选择性血管造影与介入栓塞术治疗急性创伤出血1例

胡鑫渝，向立权，宁 琳，代小佳，廖小波，周音频

(重庆市涪陵中心医院心血管内科 408000)

·短篇及病例报道·

选择性血管造影与介入栓塞术治疗急性创伤出血1例

胡鑫渝，向立权，宁 琳，代小佳，廖小波，周音频△

(重庆市涪陵中心医院心血管内科 408000)

交通事故创伤已成为中国男性和城市居民意外伤害致死的首位原因,其在全球疾病负担排序中上升到第3位[1]。交通伤引起的严重出血患者比例高达54%,而失血性休克是交通伤死亡的主要原因之一[2]。创伤后出血多为动脉性出血，出血量大,病情凶险,传统止血方案治疗效果常常有限，目前交通伤所致出血仍为临床诊治中的急危重症与难点所在。现将最近本院收治的1例经选择性血管造影和动脉栓塞术治疗急性创伤出血的病例报道如下。

1 临床资料

患者，男性，51岁，因“交通伤致全身多处疼痛、出血3 h”入院，会阴部剧烈疼痛、流血，伴双下肢活动障碍及阴囊破裂；全身多处皮肤损伤，以会阴部、腹股沟区尤为严重，活动时疼痛加剧；伴畏寒、发热，无呕吐、晕厥、胸痛，双上肢活动尚可，由急救车送至本院。入院查体：脉搏96次/分钟，呼吸21次/分钟，血压89/46 mm Hg。全身多处皮肤裂伤，会阴部及双侧腹股沟区可见大面积皮肤撕脱伤，会阴部、腹股沟区毁损伤，会阴部损伤波及肛门，肛周红肿，肛门松弛，直肠壁指检尚完整。下腹部压痛，可疑反跳痛，肠鸣音减弱，下腹部肌紧张。阴囊损伤，可见睾丸脱出，裂口较深，见活动性出血，裂口波及右侧阴囊皮肤，压痛不配合，床旁导尿顺利，尿道光滑无阻力，成功流质尿管后见少量淡红色尿液流出。下腰部肿胀、压痛，骨盆挤压及分离试验阳性，左髋部活动受限，右踝部肿胀，双下肢压痛明显，活动受限。入院诊断：(1)车祸多发伤，会阴部皮肤裂伤、毁损伤；(2)直肠损伤；(3)腹痛待查，空腔脏器穿孔？其他?(4)会阴部、腹股沟区软组织缺损；(5)失血性休克；(6)重度贫血；(7)多发性骨盆骨折；(8)多发性腰椎骨折，骶椎骨折；(9)睾丸损伤；(10)多发性双下肢骨折；(11)下肢皮肤感染。入院后立即进行抢救治疗，扩容补液抗休克，注射破伤风抗毒素，抗感染，营养支持及其他对症治疗后，多学科联合腹腔探查及清创手术诊治。经积极治疗后患者血压上升至120/75 mm Hg，急诊术中探查发现患者骨盆多发性骨折，会阴部软组织严重撕裂，创口出血量较大，遂使用油纱填塞压迫止血，待出血停止后再考虑2期会阴修复术与伤口缝合术。在油纱填塞5 d后，鉴于纱布压迫盆腔深部组织多天，继发感染的风险高，遂试行取出纱布。取出油纱的过程中，可见会阴部创面明显活动性出血，面积较广，无法确切止血，遂再次给予油纱12块加压止血。传统止血方案效果有限，经全院多学科联合讨论后试行选择性动脉造影以明确出血部位，若为动脉出血，则可实施动脉栓塞止血治疗。术中造影所见：左侧髂内动脉分支远端的阴部内动脉可见明显造影剂外渗(图1A)，证实为阴部内动脉破损出血，且出血量较大。超选择进入左侧阴部内动脉破损处缓慢注入10 mL直径 1～2 mm的明胶海绵颗粒和凝胶止血，重复造影见靶血管远端造影剂渗漏及浓集消失(图1B)，提示血管完全栓塞。退出导管后再逐层去掉会阴部创口覆盖的油纱，创口出血停止，表明动脉栓塞止血成功。术后返回外科病房，继续下一阶段治疗。

A：选择性动脉造影所示出血图；B：动脉栓塞后成功止血图

图1选择性血管造影与动脉栓塞止血术效果图

2 讨 论

2.1交通伤所致出血的特点 交通伤作为一种常见的创伤，其严重性表现在挫裂伤多而深，出血量大而隐蔽，出血部位亦不局限固定,常常伤及腹腔、盆腔的深部动脉，显著增加了止血治疗的难度[3]。临床上虽可判断出患者发生急性活动性出血，但由于出血部位不明，止血手段与效果差异较大。传统的内科压迫止血方法效果多有限，不能长期维持；而外科手术治疗创伤大、风险高、术前不易准确判断出血的部位和原因，患者常常不能耐受手术或于探查术中即死于失血性休克。故传统止血方法有其临床应用的局限性[4]。随着血管介入治疗的推广，选择性动脉造影不仅能简便快捷诊断出血部位，明确出血性质，还可以及时进行血管内栓塞治疗，对于动脉性出血即刻就能起到止血效果。

2.2本例交通伤出血的诊治策略 该患者入院后行急诊清创止血术，术中选择油纱填塞压迫止血。但随着时间的推进，盆腔内填塞的油纱增加了继发性感染的风险，需要及时移除。尝试取出油纱的过程中，患者创面再次大量出血，具体出血部位不明，此时填塞压迫止血不能长期维持，而外科手术止血也不适用，遂选择性动脉造影和血管栓塞术成为了唯一的选择。术中发现阴部内动脉为出血病灶后顺利实施动脉血管栓塞术，患者会阴部及盆腔内出血停止，表明了选择性动脉造影和血管内栓塞止血术是创伤止血的一项可靠选择，在传统止血方案受限时有其独特的优势。

2.3血管介入止血的临床应用特点 选择性血管造影是诊断急性动脉性出血的金标准，它是实施介入栓塞止血的必要步骤。当动脉性出血量超过0.5 mL/min时血管造影就可显示对比剂外渗、外溢并滞留于局部组织显影,而外渗或外溢的对比剂形成点状、线状或斑片状的浓集影,这是动脉性出血在血管造影时的直接征象[5]。对于正在发生的出血，这些直接征象可以迅速被发现,大大提高了出血诊断的阳性率。而且血管造影应结合患者临床病史，迅速准确判断可能的责任血管，重点血管应首先观察，解剖复杂、容易重叠的血管可借助三维重建系统来发现不易观察到的出血病变。在明确了具体的出血部位后，血管内栓塞术对急性出血可快捷有效地止血，是一种安全且高效的治疗方案。它能最大限度保留靶器官或组织功能,止血成功率在90%以上,适用于全身各部位传统治疗难以控制的大出血[6]。孙向阳[7]报道了66例腹部创伤的患者，接受选择性血管造影与血管内栓塞术治疗,一次性止血成功率达98.5%，且所有患者均未发生介入相关并发症。

2.4血管介入止血的适应证与禁忌证 选择性血管造影和介入治疗在临床应用中需要注意适应证与禁忌证。对于经各种保守治疗无效或反复出血者,如果不能明确具体出血部位与原因,或不能耐受急诊探查止血术,均应及时进行选择性血管造影检查，必要时可行介入栓塞止血治疗。在采用介入栓塞术对出血动脉进行止血过程中，应尽可能将栓塞剂精确定位注射于靶血管的末端，在确保止血效果的同时又能降低正常组织缺血坏死的风险。若患者出现生命体征极不稳定、DIC晚期、严重的器官衰竭与凝血功能障碍均不适宜接受血管介入诊治。

[1]宇传华，崔芳芳．全球疾病负担研究及其对我国的启示[J]．公共卫生与预防医学，2014，25(2)：1-5．

[2]吴照明，高素珍，刘杰．外伤致不明部位出血的介入治疗[J]．岭南急诊医学杂志，2012，17(6)：431-432．

[3]Sommer CM,Stampfl U,Bellemann N,et al.Patients with life-threatening arterial renal hemorrhage:CT angiography and catheter angiography with subsequent superselective embolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(3):498-508.

[4]Loffroy R,Rao P,Ota S,et al.Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment:results and predictors of recurrent bleeding[J].Cardiovasc Interv Radiol,2010,33(6):1088-1100.

[5]孙向阳，张凯，谢富波，等．介入诊疗在急性出血的应用价值[J/CD]．中华介入放射学电子杂志，2014，2(4)：15-17．

[6]岳伟东，孙晓龙，段君华，等．急诊选择性动脉造影与栓塞在腹部创伤中的应用[J]．创伤外科杂志，2007，9(1)：40-42．

[7]孙向阳，张凯，谢富波，等．血管内栓塞治疗腹部急性大出血[J]．山东大学学报(医学版)，2014，52(3)：79-81．

R459.7

C

1671-8348(2017)26-3743-02

2017-02-10

2017-06-28)

胡鑫渝(1989-)，住院医师，硕士，主要从事心血管内科介入诊治方面研究。△

，E-mail:zhouyinpin@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.054