说好只切膀胱的手术为什么切肾

经霄

来自义乌的患者林某，正安静地在浙医二院泌尿病房里等待手术。因为膀胱癌复发，他将接受全膀胱切除加尿流改道术。主管医师胡苏明已经详细地向他和家属交代了术前和术后的方方面面的细节，所以，尽管他要经历的是一个长达4～5个小时的大手术，他并没有过分紧张。

4个月前，也是我和胡苏明医生的医疗团队为他做的膀胱肿瘤电切手术，术后2天就顺利出院了。但是查房前，胡苏明医师神色严峻地进到病房里，让家属到医生办公室谈话。两位儿子的心一下子就提到了嗓子眼。在医生办公室，我说的第一句话就让家属感觉从头顶泼下一盆冷水：“你们父亲的手术方案需要更改，左腎可能要一起切除！”

为什么呢？事情还要从林某几个月前的那次手术说起。当时出现反复血尿症状的他来到浙医二院泌尿外科就诊，被诊断为膀胱癌，行经尿道膀胱肿瘤电切术。虽然手术一切顺利，但术后的病理报告提示为膀胱侵润性尿路上皮癌。术后复诊的时候，作为主刀医师，我反复告知家属，浸润性膀胱尿路上皮癌极容易复发转移，必须按时局部化疗，并及时复查膀胱镜，万一有复发，必须尽早接受全膀胱切除手术。

3个月里，林某按时进行了膀胱灌洗化疗，但到了该复查膀胱镜的时候，因为对膀胱镜检查的惧怕，况且术前困扰他数个月的血尿情况已经消失，他就没有及时回医院复查。幸亏浙医二院护理部的回访电话及时打到了患者那里，负责回访的沈乐乐护士了解了他的担心后，细心而耐心地向他解释了膀胱镜复查的流程和必要性，一番话打消了他的顾虑，他答应立即来院复查。

膀胱镜的检查又是一番周折，负责膀胱镜检查是陈加玺医生。在检查的过程中，陈医生发现膀胱内虽然未见明显肿瘤，但看到好几处膀胱粘膜有明显充血情况，结合他检查前了解的病史，于是他向家属提出需加做膀胱镜下活检。

说实话，家属当时是有想法的，后来他对我也提到：当时“明明没有看到肿瘤，为什么还再加做活检，难道不是网络上经常报道的术中要求加做这个加做那个，还不是为了经济效益！”但当时看到陈医生坚持，也就答应了。

几天后的病理结果证实了陈加玺医生的判断，所有的4处活检结果都是浸润性尿路上皮癌！经历了这些，家属已经充分信赖了浙医二院泌尿外科了，很快患者林某就入院准备接受全膀胱切除手术。

手术当天，胡苏明医师又如往常一样提早来到医院。其实，他一直惦记着昨晚CT室加班给林某做的最后一个检查——泌尿系CTU。打开CTU图像，他仔细地阅读着林某的每一帧图像。忽然，一个小小的细节让他的心提了起来，有两张肾脏的CT片上显示着一个若隐若现的充盈缺损（充盈缺损往往提示着肾盂内的尿路上皮肿瘤可能）。

可电脑上还没有显示放射科的CT诊断报告（按惯例CT报告必须经过放射科上级医生的确定）。他拿起电话拨通了昨日负责检查的放射科医生的电话。电话那头的医生证实了他的判断，原来，放射科医生也怀疑患者存在肾盂内肿瘤可能，正在和放射科主任一起阅片。过一会，放射科的正式报告也从电脑里传来：“肾盂内充盈缺损，肿瘤首先考虑。”这时候，时钟指向7：45，而医院正式的上班时间是8：00。

得到消息的我立即将这个情况汇报了同样早早到达医院的科室主任杜传军。杜传军主任阅片后认为：患者诊断是浸润性尿路上皮癌，情况比原先预计的更严重，存在膀胱、左肾盂多发情况；手术方案必须马上修正，除原先制定的全膀胱切除、盆腔淋巴清扫外，还需要加做左肾及左输尿管切除。为了谨慎起见，在切除开始前，先做左侧输尿管软镜检查证实。

2小时后，患者被推进了手术室。一切证实了医生的诊断，输尿管软镜检查提示肾盂内约1.0厘米大小的肿瘤。患者接受了腹腔镜下左肾输尿管根治性切除、盆腔淋巴清扫术、全膀胱根治性切除术、回肠膀胱术（尿流改道）。手术范围从膈下直达盆腔，腹腔镜技术使整个手术时间缩短到3.5小时，术中出血仅50毫升，最后在患者身上留下的仅仅是一个为取出手术标本的5厘米的切口和几个小洞。

医生提醒：

尿路上皮肿瘤往往以血尿为首发症状，如果出现无痛性肉眼血尿，必须及时去医院接受正规检查。

尿路上皮癌多发及复发情况极为普遍，必须按医嘱接受术后膀胱灌洗化疗，并按时进行膀胱镜、CT等复查。

膀胱尿路上皮癌的诊断不能局限于膀胱，还需除外合并输尿管、肾盂尿路上皮癌可能。

腹腔镜技术的迅速发展，使微创技术治疗尿路上皮癌成为一种常规手术。

编辑/叶云endprint