改进型探针在治疗泪小管断裂中“同步插管”的临床应用*

宋绪华，陈梨萍，李 雷

(海南医学院第一附属医院眼科，海口 570102)

·技术与方法·

改进型探针在治疗泪小管断裂中“同步插管”的临床应用*

宋绪华，陈梨萍，李 雷△

(海南医学院第一附属医院眼科，海口 570102)

目的评估以新型改进型探针吻合断裂泪小管的术中及术后的效果。方法纳入了49例下泪小管断裂患者，将“同步插管”方式的改进型探针和传统的猪尾探针行手术对比。观察术中效果差异，并在术后3个月及12个月进行临床效果评价。结果观察组平均置管时间(10.05±1.51)min，对照组为(32.30±4.70)min，比较差异有统计学意义(t=23.63,P<0.01)；观察组总体手术时间为(32.91±3.98)min，对照组为(53.74±5.48)min，比较差异有统计学意义(t=15.71,P<0.01)。观察组的解剖通畅率及功能通畅率为100.0%(22例)和 90.9%(20例)，较对照组明显提高(70.4%，19例；59.3%，16例)，差异有统计学意义(χ2=5.77、6.23,P<0.05)。泪点扩张器在观察组中使用18次，对照组中13次，比较差异有统计学意义(χ2=5.91,P<0.05)，但均未使用泪小点切开。术后3个月测定的解剖及功能成功率、术中一次性探通成功率和最终探通成功率、术后的并发症等比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论改进型探针提供了一种“同步插管”的新型手术方式，简化了手术步骤，提高了手术成功率，减少了术后并发症的发生。

泪器疾病；创伤和损伤;改进型探针；泪小管断裂；同步插管

创伤性泪小管断裂是眼创伤的常见并发症，目前断裂泪小管吻合手术的义管置管方式主要有小管外置、单泪小管置管、双泪小管置管等[1-2]。义管植入方式包括：猪尾巴探针植入、Mini-Monoka管和Monostent管的单侧植入和鼻腔吻合环形植入[3]。显微手术是治疗泪小管断裂的最佳方式，但是其成功率却不容乐观(手术室的成功率为85.9%，而治疗室仅为36.8%[4])。目前国内外文献发现，对泪小点断端的预定位是手术中几乎不可跨越的一个步骤；再则，部分手术以探针探通泪道后，牵引缝线的线结亦是阻碍义管顺利进入泪管系统的重要因素。基于简化操作、提高手术成功率、减少术后并发症和美观舒适的目的，设计了一种新型的泪小管吻合器械(专利号：201521001402-X)，本研究以其简化型号(图1)行术中及术后的临床效果观察。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2012年3月至2015年2月49例单纯下泪小管断裂患者，患者年龄、性别、受伤至手术时间等具体资料见表1。排除双泪小管断裂，合并眼眶骨折及其他全身或局部可能影响手术效果的疾病。所有的患者前期使用猪尾探针法，近期推荐使用改进探针法，按手术方式分为两组：对照组(n=27)，观察组(n=22)。所有患者在签署手术同意书时均被告知手术的益处、不足、步骤和并发症等。所有的研究严格遵循赫尔辛基宣言，经海南医学院第一附属医院伦理委员会审核并通过。

表1 下泪小管断裂患者相关临床数据

1.2方法

1.2.1两组方法 对照组的患者均使用传统猪尾探针,0.8 mm直径的硅胶管通过连接于猪尾探针的牵引缝线植入[5]。观察组的患者使用包被有硅胶管的新型探针。新型探针包含3部分(图1)：包被有硅胶管的直针部(0.8 mm直径)，包被有硅胶管的猪尾探针部(0.8 mm直径)及中间的手持部，所有的植管均有一个圆钝的头部。按照传统猪尾探针的外观，新型探针猪尾探针部使用弹性空心金属管制作(0.5 mm外直径)，具有横向弹性和纵向韧性的特点，再加上改进型探针猪尾部上包被有的硅胶管，这些特殊的结构是完成同步插管的关键。然后硅胶管的两端使用6-0丝线固定，7-0 Vicryl缝线缝合泪小管断端和周围组织，最后使用6-0丝线修复断裂眼睑。

为防止感染和早期植管移位，患者被要求使用妥布霉素滴眼液(0.3% ofloxacin)4次/天，并禁止揉眼睑。皮肤缝线术后15 d拆除。硅胶植管术后3个月时拆除。术后3个月及12个月实施临床专业检查评估：包括探针探通和泪道冲洗(解剖通畅，探针探通及冲洗发现泪道通畅；功能通畅，达到解剖成功并且无泪溢症状)，同时询问患者的流泪及感受等情况。

1.2.2手术步骤 (1)将包被有硅胶管的改进型探针的猪尾部自上泪小点穿入，旋转绕过内眦韧带，从断裂下泪小管的近侧端穿出(图2A、B)；(2)用血管钳固定管1(猪尾探针套管)的头、尾部，将弹性猪尾金属探针轻柔地顺着硅胶管腔抽出，然后去除管1的头端(图2C)；(3)将包被有硅胶管的直针部(管2，直针套管)自下泪小点穿入，自下泪小管远侧断裂端穿出；(4)沿半离断线移除管2头端(距离顶部5 mm)，并将暴露出的直金属探针插入管1(下泪小管近侧断端来源的管1)(图2D)；(5)管1通过直针的连续吻合牵拉和后部血管钳的推送，完成全部泪小管(全部上、下泪小管)的贯通(图2E)；(6)合适截取管1的两末端，待清创缝合完成后使用6-0丝线完成对位固定，缝线固定线结位于管腔中(图2F、图3)。

1.2.3观察指标 术中观察指标：完成插管时间、全部手术时间、泪小点扩张器使用情况、探通成功率等；术后观察指标：手术效果(解剖成功/功能成功)及泪溢、泪道狭窄、假道、泪小点肉芽肿、泪小点撕裂、置管移位、糜烂、泪小点闭锁等并发症发生情况。

2 结 果

2.1术中结果

2.1.1完全泪小管贯通时间 观察组平均置管时间(10.05±1.51)min较对照组(32.30±4.70)min明显耗时少，比较差异有统计学意义(t=23.63,P<0.01)；观察组总体手术时间(32.91±3.98)min与对照组(53.74±5.48)min，比较差异有统计学意义(t=15.71,P<0.01)。

2.1.2泪小点扩张情况 观察组置管需要辅以泪小点扩张有18例(81.8%)，对照组为13例(48.1%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=5.91,P<0.05)，但均未采用泪小点切开。

2.1.3探通率 观察组一次探通率及最终探通率(81.8%，18例；100%，22例)均较观察组(55.6%，15例；92.6%，25例)高，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2术后结果

2.2.1通畅率 术后12个月时采用探针探通及泪道冲洗，观察组的解剖通畅率(100%，22例)和功能通畅率(90.9%，20例)与对照组(70.4%,19例； 59.3%，16例)，比较差异有统计学意义(χ2=5.77、6.23,P<0.05)。术后3个月，观察组的解剖通畅率(100%，22例)和功能通畅率(95.5%，21例)与对照组(81.5%,22例；77.8%，21例)，比较差异无统计学意义(χ2=2.74、1.82,P>0.05)。

2.2.2不良反应 对照组出现了4例泪小点狭窄、3例假道、1例泪小点肉芽肿、1例泪点撕裂；而观察组出现了1例导管缝线脱落导致的管突出移位，不良反应明显少于对照组。

图1改进型探针结构图

图2 手术步骤

图3 管内线结穿线(A)及打结(B)方法

3 讨 论

近年来，关于泪小管断裂吻合手术报道颇多[5-6]，术中及术后不良并发症包括感染风险，泪道损伤和假道形成等，且大多数手术方式均需要至少一次以上的从泪小管断端穿入。因此断端的精准定位成为术中的重点和难点，临床上使用了包括空气、染色剂、黏弹剂、液体、探针等进行泪小管断端定位[7-10]。为尽可能地规避手术难点，提高手术成功率，降低手术并发症，本研究应用改良泪小管吻合器械专利型号的简化型进行观察。自完整泪小点顺行的手术路径，规避了泪小管断端预定位和断端穿入的手术难点；导管与探针套合，实现了导管的同步植入，简化了手术步骤，避免了牵引线结的影响；弹性探针的应用，使探针具有了纵向的韧性和横向的弹性，纵向韧性保证探针在纵向的移动力度，横向弹性使探针根据泪道能产生一定形变，降低泪道继发损伤和假道形成的发生率。最终线结位于植管内的“O”型置管，避免了因为术中置管转动造成的继发损伤以及可能的泪囊不利影响[11]。

在本研究中，观察组平均置管时间为(10.05±1.51)min，较对照组明显减少。节省的时间主要体现在硅胶管随弹性探针同步植入和避免了牵引缝线步骤，巧妙地避开了手术难点，提高了手术效率。区别于传统猪尾巴探针存在膨大头部和牵引线结，改进型探针拥有光滑等径的头部，便于其在泪小管中穿行，但却不易进入泪小点。观察组在18例患者中使用了泪点扩张器，而对照组仅使用13例，两组均未行泪小点切开。观察组的初次探通率及最终探通率的数值均高于对照组，但差异无统计学意义，有赖于改进型探针的弹性和连续光滑的外径。虽然弹性探针的使用需要较高的手术技巧，延长了探通过程，但在本研究中观察组未发现假道的形成，而对照组则出现了3例。需要提到的是关于假道的预防，改进型探针主要依赖的是较多的旋转力和适度的横向弹性，但两者都是有限度的，源于纤细的金属支撑探针不足以提供刺破泪小管的力量，在这样的约束下改进型猪尾探针只能在泪小管中蜿蜒滑行。一旦遭遇暴力探通，探针将发生不可逆转的形变，从而无法继续操作，这同时也是给予术者的提醒。

术后3个月时的数据显示,观察组的解剖通畅率为100.0%，但有1例出现了泪溢现象，其原因为患者不当动作使导管缝线脱落，硅胶管脱出，未及时就医并自行拔除(2个月)，导致泪小管完全阻塞。术后12个月时观察组的解剖通畅率仍为100.0%，但又出现另1例泪溢症状患者，考虑和拔管后泪小管内失去支撑，管内进一步增生导致狭窄有关。观察组功能通畅率与对照组相比明显提高，究其原因是术中传统猪尾巴探针和线结对泪道系统损伤及术后拔管继发损伤诱发管腔狭窄和阻塞。另外，对照组出现了4例泪小点狭窄、3例假道，1例泪小点肉芽肿、1例泪点撕裂等并发症，但观察组未发现以上情况。因此，观察组的患者可能具有更少的并发症和更好的疗效。有报道显示，双泪小管双管置管术可使泪道内壁相隔更远，再次粘连狭窄的可能性更小，且两平行管之间的空隙具有毛细作用，更利于引流[12]。虽然有研究显示，双置管比单置管的泪道开放率高，治愈率却差异无统计学意义[13-14]。

本研究及简易型改良器械仍存在一定的弊端：(1)病例来源有限，仅纳入了49例患者；(2)睑裂区留置的导管塞易造成患者不适症状，或有脱落的风险；(3)弹性探针的横向弹性具有局限性，不熟练的手术技术和不正确的用力方向容易造成探针的不规则形变，进而导致吻合失败；(4)圆滑等径的导管头部不易进入偏小的泪小点。

总之，改进型的猪尾巴探针在泪小管断裂吻合手术中达到了同步置管、简化操作、提高手术成功率、减少部分术后并发症的目的，如果能实现专利中的全部设定，可以为患者提供更多的美观舒适体验，并降低术后并发症的概率。

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Clinicalapplicationofmodifiedprobesynchronousintubationintreatingcanalicularlaceration*

SongXuhua,ChenLiping,LiLei△

(DepartmentofOphthalmology,FirstAffiliatedHospital,HainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570102,China)

ObjectiveTo evaluate the intraoperative and postoperative effects of new type and modified probe in fractured lacrimal duct anastomosis.MethodsForty-nine patients with lower canalicular laceration were included in this study.The operation comparison was performed between the modified probe in a manner of synchronous intubation and the traditional pigtail probe.The differences of intraoperative effects were observed,and the clinical effects were assessed at postoperative 3,12 months.ResultsThe average intubation time was (10.05±1.51) min in the observation group and (32.30±4.70) min in the control group,the difference was statistically significant (t=23.63,P<0.01),the average whole operation time was (32.91±3.98) min in the Observation group and (53.74±5.48) min in the control group,the difference was statistically significant (t=15.71,P<0.01).The rates of anatomic and functional success were 100.0% (22 cases) and 90.9% (20 cases) in the observation group,which were significantly higher than 70.4% (19 cased) and 59.3% (16 cases) in the control group,the difference was statistically significant (χ2=5.77,P<0.05;χ2=6.23,P<0.05).The punctal dilator was used by 18 times in the observation group and by 13 times in the control group,the difference was statistically significant (χ2=5.91,P<0.05),nevertheless no punctal incision was used.The rates of anatomic and functional success detected at 3 postoperative months,intraoperative once success and final success rates and postoperative complications showed no statistically significant differences(P>0.05).ConclusionThe modified probe provides a synchronous intubation new type operation mode,which simplifies the operation procedure,increases the operative success rate and partially reduces the occurrence of postoperative complications.

lacrimal apparatus diseases;wounds and injuries;modified probe;canalicular laceration;synchronous intubation

R777.2+2

A

1671-8348(2017)26-3674-03

2017-02-18

2017-06-06)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.026

海南省卫生计生行业科研项目[2016]34号(1601032037A2001)。

宋绪华(1977-)，副主任医师，硕士，主要从事白内障、青光眼及泪道疾病方面研究。△

，E-mail：wanoulei@126.com。