腹腔镜手术麻醉在妇科的研究进展

王会芹

摘要：腹腔镜手术属于微创手术，具有创伤小、恢复快等优点，已经成为妇科的首选手术方式。但是由于腹腔镜手术需要采用CO2制造气腹，对患者的生理功能造成一定干扰，加之心血管的应激反应较大，在临床麻醉中存在各种问题。故手术麻醉中保持血流动力学稳定，应激反应小，特别是对心血管系统影响小，麻醉安全性高，可实现良好的麻醉平稳效果是当前临床研究的重点。本文综述腹腔镜手术麻醉在妇科的研究进展，为临床腹腔镜妇科手术的顺利进行提供一定的参考依据。

关键词：腹腔镜；手术麻醉；妇科

中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0040-03

随着腹腔镜手术在妇科的广泛应用，选择科学的麻醉方式、采用合理的麻醉药物是确保腹腔镜手术顺利进行的基础。随着临床对腹腔镜手术麻醉不断深入研究，在妇产科的应用越来越成熟，有效实现了麻醉平稳、安全，快速苏醒的目的[1]。本文作者就腹腔镜妇科手术麻醉及相关问题进行综述，以促进良好的麻醉效果。

1 腹腔镜妇科手术对机体的影响

1.1对呼吸系统的影响

二氧化碳（CO2）是腹腔镜手术常用的制造气腹递质，但是会造成一系列的病理生理改变[2]。对呼吸系统造成的影响主要是气腹后腹内压会升高，膈肌发生上移，呼吸受限，从而气道阻力增加，肺泡功能残气量减少。加之腹膜和内脏对CO2的吸收，会使二氧化碳分压（PaCO2）发生不同程度升高。同时腹腔镜妇科手术采用头低脚高的体位，使膈肌上移增加，造成以上的变化更为显著，严重时会引起肺通气与血流比失调，甚至发生肺不张[3]。特别是对于合并心肺功能不全的患者，气腹升高会引起高碳酸血症、酸中毒，加重原有呼吸功能障碍，甚至会导致严重的预后效果。

1.2对循环系统的影响

在人工气腹后，腹内压>10 mmHg时会引起心搏出量下降，加之頭低体位，会进一步下降。王平均[4]等研究中指出，腹内压≤12 mmHg，头低体位倾斜度<20°，二氧化碳分压<45 mmHg时，血流动力学改变处于安全范围内，不会造成严重影响。气腹会诱发心钠素分泌不足、周围静脉压升高、体液转移等现象，会造成相性血容量不足[5]。因此，妇科腹腔镜手术中，尽量保持低气腹压或间歇减压、缩短手术时间，以防止气腹压升高对生命体征的影响。同时注意对心肺功能功能不全、高血压患者进行妇科手术时，应谨慎选择腹腔镜手术方式。

1.3对心血管系统的影响

刘慧丽[5]等研究中指出，CO2气腹后心电图S-T段会发生显著改变，与气腹前对比差异有统计学意义（P<0.05）。且术后3 h血清心肌酶谱、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸酶明显高于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）。由此表明，CO2气腹诱发心肌缺血的损伤对心肌有一定的影响。故临床对于合并心血管疾病患者进行妇科腹腔镜手术时，应正确评估患者心功能，并加强对术中、术后诱发心肌缺血的可能。

1.4对脑血流量和颅内压的影响

妇科腹腔镜手术患者，CO2气腹后，膈肌会上移，引起胸腔压力升高，会压迫腔静脉、椎静脉，导致中枢神经系统静脉回流阻力增大，进一步引起颅内压升高。因此，临床合并脑血管疾病或颅内占位性疾病的患者必须谨慎选择腹腔镜手术或手术中实施颅内压监测。康芳[6]等研究中指出，在异丙酚联合瑞芬太尼复合麻醉，异丙酚、七氟醚联合瑞芬太尼复合麻醉下进行腹腔镜手术，患者脑血流量和颅内压会显著降低，故临床建议优先采用以上麻醉方式，避免因为CO2气腹造成的脑血流量和颅内压升高。

1.5对肝肾功能的影响

张雪峰[7]研究指出，腹腔镜手术CO2气腹、体位、麻醉、神经内分泌反应、缺血再灌注等均会对肝功能产生一定影响。CO2气腹会使肾实质和肾血管受压，造成肾血流量减少，且伴有血清肾素活性增加。而王阿琳[8]等研究中指出气腹前麻醉深度合适情况下，使用乌拉地尔和艾司洛尔稳定血流动力学，在一定程度上可保护患者肾脏缺血性损害。同时尽量降低气腹压力和缩短手术时间，也可以有效减轻对肝肾功能的影响。

2 妇科腹腔镜手术的麻醉选择

2.1局部麻醉

局部麻醉在临床中仅限于时间短小的腹腔镜诊断性检查，例如卵巢穿刺活检等。

2.2椎管内麻醉

临床妇科附件手术患者，病变部位较低，多数患者手术顺利，手术时间短。所以，腹腔镜附件手术等难度较小的手术可选择椎管内麻醉方式[9]。该麻醉方式不仅操作简单，且经济方便。临床椎管内麻醉包括硬膜外麻醉和腰麻联合硬膜外麻醉。椎管内麻醉护理管理简单，且术后患者清醒快。但是椎管内麻醉，不能完全阻滞气腹刺激膈肌上移，引起的肩部疼痛、腹部膨胀等不适感。特别需要注意的是，妇科腹腔镜手术中腹内压过度升高、腹膜前拉、CO2刺激等均会引起应激性迷走神经兴奋。同时椎管内麻醉会使部分交感神经被阻滞，导致迷走神经发生相对亢进。以上因素综合在一起会容易发生心率减慢，甚至发生心脏骤停[10]。所以，临床选择椎管内麻醉药谨慎，术前应准确、全面、充分的评估患者身体状况，术中应加强麻醉管理和监护，以确保麻醉安全。

2.3全身麻醉

全麻一般针对难度较大、手术时间较长、要求腹压高、需要进行多点穿刺的妇科腹腔镜手术，临床一般首选气管内插管全麻。气管内插管，麻醉利于临床管理呼吸机维持合适的麻醉深度，为手术的顺利进行提供了条件。术中可通过对PaCO2、呼气末二氧化碳（PETCO2）的监测，相应调节呼吸参数，防止CO2蓄积并可确保正常氧供。纪卫华[11]研究中提出，CO2气腹、头低脚高位以8 ml/kg的潮气量和16次/min的呼吸频率，不仅可满足术中通气要求，而且可表面大潮气量通气导致的肺损伤、心功能影响。

2.3.1麻醉药物的选择 全身麻醉的原则是选择快速起效、短效的静脉麻醉药，例如丙泊酚、咪达唑仑等。常用复合麻醉性镇痛药有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，辅助用肌肉松弛药有罗库溴铵、维库溴铵等进行麻醉诱导和气管内插管。麻醉维持可选用全凭静脉或吸入麻醉、静吸复合麻醉方式。endprint

2.3.2麻醉方式的选择 临床可采用以吸入麻醉药为主的麻醉方式。当前，腹腔镜手术的吸入麻醉药是七氟烷，该药无刺激性气味，适合于吸入诱导，且肺泡浓度升高较快，与其他吸入性麻醉药物对比，术后恶心、呕吐等不良反应发生率较低。七氟烷麻醉起效快、苏醒迅速，苏醒后头脑清晰，且无嗜睡等不良症状，适用于妇科腹腔镜手术患者，但是价格昂贵，难以在临床推广。临床如果采用吸入麻醉，应考虑与其他药物联合应用，以平衡麻醉。而瑞芬太尼是最佳的平衡麻醉选择。由此，全麻与椎管内麻醉对比，在抑制激素作用、调整呼吸循环功能、保持良好的血气等方面具有显著的优势。

2.4全身麻醉复合椎管内麻醉

全身麻醉与椎管内麻醉复合，在一定程度上具有互相促进的作用，其麻醉效果确切，利于呼吸管理，更利于保持血流动力学稳定。全麻药用量相对较少，且患者术后清醒较快、并发症较少。周莉莉[12]研究中腹腔镜手术采用椎管内麻醉复合全麻，麻醉快速、短效，有效避免了CO2气腹性生理变化的特点。史军远[13]认为腰麻联合全麻可保持血流动力学稳定，因为腰麻会使盆腔韧带松弛，有利于缩短手术时间，减少术中出血量。所以，临床应依据手术时间、操作难度等因素，选择科学的麻醉方式和麻醉药物。

3 术后镇痛

腹腔镜术后患者均伴有不同程度的疼痛，特别是全身麻醉通常使用短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，患者停药苏醒后会有疼痛感。所以，术后给予镇痛可预防术后疼痛，一般缝皮时静注阿片类镇痛药或非甾类抗炎药。而对于手术创伤大，术后疼痛明显的患者仍然应给予自控镇痛方式进行镇痛。

4 妇科腹腔镜手术相关并发症及预防

4.1皮下气肿、气胸、纵膈气肿

皮下气肿是妇科腹腔镜术后最常见的表现，临床气肿部位通常表现为皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，主要与手术者的操作有密切关系。如果临床出现广泛皮下气肿应及时结束手术或中转开腹。如果气腹压过高或者灌注过快时容易发生纵膈气肿、气胸等并发症，患者出现严重缺氧、休克等呼吸循环功能障碍，甚至发生心搏骤停，应立即停止手术，并及时排出CO2气体，严重时进行穿刺抽气减压。同时密切观察患者生命体征，加强对呼吸循环的支持。

4.2高碳酸血癥、低氧血症、酸中毒

由于CO2在血中的溶解度高，气腹后一部分会经腹膜吸收，一部分会经肺部排出。如果吸入血液的CO2过多，可能会导致高碳酸血症。所以，术中应持续监测二氧化碳分压，并进行血气检查，及时发现高碳酸血肿的发生。手术麻醉护理管理，主要是调整呼吸参数，例如二氧化碳分压持续升高，应尽量降低气腹压力，必要时暂停手术并排出CO2。周道文认为气道压控制在2 kPa以下，可降低胸腔内压力，预防CO2蓄积、高碳酸血症的发生。

4.3恶心、呕吐

妇科腹腔镜术后恶心呕吐的发生率较高。术中控制PETCO2在参考范围内，并尽量排尽腹腔内CO2气体可有效减少恶心呕吐的发生率。术中可预防性使用地塞米松及昂丹司琼等止吐药物，氟哌利多可在预防措施失败后应用。

4.4寒战

腹腔镜术后寒战的发生率较高。因为持续冷CO2气腹，会使机体热量丧失，造成体温下降。同时采用常温溶液冲洗腹腔也会引发寒战的发生。朱海燕[14]等研究中指出，将CO2吹入腹腔会引起中心体温下降，吹入50 L，体温会下降0.3 ℃。针对以下状况，术中应注意保暖，且使用加温的腹腔冲洗液，以预防术后寒战的发生。

4.5肩痛

腹腔镜手术中CO2气腹会使肋间神经受压刺激，发生膈肌上移，加之术后腹腔残留CO2气体酸化刺激双侧隔神经，或患者体位不当造成周围性神经损伤。以上原因均可能引起术后肩痛。为了预防肩痛的发生，术后应充分排出腹腔内CO2气体，且在术中指导患者摆放合理体位。即手臂外展适度，体位摆放得当，尽量缩短手术时间等以预防肩痛的发生。

5 总结

随着腹腔镜在妇科的广泛应用，手术麻醉成为临床关注的重点。因为良好的麻醉是手术成功的必要条件，需要临床重视和关注。妇科腹腔镜手术麻醉方式、药物的科学选择，可有效提高手术成功率，预防术后并发症的发生。同时保持血流动力学稳定，减少应激反应对手术的不良影响[15]。

综上所述，妇科腹腔镜手术麻醉的合理选择具有重要的临床意义，临床应结合患者具体病情和合并症，选择合理的麻醉方式和药物，以确保麻醉的安全性、平稳性。

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编辑/杨倩endprint