叙事治疗在脊髓损伤患者心理康复中的应用研究*

贾书磊，方小群，冯 琼，何朝珠，何雪莹

(1.南昌大学护理学院，南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院康复科，南昌 330006)

·经验交流·

叙事治疗在脊髓损伤患者心理康复中的应用研究*

贾书磊1，方小群2△，冯 琼1，何朝珠1，何雪莹1

(1.南昌大学护理学院，南昌 330006；2.南昌大学第二附属医院康复科，南昌 330006)

目的探讨叙事治疗在脊髓损伤(SCI)患者心理康复中的作用。方法抽取新发住院SCI患者212例，分为叙事组和对照组，对照组进行常规心理康复，叙事组在此基础上进行叙事治疗。随访1年，比较两组患者的日常生活活动(ADL)能力、心理状态和生存质量在随访前、后的差别。结果随访1年后，两组ADL能力均有提高，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。叙事组各方面的心理状态均明显优于对照组(P<0.05)；叙事组生存质量总评分显著提高，效果优于对照组(P<0.05)，差异主要表现在心理层面(心理、独立性、社会关系、精神支持)。结论与常规治疗相比，叙事治疗可有效提高新发SCI患者的心理状态和生存质量，对后续康复具有积极作用。

脊髓损伤；心理护理；叙事治疗；生存质量

在我国,脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)的发病率呈逐年上升趋势。据统计，我国SCI患者已达到100万，并以每年12万的速度剧增[1]。SCI是一种严重的致残性损伤，极易造成患者心理上的失衡。我国对SCI患者的康复刚刚起步[2]，大多数康复只停留在生活照料和功能训练上，对心理恢复方面少有涉及[3]。本研究旨在探讨叙事治疗对SCI患者心理康复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利抽取2014年1-12月南昌4所三级甲等医院的SCI患者，共212例。纳入标准；年龄大于或等于18岁；确诊SCI，新发病1个月内；无精神病史；预期生存时间大于2年；意识清楚，能理解问卷内容，与医护人员沟通顺畅；除SCI外，无其他影响日常生活活动(ADL)能力的疾病；知情同意。采用随机数字表法，将患者分成叙事组和对照组，每组106例。两组的年龄、性别、文化程度、损伤级别(标准参考文献[4])、初始病因差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者病情稳定后开始心理康复。对照组进行常规心理康复，叙事组在此基础上进行叙事治疗。常规心理康复包括协助患者自身心理调整，建立良好的医患、护患关系，重建患者价值取向等措施。叙事治疗由经过培训的医学专业人员实施，时间及频率没有硬性规定[5]，因为在日常交流、沟通中即可进行。治疗分为4个阶段。(1)产生安全感:初期，患者及亲友讲述损伤后自身和环境的反应、应对模式、积极行动、保护行为等，患者受到启发并产生心理安全感[6]。(2)识别应对方式;帮助患者发现不曾注意的积极应对，令其坚持对他人友善并努力接纳自己，寻求支持等[7]。(3)发展“替代故事”；当患者谈论负面感受时,帮助发现其背后暗含的希望、梦想、核心价值观等，通过“背后的意义”，反思并找出遗漏片段，如展望“如果你从损伤中彻底康复了，你的生活会有什么变化吗？”[8]。(4)激发内在力量：将创伤经历、应对方式及其中隐含的价值观整合进SCI患者个体的人生故事线中，使患者重新获得积极的自我知觉和个体持续感，釆取新的应对方式继续生活[9]。

1.2.2评价指标 分别用改良的Barthel指数(MBI)、症状自评量表(SCL-90)和世界卫生组织生存质量量表(WHOQO-100)评价患者的ADL能力、心理状态和生存质量。MBI是测评ADL能力的权威量表,包括10个方面，每方面10分，满分100分[10]。SCL-90是目前最常用的心理健康测试量表之一，量表一共有90个条目，从躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、强迫症状、人际关系敏感、偏执和精神病性9个方面测量[11]。WHOQOL-100是常用的生存质量测试量表，包括生理、心理、独立性、精神支持、社会关系、环境6个方面[12]。心理康复前和随访1年后分别评价两组患者的心理状态、自理能力及生存质量。

2 结 果

2.1心理康复前不同SCI等级患者的心理水平比较 判断损伤程度对患者心理水平的影响。不同等级患者的SCL-90量表各分项的平均值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。心理康复前叙事组的神经损伤A、B、C、D 4个等级患者间的SCL-90量表各分项的平均值分别与对照组相应的神经损伤A、B、C、D 4个等级患者间的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.2随访1年后两组患者心理水平的变化 对照组在各心理水平项目上均无明显改善(P>0.05)，叙事组在各项目上均有明显改善(P<0.05)，见表4。

2.3随访1年后两组患者ADL能力和生存质量的变化 叙事组和对照组的ADL能力均较康复前明显提高(P<0.05)，但是两组ADL能力的差异无统计学意义(P>0.05)。叙事组生存质量总评分显著提高，效果优于对照组(P<0.05)，差异主要表现在心理层面(心理、独立性、社会关系、精神支持)，见表5。

表1 两组一般临床资料比较

表2 心理康复前不同神经损伤等级患者SCL-90评分比较分)

表3 心理康复前两组不同神经损伤等级患者SCL-90评分比较分)

续表3 心理康复前两组不同神经损伤等级患者SCL-90评分比较分)

表4 两组心理康复前及随访1年后SCL-90评分变化分)

a:P<0.05，与心理康复前比较；b:P<0.05，与对照组比较

表5 两组心理康复前及随访1年后ADL能力和生存质量的变化分)

a:P<0.05，与心理康复前比较；b:P<0.05，与对照组比较

3 讨 论

3.1叙事治疗概述 叙事学最早是1969年由法国作家托多洛夫提出[5]。20世纪80年代，叙事研究在国外已被广泛应用于心理治疗[5]。叙事治疗指医护人员通过倾听患者经历，采用一定的方法和技巧，帮助患者找出隐藏信息，外化问题，引导重构积极故事，激发产生积极的内在动力[13]。我国对SCI患者心理康复主要有认知疗法、全身松弛法、脱敏疗法、情绪调节疗法、自律训练、加强社会支持等，叙事治疗SCI临床实践在国内未见报道[5]。叙事治疗作为新兴心理疗法，吸取各家精华，受到越来越多的关注。

3.2叙事治疗的主要方法与技术 (1)外化问题。将运动障碍或膀胱功能失调的问题外化，采用“问题命名”的方式。如小便潴留的问题命名为“隐藏的小便”，使患者和家人减少相互抱怨和悲观，转而应对“隐藏的小便”的问题，对“事”不对人，“事”本身才是问题。通过外化问题，使患者客观分析问题，重新调整自我能量。(2)运用仪式。在界定最初问题、取得阶段性进步、阶段性治疗结束的时候，采用颁发证书、签订书面协议和举行见证会等仪式，起到明确问题、确认成果的作用，提高患者的自我效能感和成就感。(3)反思日记或信件。由患者本人或对患者很重要的家人、朋友、邻居或有相似经历的病友撰写。一些嘴上不便说、不好说的语言，可以写入日记或信函，用个性化的方式进行记录式描绘与沟通。可永久保存，在以后随时阅读，使患者的积极生活故事线索变得鲜明，具有连续性价值，有助于持续重构故事。

3.3叙事治疗的效果 本研究发现，经过叙事治疗，叙事组的心理状况、ADL和生存质量都得到了显著提高，心理状况和生存质量均优于对照组。特别是生存质量的提高主要表现在心理层面的提高，如独立性、精神支持等，说明叙事治疗作为一种心理治疗手段，改善SCI患者的心理状况，进而提高其生存质量。这与国外已有研究相似。Galvez等[14]使用叙事进行心理危机干预。Murphy等[15]提出，叙事促进患者对疾病的理解。Stahel等[4]提出，叙事有助于使患者用积极的态度接纳疾病。说明叙事治疗对患者心理状况的积极影响。

综上所述，叙事治疗对SCI患者的心理康复起到了积极作用，对后续康复具有临床意义和实用价值。

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R473.6

B

1671-8348(2017)26-3693-04

2017-02-18

2017-06-06)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.033

江西省科技厅科技支撑项目(20151BBG70248)；江西省科技厅科技支撑项目(20151BBG70187)。

贾书磊(1986-)，讲师，硕士，主要从事康复护理、心理护理方面研究。△

，E-mail:jslhuli@163.com。