腰-硬联合麻醉对高龄髋部手术患者应激反应及免疫功能的影响

鞠科，周子淞，张明，李荷

(重庆市大渡口区人民医院麻醉科，重庆400084)

腰-硬联合麻醉对高龄髋部手术患者应激反应及免疫功能的影响

鞠科，周子淞，张明，李荷

(重庆市大渡口区人民医院麻醉科，重庆400084)

目的探讨腰-硬联合麻醉对高龄髋部手术患者应激反应及免疫功能指标的影响。方法选择重庆市大渡口区人民医院于2015年1月至2016年5月期间接受半髋关节置换术治疗的高龄患者80例为研究对象，根据随机数表法分为观察组和对照组，每组40例，对照组患者采用全麻方式麻醉，观察组患者予腰-硬联合麻醉，比较两组患者麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入时(T2)、手术结束时(T3)等4个时间点血清肾上腺素(Adr)及皮质醇(Cor)水平以及CD4+/CD8+水平。结果两组患者T0时点血清Adr、Cor及CD4+/CD8+水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组T1、T2、T3时点血清Adr、Cor水平分别为(15.57±1.68)ng/L和(3.92±0.93)×103nmol/L、（15.84±1.42)ng/L和(4.12±1.04)×103nmol/L，(15.23±1.26)ng/L和(4.09±0.96)×103nmol/L；对照组分别为(17.98±1.43)ng/L和(4.59±0.96)×103nmol/L、(18.46±1.46)ng/L和(5.68±1.23)×103nmol/L、(17.89±1.18)ng/L和(5.61±1.41)×103nmol/L，两组患者的上述各项指标均明显高于T0时点的(12.48±1.6)ng/L和(3.41±0.87)×103nmol/L、(13.13±1.81)ng/L和(3.28±0.76)×103nmol/L，且观察组水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者T1、T2、T3时点的CD4+/CD8+水平分别为(1.33±0.16)、(1.30±0.14)、(1.32±0.12)，对照组分别为(1.21±0.17)、(1.20±0.16)、(1.22±0.18)，均明显低于T0时点的(1.45±0.22)、(1.46±0.24)，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论腰-硬联合麻醉应用于高龄髋部手术患者能够有效减轻患者的应激反应及其对免疫功能的影响。

腰-硬联合麻醉；髋部手术；应激反应；免疫功能

髋关节置换术是临床上运用较为普遍的一种手术方式，广泛应用于髋部骨折、股骨头坏死、创伤性关节炎等疾病的治疗[1]。高龄患者多合并心血管及呼吸系统等基础疾病，各个脏器功能及免疫功能也出现不同程度的生理性减退及降低，因此耐受手术及麻醉的能力较差，对麻醉也提出了更高的要求。麻醉引起的应激反应在手术过程中比较常见，可进一步引起机体功能代谢及免疫功能的紊乱、组织器官的损伤[2]。因此，减少过度的应激反应及其不良反应是高龄髋部手术围手术期的重要问题[3]。本研究旨在探讨腰-硬联合麻醉对高龄髋部手术患者应激反应及免疫功能指标的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择重庆市大渡口区人民医院于2015年1月至2016年5月期间接受半髋关节置换术治疗的高龄患者80例为研究对象，其中男性47例，女性33例，年龄70～91岁；患者均患有不同程度骨质疏松症，其中合并高血压病42例，慢性阻塞性肺疾病39例，糖尿病31例，冠心病20例。排除合并重要脏器功能衰竭或出血性疾病无法耐受手术者，以及近3个月内应用免疫调节药物者。根据随机数表法将其分为观察组和对照组，每组40例，观察组中男性22例，女性18例；年龄平均(80.4±10.7)岁；合并高血压病20例，慢性阻塞性肺疾病21例，糖尿病16例，冠心病10例。对照组中男性25例，女性15例；年龄平均(81.3±11.2)岁；合并高血压病22例，慢性阻塞性肺疾病18例，糖尿病15例，冠心病10例。两组患者在年龄、性别、基础疾病等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法两组患者常规予连续的心电监测，对照组患者麻醉方式为静脉复合全麻，麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg+芬太尼0.001～0.002 mg/kg+丙泊酚0.8～1 mg/kg+维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管、机械通气，同时将瑞芬太尼和丙泊酚间断性地注入患者的静脉，麻醉维持采用维库溴铵。观察组患者采用腰-硬联合麻醉，患者取侧卧位，于L3～4椎间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入腰麻针，见脑脊液流出即注入0.5%布比卡因1.5～2 mL，然后置入硬膜外导管，术中可追加2%的利多卡因。

1.3 观察指标分别于麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入时(T2)、手术结束时(T3)等4个时间点分别抽取静脉血5 mL，检测血清肾上腺素(Adr)及皮质醇(Cor)水平以及CD4+/CD8+水平。其中Adr的检测采用高效液相谱-电化学法，Cor采用酶联免疫吸附法进行测定，CD4+/CD8+采用流式细胞计数仪测定。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者T0时点血清Adr、Cor及CD4+/CD8+水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；T1、T2、T3时点，两组患者的血清Adr、Co水平均明显高于T0时点，且观察组水平均明显低于对照组，而CD4+/CD8+均明显低于T0时点，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1～表3。

表1 两组患者术中血清Adr水平比较(x-±s，ng/L)

表2 两组患者术中血清Cor水平比较（x-±s，×103nmol/L)

表3 两组患者术中CD4+/CD8+水平比较(x-±s)

3 讨论

近年来，随着我国社会老龄化加重，需要完成半髋关节置换术的老年人患者数量也越来越多。麻醉、手术操作均可引起机体出现非特异性的应激反应，表现为机体分泌促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素等激素增加，同时合并交感神经系统功能的活化等反应[4]。过强的应激反应可导致患者机体处于高分解代谢状态，造成内环境的紊乱及组织器官的损伤，进而出现一系列并发症如心律失常、心功能衰竭、代谢障碍等，从而影响患者的术后恢复甚至危及患者生命；另一方面，麻醉、手术等创伤的打击可进一步抑制机体的免疫功能，主要体现在细胞免疫功能的下降[5-6]。高龄患者由于各脏器功能均存在生理性减退、机体免疫功能的下降，且常合并心脑血管疾病、糖尿病、脑血管意外后遗症等内科基础疾病，手术及麻醉均具有较大的风险。因此，采用半髋关节置换术治疗的高龄患者选择麻醉方法的原则是既要满足手术需要，又要尽量选择对生理功能影响小、可有效维持和调控机体处于生理或接近生理状态的麻醉方法[7]。

既往临床上多选择硬膜外麻醉，但是硬膜外麻醉需要使用的麻醉药物剂量较大，且可能存在阻滞不全的现象。全麻虽然对控制呼吸和供氧有利，但因为其存在气管插管和拔管刺激，容易引起血流动力学的不稳定[8]。腰-硬联合麻醉则结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，研究表明其可有效减少患者在麻醉以后因自身交感神经阻滞而产生的低血压、回心血流量减少或血容量不足等情况发生的风险；腰硬联合麻醉的方式能很好地控制注药的速度，即更好地控制高龄患者的血流动力学；另外，腰硬联合麻醉还能有效控制麻醉平面[9-10]。肾上腺素、皮质醇均是反映应激反应的敏感指标，其浓度与刺激的大小、维持时间相关[11]。T淋巴细胞中的CD4+与CD8+存在平衡关系，其比值反映免疫内环境的稳定及免疫调节状态，下降则表明免疫功能降低[12]。在本研究中，两组患者血清Adr、Cor水平在T1、T2、T3时点均显著高于T0时点，而CD4+/CD8+均显著低于T0时点，表明两种麻醉方法均可引起应激反应及免疫功能的抑制；而在T1、T2、T3时点，采用腰硬联合麻醉的观察组血清Adr、Cor水平低于对照组，CD4+/CD8+水平高于对照组，说明观察组患者应激反应更小、免疫功能抑制较轻。

综上所述，采用腰-硬联合麻醉的方式对高龄髋部手术患者进行麻醉，能够有效抑制机体内交感-肾上腺髓质传输冲动，减轻应激反应及对免疫功能的影响，值得临床推广应用。

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R687.4

B

1003—6350（2017）18—3058—02

2017-02-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.042

鞠科。E-mail：Jkue197@126.com