真相既不理想也不完整，但它是最好的

孙欣

在患者的眼里医生全都神通广大，但医生经常是在信息不确定、不完备、不精准的情况下努力做出正确的决策。

医生的直觉比检查更有效？

普通人对“真相”有何期待？如果“医学的真相”是个真人秀节目，大概会拍摄这样的内容：医生日常生活里的一天，观察诊断治疗一个接一个的病人，与同事的合作与争端，大到诊疗方案生出不同意见，小到为一支笔斗气，应付成堆的表格和报告，还要抽空写论文。健康人不必进医院的时候，对医学真相的期待，大概可以通过电视节目的焦点推知一二。

所谓“真相”，总是意味着不美好的图景，否则就会被称为“理想”了。理想和真相合一的情况，可能还没发生过。医学的第一个真相是：医生如何在信息不完备的情况下做出决定。卡索尔医生是一个充满人格魅力、技术已入化境的外科医生。他训练实习外科医生的方法是放手让他们去做，因为他总能预言到并及时挽回实习医生手术中犯的错误。这是好医生成长的必由之路。“根据完备的信息做出完美的决定很容易，医学却要求你用不完备的信息做出完美的决定。”由于知识和经验以及检查手段的限制，信息永远不可能完备。临床上遇到的情况看起来杂乱无章，没有规律，难与书本知识做出对应，因此哥伦比亚大学医学中心癌症医师悉达多·穆克吉提出了三条法则，作为医学学识和临床智慧之间的桥梁。

第一条法则是：敏锐的直觉比单一的检查更有效。被病痛折磨的人往往会把医生当成救死扶伤的圣手。正因如此，医生的错误似乎不可饶恕——难道医生不是有世界上一切手段、能看穿人的里里外外吗？自从抗生素、疫苗、X光透视、核磁共振被发明以来，穿着白大褂的医生几近被尊为魔术师。在理想的情况下，医生只要把能做的检查给病人都做一遍，就像《星际迷航》里的医生手持仪器一扫，就可以得出合理结论。但是现实中的医生不可能做无限的检查，因为检查不仅耗时费力花成本，也不是百分百可靠。医生必须先通过“直觉”下一个大概的判断，才能找到合理的诊断方式。

穆克吉遇到过一个病人，波士顿灯塔山的卡尔顿先生，是个典型的中产阶级，因为体重急剧下降来医院就诊。初步判断是癌症，但所有的体检指标都排除了癌症的可能。直到穆克吉瞥见他在医院的咖啡厅里与一名毒贩交谈时，才恍悟卡尔顿先生也是瘾君子。这下判断转了一个大弯，指向艾滋病。检验结果证实了穆克吉的猜想。

医学检测有假阳性的可能，任何假阳性的结果都可能将医生引入歧途。考虑到医生要处理很多案例，假阳性的误导会耽误所有人的诊疗，甚至使检测变得毫无指导意义。要使检测具有指导意义，医生必须“先大致了解答案，才能真正获得答案”。经验丰富的医生看起来用直觉做出判断，其实他们所凭借的是多年积累的知识。有经验的肿瘤医生会问病人一些看似无关的奇怪问题，甚至用口误来测试病人的认知反应能力。比如纠正别人脱口而出的错误日期，需要“注意力、记忆力和认知力的共同协作”。穆克吉认为，贝叶斯的概率论和基于先验知识的应用是将医学规范化为科学的重要基础之一。

第二条法则是：不同的人对同一種药物的反应不同。“个体医疗”目前是研究热点。对医生来说，发展个体医疗的诉求一直都存在。很久以来，药物研究致力于找到普遍有效的药物。这种方法不是没有成功的例子，但失败次数比成功次数多得多。随着案例的积累，医学界认识到大多数疾病的成因是混合的，因此进一步的目标变成将混合的因素一一分辨出来。随着基因研究和分子生物学的大幅进步，临床医学在一点点接近这个目标。治疗膀胱癌的实验药物“依维莫司”在44个病人身上都没起作用，在第45号病人身上——一个年过七十的老人——却令她的肿瘤细胞几乎完全消失了。通过研究第45号病人的肿瘤样品，科学家和医生锁定了一个关键性的基因Tsc1。后来的研究果然发现，依维莫司对携带有Tsc1突变的病人有一定疗效。医学正在由只研究“常态”向着注重“个体”转变，并期望借助对个体的研究，修改完善甚至全盘新建模型。开普勒用这种方法将布拉赫提出的行星圆形轨道修订为椭圆形，医生们也在用这种方法重新审视被归为同一类的癌症，甚至最简单的伤口愈合。

医生的错误

最诚恳的、也是最让读者不放心的是穆克吉总结的第三条法则：对于每个完美的医学实验，都有一种完美的人类偏见。为什么看似有益的医学方案却是有害的？这是因为医生和普通人一样，容易充满“希望”。“希望”在病人或许是一种好的安慰剂，却可能使医生执迷不悟，在错误的道路上越走越远，失去寻找更佳方法的时机。犯错误的医生越是德高望重，受害的人就越多。巴尔的摩的杰出外科医生威廉·霍尔斯特德认为乳腺癌复发是因为手术没有将癌组织切除干净，因此他主张切除病人的乳房和乳房之下的大量组织，达到彻底清理手术区域的目的。由于他的权威地位，一代代训练出来的外科医生都遵循着“根治”的思想。直到随机对照实验的方法广泛推行开来，数据对比有力地证明了“根治切除”并不能根治乳腺癌，接受了根治切除手术的患者复发概率和接受保守手术或局部放射治疗的病人复发概率一样。以几十万例错误手术为代价之后，乳腺癌的“根治性手术”终于被抛弃。

来自病人或实验对象的偏见也会强烈地左右医学研究。日常生活中有一个常见的“孕妇偏见”：一个女人怀了孕，就会忽然发现生活中到处都是怀孕的女人。有个笑话说当代心理学研究的都是常青藤院校20至30岁之间的白种人，因为各种需要志愿者的实验没有能力在社会上广泛寻找研究对象，只能在大学各院系和学生宿舍里贴小广告。既然偏见很难消除，纠正由人类偏见和样本偏差引入的错误就成了现代医学的达摩克利斯之剑。有些研究者的工作是开拓，有些研究者的工作是纠正。做研究的人都知道开拓的工作比纠正的工作要吸引眼球，但正是因为有纠正的工作，医学这门最年轻的科学才得以一直保持在科学道路上前进。

读罢穆克吉总结的三条医学规则，读者会通过他的双眼看明白何以用这样的方式描述医学的真相。一个经验丰富的医生，经历了医学院的苦读、住院医的锤炼、科室轮转的走马灯、专科的深入练习和钻研，在独当一面地诊疗和教学，成为业界翘楚以后，自然和病人甚至普通医生的视角很不同。穆克吉是世界上最优秀的肿瘤医生之一，发表过多篇高质量的学术论文，甚至还写过大获成功的科普畅销书。他看出来，医学的真相不只是十年寒窗的辛苦、每日例行工作的琐碎，也不只是失去病人的泪水和救活人命的笑容。这本书里描述的真相，是百万医学从业者每日面对的无法回避的处境，决定着医疗体系和操作是现在这个样子。这样的真相既不理想也不完整，但它是医生和病人共同努力所能达到的最好的现状。把医学的真相在医生和病人面前摊开来，才有可能让他们加深相互了解，从根本上改变并提升常规医疗体系。endprint