、理气、祛邪等法,虚则多见于肝肾不足、脾肾阳虚之证,治疗以补益肝肾、健脾温阳为主。而这些病因(疾病)经久未愈,则转化为青盲,证以肝肾亏虚、气血两虚、玄府闭塞居多;认为肝肾两亏、气虚血少,无法荣目;玄府郁闭,精微不能上养目络,均导致目系郁遏不畅,神光遂灭;治当滋补肝肾、补益气血、开通玄府,通补结合使用,同时配合眼部针刺治疗效果更佳。另外,头面部外伤及脑部肿瘤压迫、脑血管疾病也是青盲的常见病因。治疗上,还有许多医家或以基本方加减,或分期论治,或针药并用,均取得了一定的疗效。

2 杨光主任治疗特色

2.1 提出先通后补法

在临床中常常遇到常规方法治疗无效的患者,杨光主任依据“久病入络”“气脱者目不明”“五脏六腑之精皆上注于目”等中医学理论,提出先通后补法治疗,通法阶段(1个月),静脉输液以活血化瘀类注射剂为主(丹参注射液、红花注射液、丹红注射液等),连滴30 d;口服中药以血府逐瘀类辨证加减,水煎服,每日1剂,口服30 d;针刺取风池、翳风、上睛明、球后、百会、合谷穴,除眶区穴不施手法外,余穴均行平补平泻法,有酸胀感后,留针30 min,每日2次,每星期休息1 d,连针30 d。补法阶段(1个月),静脉输液以能量合剂、黄芪注射液,静脉滴注每日1次,各滴15 d;自拟补肾明目汤(生地、熟地黄、牡丹皮、山茱萸、桑寄生、杜仲、枸杞子等)加减用药,服法同前;针刺取穴同前,眶区穴不行手法,余穴行小幅度捻转提插手法,使局部有热胀感,留针30 min,针刺量同前[6]。经临床对照,能更有效地提高患者的视功能。

2.2 重视致病因素的交互影响及引经药的使用

青盲可由多种内障眼病转化、转归而来,如暴盲、视瞻昏渺、青风内障、高风内障等。杨光主任根据青盲发病特点及临床表现,认为本病后期多脏腑气血亏虚,但久病多瘀,久病入络;同时肝郁络阻又是目系暴盲(视神经炎、缺血性视神经病变)的常见证型,目系暴盲日久迁延不愈,常转归为青盲。故治疗上常采用补虚、化瘀、通络、开通玄府之法,以四物汤、补阳还五汤、逍遥散等加减治疗。开通玄府之法,在常规石菖蒲、郁金的用药基础上,善用细辛和柴胡,屡获良效,而细辛用量多为6～10 g。细辛,性温,味辛,归心、肺、肾经,久服明目,利九窍,轻身延年,为“少阴经药,手少阴引经之药”,能入肝肾经的血分。柴胡,味苦寒,入肝经,宣畅气血,散郁调经,升阳气,平相火,为“少阳、厥阴引经药”,能除往来结热积于胸中。玄府闭塞,经络不通导致神光不得发越,而虚、瘀、郁又能引起玄府闭塞,加重神光郁遏。根据经络理论,青盲的发生与肝、肾、心三经失调最为密切。概“肝开窍于目”“肝受血而能视”“肾者主水,受五藏六府之精而藏之”“目者心之使也,心者神之舍也”之故。因此加用少阴、少阳、厥阴经引经药(细辛、柴胡)能更有效地起到开窍明目的作用。同时,细辛也是常用的辛温通络药物之一,与叶天士“久病入络”“络以通为用”之义相应。为制约细辛之燥,以防耗气伤津太过,杨光主任常常以五味子(酸收制辛散)、生地(柔润缓燥烈)、黄连(寒降克温燥)等药以佐制。这二味药的使用,体现了杨光主任对中医脏腑经络辨证、五轮辨证、治未病思想的继承和发展。

2.3 针刺治疗

针刺治疗视神经萎缩是杨光主任的治病特色之一,早在 1993年,杨光主任受天津市青年自然基金资助,开始“针刺治疗眼病的机理研究”,通过研究显示针刺对视神经萎缩有良好的疗效,经过近30年的临床实践,杨光主任形成了一整套针刺治疗该病的方法,并以此为基础主持举办了4届“全国针刺治疗眼病学习班”。治疗取百会、太阳、风池、完骨、天柱、攒竹、上睛明、球后、足三里、三阴交、内关、太冲等穴。杨光主任发展“上属于脑、后出于项中”的科学内涵,结合对风池等穴的研究成果,认为“后出于项中”,是以风池穴为主的一组穴位,如风池、完骨、天柱等。针刺此组穴位有明显改善脑的氧代谢及改善颈内动脉、椎基底动脉、眼动脉血流等作用[2],达到疏通眼络、开窍明目的作用,三穴交替使用,可有效保持针感。风池穴的进针方向,宜向鼻尖方向斜刺 0.8～1.0寸,行捻转泻法使针感传到眼区或前额效果最好。针刺眶内穴容易出血,尤其是睛明穴,杨光主任依据眼部解剖,又提出上精明穴(睛明穴直上 0.1寸),能有效避免出血的发生。针对眶区穴不主张施手法,为增强针感,创立“骨膜”刺法及“驳肉”刺法,提高了疗效。杨光主任认为眼部进针手法具体要点是深切,稳押,速捻,缓进。而对于针刺的副反应,认为出血是眼部针刺最常见的“副反应”,熟悉眼球局部解剖,掌握各穴位进针深度及方向,遇阻力不可强行刺入能有效避免不良事件的发生[7-8]。

3 病例介绍

患者,男,44岁,主因右眼视力下降30 d就诊。右眼视力0.1,左眼视力0.8,右眼瞳孔圆,直径约5 mm,对光反应迟钝。眼底视盘界清色淡,网膜未见明显渗出、出血。左眼检查大致正常。一个月前因车祸致头部四肢骨折伤。眼电生理检查,左眼P100波潜时,峰值基本正常,右眼P100波较左眼潜时延迟,峰值明显降低。舌紫暗,脉弱。诊断为外伤性视神经萎缩,治疗以醒脑开窍针刺法[9]及眼部针刺法(穴位、方法同前文),两种针法每天交替1次,12次为1个疗程,每疗程之间休息1 d。针刺50 d后,患者自觉眼症好转,查右眼视力0.8、左眼视力1.0。随访6个月视功能未见下降。针刺前后视野改变详见图1-1(治疗前右眼视野大部分弥漫损伤,MD=25.46)、图1-2(治疗2星期右眼颞上及周边视野缺损,MD=14.50)、图1-3(治疗7星期右眼视野明显扩大,MD=5.17)。

图1 针刺前后视野变化

按 颅脑外伤是视神经萎缩的常见病因之一,本例患者因车祸导致右侧额骨、额窦后壁、眼眶内外壁骨折,累及右侧视神经管,双侧蝶窦窦壁骨折、左侧桡骨、内外踝骨折,昏迷1星期,苏醒后才发现视力严重下降。骨科手术完成后转至眼科治疗。经眼部和脑部2种针刺方法结合治疗,视功能得到大部分恢复。杨光主任将此类由于脑损伤而引起的视功能异常,称之为脑病青盲,之所以提出此概念,是因为在临床中经常发现,脑损害后患者会出现视功能障碍,此类患者在病变初期,医患双方均容易忽略眼部异常;而脑病治愈或缓解后患者虽有明显的视功能障碍,却因原发病已“治愈”而被放弃治疗[10]。而脑病后的视功能损害与眼病所致的视神经萎缩虽临床表现大致相同但病因体征、诊断、治疗等存在诸多不同,应有其相应的中医病名[11],在治疗眼部病因的基础上,还应考虑从脑论治。古代中医对于脑病可以导致视力下降也是有论述的,如《脉症治方》:“中脏者,多滞九窍,唇缓,失音,耳聋鼻塞,目瞀。”杨光主任将脑眼同治的思路运用于临床已使很多患者的视功能得到恢复[10]。颅脑外伤可以通过蝶骨弹性变形直接传向视神经管,造成间接性视神经损伤。其中40.0%～72.0%有意识丧失[12]。而外伤后昏迷常常影响视力恢复[13],挫伤后的视神经呈现水肿或出血性坏死,视神经元脱髓鞘变性,轴突消失[14]。针刺治疗脑损伤引起的视神经萎缩有效,与针刺能有效改善颈内动脉和眼动脉及大脑血流情况[15-22],促进脑组织的能量代谢[23-24]、神经营养因子的合成和分泌[25-28],纠正视神经的缺氧状态以及视神经视网膜的血流灌注有关[29]。

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2017-02-09

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1029

1005-0957(2017)09-1029-04

天津市中医药专家学术经验继承项目(20130712)

童毅(1977—),男,副主任医师,硕士生导师,硕士,Email:lyty215@126.com