认知功能障碍诊疗有望步入网络体系化时代

肇晖

2017年6月底，上海市科学技术委员会正式发布了《上海市2017年度“科技创新行动计划”临床医学领域项目指南》，其中列出的项目征集范围中，“早期认知功能障碍分级诊疗的多中心临床研究”位居首位。该研究项目希望通过三级防治体系，开展跨区大样本人群队列研究，寻找更多早期认知功能障碍的危险因素，建立系统的筛查评估体系，并且将开展早期认知功能障碍患者人群血管性、代谢性等危险因素干预、治疗和康复方案研究，形成综合诊治规范，并通过分级诊疗体系进行推广应用。希望通过3年时间，在全市范围内建立和完善认知功能障碍分级诊疗体系，制定早期认知功能障碍的分级诊治指南，从而有效延缓疾病进展。建立起认知功能障碍的分级诊疗体系，这是上海在全国的一项创举，也是像刘学源教授这样的专家们多年以来的夙愿。

常被忽略的健康“杀手”

认知功能障碍，俗称“痴呆”，是老年人群的常见病、多发病。当包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面的认知功能损害达到一定程度时，个体的日常或社会能力会受到影响。近年来，中国认知功能障碍患者日益增多，疾病的影响日趋严峻。据报道， 2015年中国有950万认知功能障碍患者，中国60岁以上的认知功能障碍患病率为6. 61%。而在全球每3秒钟就新增1例认知功能障碍患者。

然而认知功能障碍患者的漏诊率高达30%。导致这一现象的原因是多方面的：首先是目标人群的回避态度。老年性痴呆患者为老年人，主要的健康教育目标人群也是他们。但由于传统观念根深蒂固的影响，老年人中的相当一部分人讳疾忌医。经常有老人提出“不愿听人说我们老年痴呆，因为认为随着年龄增长健忘是正常现象”，“看病看看精神科就感到没有面子，不愿意去看病”等等。这些观念无疑不利于对目标人群普及正确、科学的健康知识。其次，通常认知功能障碍隐袭起病，进行性加重，目前尚无特效疗法，预后不良，因此预防更加重要。而老年人一般都习惯于重治疗轻预防、习惯于吃药才算治病，常常觉得早期去进行认知功能障碍的筛查防治似乎没有就诊的意义。

通常认知功能障碍呈持续进行性发展，包括两个阶段：认知功能障碍前阶段和认知功能障碍阶段。认知功能障碍前阶段也就是早期认知功能障碍，患者的日常基本生活能力尚可。当患者认知障碍达到认知功能障碍阶段时，日常基本生活能力受损，又进一步分为轻度认知功能障碍、中度认知功能障碍和重度认知功能障碍，重度认知功能障碍患者最终往往因肺部或尿路感染、压疮、全身性衰竭等死于并发症。而60岁以上老年人，除了有家族遗传易感性以外，不良生活方式如吸烟、酗酒等，以及教育程度低或是少用脑的人也是认知功能障碍的危险因素。此外，疾病因素还有高胆固醇血症、高血压、动脉硬化、冠心病、肥胖、糖尿病等。

刘学源教授认为，认知功能障碍的防治是始于控制危险因素的一级预防，终于疾病末期并发症护理、治疗的长期斗争。但是，由于现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足激增的认知功能障碍患者其预防、诊断、治疗、康复及护理的需求。因此，建立一个更完善的认知功能障碍诊治的医疗体系成为迫在眉睫的关键问题。

体系化的诊疗网络

党的十七大将“人人享有基本医疗卫生服务”作为新时期卫生工作改革与发展的目标，围绕“保基本、强基层、建机制”原则，着力解决人民群众“看病难、看病贵”问题。其中，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

施行分级诊疗，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，确保病人得到适宜治疗。

随着政府对社区卫生服务的大力扶持，高血压、糖尿病等慢性病均纳入了慢病防治管理，逐步走向规范化。认知功能障碍，作为一类具有可控危险因素的慢性病，也应纳入慢病管理工作。认知功能障碍的慢病管理包括疾病的健康宣教、早期筛查以及随访等。

刘学源教授建议，65岁以上的老年人应在每年健康体检中加入“记忆力专项体检”，以便及早发现老年痴呆，得到最佳治疗。因此，在社区对65岁以上人群开展免费认知功能障碍筛查，进行认知功能量表的评估，有助于确保认知功能障碍患者的早期诊断。而早期诊断对于控制认知功能障碍具有重大意义，这是因为到目前还未发现治疗此病的有效方法，到了中、晚期患者的认知功能则是不可逆的。因此在认知功能障碍早期，应及时给予干预治疗，开展适合老年人的体育运动、鼓励老年人多参与社交活动，通过工作和娱乐让老年人适当用脑，加强中枢神经系统功能，从而延缓疾病发展进程，提高老年人生存质量。

对社区老年患者进行健康宣教以及早期筛查、早期干预，这就要求我们基层医疗卫生人员对认知功能障碍可控可防的危险因素具有足够的诊疗知识，提升早期筛查的意识以及懂得轻度认知功能障碍的筛查标准。因此，加强基层医疗卫生人才的建设、提高基层医疗卫生服务能力是认知功能障碍分级诊疗的重中之重。可以通过“请进来、走出去”的方法，将大医院专家请进社区，结成卫生帮扶对象，并长期化。还可以将基层卫生人员送到大医院进修、培训，进行短期强化，加大基层医疗人才的培养和引进，使基层医疗卫生人员掌握高血压、糖尿病、高血脂等认知功能障碍危险因素的规范化管理，掌握认知功能障碍量表的使用、认知功能障碍诊断的标准、认知功能障碍治疗的原则等，不断提高基层医疗机构医生对认知功能障碍的诊疗水平和服务能力，增强老百姓对基层医疗机构医疗水平的信心，小病、大病都愿首先到基层医院就诊。

在我国，老年性认知功能障碍患者几乎90%以上是家庭护理为主，男性患者87%以上的家庭照料都是妻子来完成的，女性患者50%的家庭照料是由配偶完成的，另一半是由子女完成的。只有很少一部分患者是由各种养老机构或者医疗机构进行照料。因此，亟需提升基层医疗卫生机构医疗康复、护理服务能力，培训专业康复、护理人员，做到家庭医生为核心，护理及康复结合，从而为覆盖区域内的认知功能障碍患者提供科学、合理、连续的康复锻炼手段及护理服务，充分发挥基层医疗人员在认知功能障碍患者长期康复、护理中的作用。

分级诊疗的双向流动

分级诊疗的另一关键就是双向转诊、上下联动，实现“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的就医格局。群众可以在基层医疗机构享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务，而上级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。因此，建立“上级医院-基层医疗机构”双向转诊、上下联动工作机制，不仅可以为认知功能障碍患者提供方便、快捷的转诊治疗绿色通道，做好社区认知功能障碍患者的监护、访视和康复指导，为患者提供连续、完整的诊疗服务，还能释放上级医院医疗资源，部分缓解医院就医难、住院难。

认知功能障碍的预防、早期筛查以及长期护理、康复落实于基层医疗机构的同时，还可以通过全民健康保障信息化工程建设，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊等服务，建立“基层检查、上级诊断”以及“上级制定方案、基层实施治疗”的有效模式，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。而当认知功能障碍患者符合上转标准，例如：当患者在社区或者在家中维持治疗效果差，认知障碍明显加重、合并症急性加重时，或者在治疗过程中出现与药物相关的毒副反应需要调整用药时，或疑似认知功能障碍患者需要进一步明确诊断时等疑难危重的情况下，需要进一步转至上级医院诊疗。这时，上级医院可对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。认知功能障礙患者通常具有数年甚至十余年的病程，在如此长的诊疗过程中，推行电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，可以确保转诊信息畅通。

伴随社会的老龄化，认知功能障碍正日益成为全球性公共卫生问题，中国面临着日趋严峻的防治任务。通过分级诊疗扭转当前不合理的医疗资源配置格局，可以解决资源配置不均衡问题，探索合理配置资源的医疗卫生服务体制架构，基层医疗卫生机构可以与上级医院等协同，为此类慢性病、老年病患者提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务，从而更有效地保障人民群众健康。endprint