框架立体定向手术计划系统在脑内血肿中的应用

李海平，孟庆兰

（青岛大学基础医学院，山东 青岛 266071）

框架立体定向手术计划系统在脑内血肿中的应用

李海平，孟庆兰

（青岛大学基础医学院，山东 青岛 266071）

目的：探讨框架立体定向手术计划系统在脑内血肿中的应用。方法：选择自发性脑内血肿患者64例，随机分成框架立体定向组（观察组）31例和开颅血肿清除组（对照组）33例。应用手术计划系统结合CT扫描数据，将CT图像与立体定向仪融合，计算靶点坐标，设计手术方案，辅助尿激酶溶吸术。观察并对比2组临床疗效。结果：入院时2组神经功能斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周时，SSS评估，观察组神经功能恢复明显好于对照组（P＜0.05）。随访1个月时，日常生活能力分级评定，观察组神经功能恢复明显优于对照组（P＜0.05）。依据手术方案实施精确定位的立体定向手术，能够达到满意的临床治疗效果。结论：立体定向手术计划系统能精准定位脑内血栓，辅助尿激酶溶吸术效果显著，与手术清除血肿比较，能有效提高临床疗效，降低并发症风险。

立体定向；手术计划系统；脑出血；血肿

随着显微神经外科技术的发展、立体定向技术和神经导航技术的进步，以及神经内镜技术的应用，脑出血的外科治疗空间得以拓展。微创血肿穿刺引流是通过微侵袭的手术方式在较准确定位（立体定向、神经导航）的条件下对脑内血肿进行穿刺引流，以达到解除血肿占位效应并阻断血肿引起的继发性损害的目的。笔者应用立体定向手术计划系统治疗脑内血肿31例，并与开颅清除脑内血肿33例进行临床疗效比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月在青岛大学附属医院收治的自发性脑内血肿患者64例，随机分成框架立体定向组（观察组）31例，开颅血肿清除组（对照组）33例。入组条件：①年龄40～75岁；②发病时间＜48 h；③CT诊断脑内血肿位于幕上，出血量30～60 mL；④格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）≥6 分，无脑疝体征；⑤依据病史、症状和体征，行CT平扫及CTA排除脑动静脉畸形及动脉瘤、外伤、肿瘤卒中等疾病。

1.2 仪器与方法 使用Siemens Definition Flash CT 扫描仪，扫描参数：120 kV，390 mA，层厚 5 mm。脑出血的血肿量通过CT扫描计算，采用ABC/2计算，A为CT图像上血肿的最大直径，B为A的垂直线，C为血肿的CT扫描层数。血肿量计算时不包括脑室内的出血。

1.3 立体定向手术计划系统 立体定向手术计划工作系统（Leksell SurgiPlan 10.1软件），依据CT扫描数据，使CT扫描图像与手术计划系统中三维立体重建图像及立体定向仪有效结合，确立靶点、坐标，从而设计手术方案。

1.4 靶点坐标、穿刺点和路径的设定 局麻下头部安装Leksell立体定向框架，使其基线经外耳道平行于眶耳连线。行头颅CT扫描，将CT扫描Dicom数据输入立体定向手术计划工作系统（Leksell SurgiPlan 10.1软件），选择入颅点和路径，重建头部三维影像及血肿模型，根据血肿形态（图1），计算出X、Y、Z轴距靶点的距离，计算出Ring（环）和Arc（弓）的角度；依据手术计划系统三维影像坐标的数据，制订出个体化手术方案。

1.5 手术过程 所有手术均于发病7～48 h内进行，安装立体定向仪，依据手术计划系统选定的穿刺点、路径和靶点进行手术。在局部麻醉或全麻下，于入颅点切开头皮，颅骨钻孔，切开硬膜，电灼止血，将穿刺针送入血肿靶点，抽到不凝血证实无误后，用注射器抽吸已液化的血肿液，一般不超过术前计算血肿量的1/2，需缓慢操作，负压不可过大。反复冲洗至冲洗液变淡，抽尽冲洗液，记录穿刺针的进针深度，拔出穿刺针，沿硬质管芯将引流管置到靶点，拔出硬质管芯，引流管另做切口顺行引出，夹闭、固定引流管，缝合头皮。术中经引流管注入2万U尿激酶于血肿腔内，夹闭引流管2 h后开放，1～2次/d，于3～5 d内拔除引流管，预防感染，适当进行止血、降颅压、防止并发症等治疗，术后4 d、2周、1个月复查颅脑CT，了解血肿吸收情况，观察疗效。

1.6 疗效评定标准 术前筛选病例用GCS。治疗前及术后2周的神经功能障碍情况使用斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）评估：轻度（41～58 分），中度（26～40 分），重度（0～25 分）。远期1个月的神经功能恢复情况使用日常生活能力（activities of daily living，ADL）分级评定预后：Ⅰ级，完全恢复日常生活；Ⅱ级，部分恢复日常生活，可独立进行家庭生活；Ⅲ级，家庭生活需人帮助，可扶杖行走；Ⅳ级，卧床不起，但意识存在；Ⅴ级，植物状态。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理。计数资料比较采用 χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前神经功能比较（表1） 2组治疗前神经功能SSS评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 治疗前神经功能障碍情况 例（%）

2.2 2组治疗后神经功能恢复情况比较 术后2周，经SSS评估，2组轻度功能障碍比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而中重度神经功能障碍组恢复比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。术后远期随访1个月，经ADL分级评定，Ⅰ～Ⅱ级2组差异有统计学意义（P＜0.05），而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级两两比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）（表 3）。

表2 2组术后2周的神经功能障碍情况比较 例（%）

表3 2组术后1个月的日常生活能力ADL评级 例（%）

3 讨论

脑内血肿可以挤压周围脑组织产生占位效应，除造成机械损伤外，还可造成血肿周围组织微循环障碍［1］，导致继发性缺血性损伤，及时清除血肿可有效消除血肿占位效应，避免血肿对周围组织的机械性损伤，也可显著改善血肿周围组织微循环障碍。另外，血块可释放凝血酶、血红蛋白等毒性物质［2］，引起血管源性水肿，及时清除血肿可有效减轻血块中毒性物质引起的继发性化学性损伤。

1978年Backlund等［3］首次将立体定向技术应用于自发性脑内血肿的微创手术治疗，为脑内血肿的治疗开辟了新的方向，近年来已得到广泛的应用。立体定向技术是利用空间一点的立体定向原理，先求出脑内血肿靶点在颅内的坐标，精确定位（图1），再用立体定向仪依据三维影像坐标数据，将立体定向专用的医疗器械与引流装置导入脑内靶点，对脑内血肿进行抽吸引流，以达到排空血肿的目的。因其定位准确，所以可避开脑功能区和主要血管，也可避免反复操作引起的副损伤和再出血的可能。依据血肿形态，可多点置管穿刺引流，也可沿血肿空间分布长轴精确置入多侧孔引流管，最大程度增加血肿抽吸及尿激酶作用效率，加快血肿排空（图1e），缩短脑内置管时间，减少颅内感染机会。最终加快神经功能的恢复，从而达到满意的治疗效果。

传统立体定向技术靶点的寻找和测算是直接在颅脑CT扫描后输出的结果和图像上进行［4］，而图像是二维的，无法实现三维立体的自由寻找和测算。虽目前高性能的CT均能实现三维重建，但这种数据运算法则并非针对立体定向仪，不能实现重建图像与立体定向仪的统一，人工计算可能产生误差，尤其血肿形态不规则、位置及空间分布多样性等，致使术后引流效果不满意［5］，如残留血肿过多和引流管留置时间过长，将增加继发性损伤和感染的风险。

为解决上述问题，框架立体定向系统的计算机软件模块应运而生，称之为立体定向手术计划系统，是以 CT、MRI等多模态影像配准融合为基础［4］，以涵盖立体定向仪定位标志(定位板)图像的原始Dicom数据为运算基础，将任意角度三维立体重建图像（图1）与立体定向仪有效结合；定位精准可有效实施靶区、靶点的微创手术，辅助尿激酶溶吸收引流脑内血肿，达到有效的治疗效果。Doi等［6］是最早使用化学方法来粉碎凝固血块的学者，他们认为应用立体定向颅内血肿抽吸术加尿激酶溶血可提高疗效，同时，使用尿激酶不仅可减少机械损伤，且无需向脑内插入吸引器，依靠重力的密闭引流系统已足够达到治疗目的。

立体定向引导的脑内血肿溶吸术是治疗幕上脑出血安全、有效的方法，具有定位精确、穿刺成功率高和手术副损伤小等优点。对比开颅血肿清除术，立体定向血肿溶吸法能提高神经功能的恢复、改善预后。本研究2组治疗前神经功能障碍评分差异无统计学意义，术后2周立体定向治疗组神经功能恢复明显好于对照组。术后1个月的ADL分级，立体定向治疗组也明显优于开颅组。

总之，立体定向结合手术计划系统在脑内血肿的成功应用是外科手术的发展方向之一，即外科手术与计算机技术的结合能够很大程度上增加外科手术的规范化和科学化。值得注意的是，立体定向结合手术计划系统治疗脑出血也有其适应证，出血量大、已发生脑疝及生命体征不稳定者不适用。

［1］吕田明，尹恝，罗一峰，等．大鼠脑出血后血肿周围微血管变化的研究［J］．中国脑血管病杂志，2007，4（10）：454-457．

［2］王多姿，郭富强．脑出血血肿周围继发性损伤［J］．国际脑血管病杂志，2007，15（11）：838，841．

［3］ Backlund EO，Von HH.Controlled subtotal evacuation of intracerebral haematomas by stereotactic technique［J］.Surg Neurol，1978，9：99-101.

［4］ Lee JY，Jeon BS，Paek SH，et al．Reprogramming guided by the fused Images of MRI and CT in subthalamic nucleus stimulation in Parkinson disease［J］．Clin Neurol Neurosurg，2010，112：47-53．

［5］王国军，苏静，亓立国，等．立体定向多靶点置管抽吸引流术治疗深部高血压脑出血［J］．立体定向和功能性神经外科杂志，2006，19（5）：305-307．

［6］ Doi E，Moriwaki H，Komai N，et al．Stereotactic evacuation of intracerebral hematomas［J］．Neurol Med Chir （Tokyo），1982，22：461-467.

2017-02-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.020

孟庆兰，E-mail：13791910793@163.com。