床旁超声四点实时检测法在PICC置管术中的应用

李楠 王仁杰 丁子鉴 赵恺

(武警后勤学院附属医院，天津 300162)

床旁超声四点实时检测法在PICC置管术中的应用

李楠 王仁杰 丁子鉴 赵恺

(武警后勤学院附属医院，天津 300162)

目的探讨床旁超声四点实时检测法(穿刺点静脉、双侧锁骨下静脉中段及术侧颈内、外静脉近心端)在PICC置入术中的应用。方法回顾分析2015年4月-2016年5月在我院行床旁超声引导下Seldinger技术的297例患者的相关资料。其中155例采用四点实时检测法为观察组，142例采用单纯穿刺点检测法为对照组。两组术后均常规进行胸部正位X线透视检查，确定导管尖端位置。比较两种PICC置入方法导管异位部位及发生率。结果两组置管后胸片提示共发生7例导管异位，观察组导管异位发生1例，导管异位发生率为0.65%；对照组发生6例，导管异位发生率为4.47%，两组异位发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论床旁超声实时检测穿刺点、双侧锁骨下静脉及术侧颈内静脉四点可在PICC置入术中导丝拔出前对导管位置进行判断，及时调整异位导管，有效降低导管异位发生率，提高置管成功率。

床旁超声； 四点实时检测； 经外周静脉置入中心静脉导管； 导管异位

Bedside ultrasound; Four position test; Peripherally inserted central catheter; Catheter mal-position

经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)为临床静脉输液提供了一条安全、便捷的输液途径，现在临床已得到广泛的推广和应用，经临床近30年应用证明，PICC导管可明显减轻药液对血管的刺激及对周围组织的损伤[1]，提高患者生活质量。与传统的PICC盲穿技术相比，术中应用床旁超声引导下进行PICC置管，在置管过程中大大提高了手术的安全性与置管成功率，目前在国内已被广泛使用，尤其是B超引导下Seldinger技术的应用，因其对血管损伤小，穿刺成功率高达91%～100%[2]，操作的可视性等优点得到临床的认可和应用。虽然床旁超声引导下Seldinger技术的应用较传统的盲穿法比较存在较大的优势，但在使用该项技术进行PICC置管过程中，往往出现导管异位情况，需要再次调整导管位置。为了减少导管异位的发生率，现对我院采用四点实时检测法行PICC置入的病例资料进行回顾性分析比较。发现利用四点实时检测法可明显提高置管成功率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年4月-2016年5月我院住院期间行PICC置管术患者297例，分为观察组155例和对照组142例，观察组患者术中采用四点实时检测法对导管末端位置进行检查，以及时发现导管异位，并在术中进行调整。对照组为同期置管患者，采用B超引导下Seldinger技术PICC置管，术后常规采用X线进行胸部正位检查，以确定导管末端位置；纳入标准：年龄10～80岁；穿刺血管无闭塞或明显狭窄；患者可自主配合操作。排除标准：年龄大于80岁或小于10岁者；DBS术后患者；体型肥胖且BMI>40。PICC置管前患者或家属均签署经外周静脉置管手术知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2材料 两组均采用中国百多安公司的PICC导管，置入导管均为4Fr导管；导管总长度60 cm。B超机型号为迈瑞DC-3彩色B超机，使用探头型号为线阵探头，频率为8～11 MHz，一次性PICC穿刺包由百多安公司提供。

1.3方法

1.3.1四点实时检测置管方法 采用超声引导下Seldinger技术穿刺静脉，穿刺成功后置入导丝，拔除穿刺针，扩皮，沿导丝置入导管鞘，利用导管鞘送入导管，在导管置入预测长度时嘱助手协助将超声探头置于双侧颈内静脉行横切扫查和纵切扫查，对术侧锁骨下静脉及手术对侧锁骨下静脉行纵切扫查，如置管成功，可在术侧锁骨下静脉出现等号样导管多普勒信号，而术侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉任一处出现导管影像则为导管异位，说明置管失败，需重新置管。通过对双侧锁骨下静脉中段及术侧颈内、外静脉近心端超声影像的观察推断，以确定置管是否成功，置管成功后撤导丝、修管、安装减压套筒及安全接头、生理盐水冲封管，以3M透明敷料固定导管，3M透明敷料过敏者可使用IV3000透明敷料或水胶体敷料固定[3]。置管操作完毕均行胸部X线正位摄片，观察并记录导管头端位置，导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处[4]。

1.3.2利用床旁超声四点实时检测法在置管过程中对几种常见导管异位的观察及处理

1.3.2.1颈内静脉异位 颈内静脉异位是PICC置管最常见的导管异位，且多发生在右侧[5]，这与右侧颈内静脉的解剖结构特点有关，出现颈内静脉异位的原因为锁骨下静脉和颈内静脉形成较大的静脉角，左侧平均81.5°，右侧平均79.4°，有进入颈内静脉的可能，也与患者在术中体位强迫、不能配合以及肥胖、颈项强直、神志不清而无法配合偏头有关，当导管送至锁骨下静脉分叉时，上行即可至颈内静脉，导致导管异位至颈内静脉。本次研究对照组出现4例，使用超声探头找到颈内静脉，利用横扫观察静脉内有无导管的强回声点[6]，对于显影不清或不能与静脉瓣明显区分者，可采用纵扫观察静脉内有无等号样强回声线[7]，如确定导管置入异位至颈内静脉，首先嘱患者保持原手术体位，缓慢回撤导管15～20 cm或在B超引导下回撤导管，直至导管撤至锁骨下静脉撤出导管10～15 cm，使导管头端位于锁骨下静脉，沿导管鞘重新缓慢送管。可抬高床头30°，同时让助手协助患者头尽量向术侧低头，下颌角紧贴同侧肩部，如患者为气管切开患者，则嘱助手用中指与食指稍用力按压颈内静脉，面颊尽量贴近同侧肩部，边送管边将导管缓慢内旋，置入预测长度时重新进行超声检查。观察组6例颈内静脉导管异位，均在3次内重新置管后，导管尖端到达预期位置，复位成功。

1.3.2.2锁骨下静脉异位 锁骨下静脉异位较腋下静脉异位常见，如导管送至对侧锁骨下静脉，B超影像可出现手术对侧锁骨下静脉强回声线，一般将B超探头与锁骨平行放置，探头紧贴锁骨下缘，少数患者亦可在锁骨窝处见强回声线；如导管在锁骨下静脉处打折，B超下可在术侧锁骨下静脉处见重叠或交叉的强回声线，除以上影像学表现外亦可结合冲管阻力增加及滴速缓慢等临床表现综合判断。此时，将导管回撤10～12 cm，回撤时动作要轻柔、缓慢，避免损伤血管内壁，导管回撤至预测位置，开始重新置管，如未回撤导丝，可将床头抬高30°，并协助患者头偏向术侧，操作者边将导管内旋边缓慢送管，将导管送至预测长度后，再次进行超声四点实时检查，如送管成功，则除术侧锁骨下静脉B超可见导管强回声外，其余三点均无B超显影；如在回撤导管前已撤出导丝，则应将导丝复位后进行上述操作。临床中在置管完成后，如出现对侧锁骨下静脉异位，使用生理盐水快速静脉点滴，滴速常在120～150滴/min，操作者常认为置管成功，锁骨下导管异位较隐匿，常在完成胸部X-ray后发现，当检查发现导管异位后，手术无菌区及置管用物已不能满足重新置管的要求，重新使用置管物品将大大增加置管感染率，如在操作过程中利用超声四点实时检查及时检查导管位置，明显提高置管成功率，降低置管感染率，提高患者的置管安全度。

1.3.2.3腋下静脉异位 对照组出现一例腋下静脉异位，该例患者腋下静脉异位较特殊，该患者躁动严重且术侧肌张力高，从贵要静脉置管顺利，送管至15 cm时稍有困难，但送管成功，冲管时稍有阻力，利用四点实时检测法床旁超声检查除穿刺点外的其余三点无超声影像，推测患者置管可能发生腋下静脉异位，X线摄片结果显示，贵要静脉汇入腋静脉前反折进入贵要静脉。腋下静脉导管异位较以上两种导管异位较少见，多因患者术中配合程度差，术侧肢体肌张力高或术前血管评估不足导致。当导管在腋下静脉反折时，除在腋下静脉可见重叠或交叉的强回声影外，还可出现抽导丝不畅，冲管困难、压力增高或冲管操作无法完成。当置管后出现以上情况时，则考虑腋下静脉异位，此时，将导丝外拉3～5 cm后缓慢回撤导管，待助手复查腋下静脉导管声影变为一条等号状声影，且冲管通畅并可随冲管见腋下静脉高亮度水流显影，或边拉导丝边缓慢回撤导管，如有阻力立即停止，避免强行撤管损伤血管内膜。一般情况下，腋下静脉异位多为U型反折或又字型反折，导管完全撤出体外后，首先观察导管是否完整，导丝是否弯曲，根据导丝的使用情况决定导丝能否还纳后再次使用，如导丝弯曲严重则考虑更换导丝重新置管或重新选择穿刺置管。

1.3.2.4颈外静脉异位 颈外静脉同属上腔静脉系统，是上腔静脉系统的重要分支，在本研究PICC置管操作过程中虽未出现颈外静脉异位，在理论上亦存在异位的可能，但因颈外静脉血管内径较小，且与锁骨下静脉角度基本呈直角，排除患者血管本身存在变异或畸形，导管的异位发生率极低，故在此研究中暂且忽略。

1.4观察指标

1.4.1超声观察指标 穿刺成功后置入导管，在未撤出导丝之前对PICC置管对象使用超声探头进行四点实时检查，仅在术侧锁骨下静脉出现导管多普勒信号而除穿刺点其余两个位置无导管信号者为置管成功，此时，结合测量的置管长度将导管置入预定长度即可修管固定。

1.4.2导管末端位置确定 穿刺完毕复查X线胸部正位放射检查，以胸片结果作为最终判断结果，目前各项指南和标准均推荐导管头端的位置应达到上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处[3]。

1.5统计学方法 采用SPSS统计软件进行数据的统计学处理。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组PICC置管过程中异位率及术后异位发生例数比较 见表1。

表1 两组PICC置管过程中异位率及术后异位发生例数比较 例(%)

2.2床旁超声四点实时检测法导管异位调管次数 回顾观察组155例病例，一次置管操作后采用床旁超声检查共发现8例导管异位，其中5例一次调管成功，2例两次调管成功，仅1例进行了三次调管。平均调管(1.5±0.76)次可使异位导管到达理想位置。

3 讨论

本研究显示：床旁超声技术可提高置管成功率。在使用床旁超声四点实时检测法对导管置入位置进行检查的过程中，对发现的异位导管，操作者在没有撤出导丝前即可做出及时的调整，提高置管成功率。床旁超声四点实时检测法在PICC置管过程中对颈内静脉的检查可作为超声探查的重点检查部位，且检查方法简单易操作，如未使用床旁超声四点实时检测法，患者因置管失败除担负额外的重新置管产生的相关费用外，还将因短期内的反复胸部X线检查导致身体额外的射线损伤。测量预穿刺点血管内直径，并通过检查术侧锁骨下静脉的血管壁及内径大小作为置管的重要参考指标，如出现术侧锁骨下静脉严重狭窄或有血栓存在，须考虑重新选择穿刺血管。利用超声检查对术前预穿刺的上肢静脉及锁骨下静脉充分的评估，排除血栓、血管狭窄的可能，大大提高穿刺成功率。但超声四点实时检查法也存在一些缺陷，首先超声四点实时检查法对置管操作者要求能够知晓B超机相关导管操作技能；其次，超声四点实时检查法增加了检查项目，提高了治疗成本；再次，锁骨下静脉部分被锁骨遮挡，给术前锁骨下静脉是否存在狭窄或闭塞到来一定的困难，故不能完全排除术侧锁骨下静脉无狭窄或闭塞；如患者体形肥胖、带有气切套管或有皮下积气、积液等情况亦会给超声检查结果增加判断难度，故应结合临床仔细辨别。

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武警后勤学院附属医院2016年度科研种子基金项目(编号：FYM201604)

李楠(1982-)，女，本科，护士长，主管护师，研究方向：神经外科疾病护理

赵恺，E-mail：125119785@qq.com

R472，R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.012

2017-04-07)