经阴道超声在剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊断中的价值

董峥 杨海英

近年来，由于剖宫产发生率的逐年增加，也带来了医学上对其所带来的并发症的关注。剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD），也被称为剖宫产术后子宫瘢痕缺损，是由于既往剖宫产术后，局部瘢痕愈合不良，导致肌层缺失的状态，其在子宫原切口位置形成空腔，与子宫相通[1]。瘢痕憩室的临床症状不仅会为患者带来生活的不良影响，且随着二胎政策开放后，生育要求增加，剖宫产术后再次妊娠的风险也已受到广泛关注。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月-2017年11月就诊我院的剖宫产切口憩室患者73例作为研究对象。其中年龄23-46岁，平均年龄（32.22±6.23岁）；剖宫产次数一次者62人，两次者9人，三次者2人；无临床症状者20例，月经周期正常，但经期延长者46例，部分伴下腹痛等，7例表现为剖宫产术后持续出血。

1.2仪器及检查方法：采用西门子及GE彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头，探头频率选择4-9MHz。检查时间不限，但最好建议患者于月经刚结束或有非经期出血时来检查。检查时，嘱患者排空膀胱，保持膀胱截石位，两腿屈曲外展。消毒后，用一次性探头套或避孕套套在探头上，将探头置于阴道内。进行常规盆腔纵切、横切扫查，再重点观察子宫下段兴趣区。

1.3观察指标：先全面观察子宫、双侧附件区基本情况，再仔细观察子宫前壁下段剖宫产切口处，了解瘢痕愈合情况，如有异常，需观察异常回声区大小、形态、积液情况、肌层连续性、是否有外凸、周边血流情况等，同时进行相关参数测量，所有参数均测量3次，取平均值。瘢痕测量方法：将感兴趣区图像放大，在纵切面上测量憩室的长度及深度，横切面上测量憩室的宽度，最后充分放大图像，在纵切面上测量憩室处的残余子宫肌层厚度。

2 结果

2.1诊断结果

瘢痕憩室大小不一，长径（上下径）平均约（8.20±1.85）mm，宽度（左右径）平均（9.03±2.04）mm，深度平均约（7.05±2.54）mm，瘢痕憩室处残余肌层厚度约为（4.76±1.69）mm。

2.2声像图特征：

2.2.1根据剖宫产切口位置不同，瘢痕憩室的位置也有所不同：63例断裂缺损区位于子宫前壁下段，与子宫腔相通；8例缺损区位置近宫颈内口，与子宫峡腔相通；2例为宫颈管上段，与宫颈管相通。

2.2.2瘢痕憩室回声和形态：回声上，经阴道超声观察剖宫产切口时，愈合良好者显示为一条较低回声带，大部分憩室表现为无回声，少部分憩室可因其内有积血或内膜表现为混合回声或偏高回声，位于切口凹陷处，自内膜延伸至憩室內。形态上，纵切面上形态多为三角形或梯形，尖端指向子宫浆膜面，底端与宫腔相通，少量呈不规则形状；横切面上多呈椭圆形或不规则形态。憩室的边界一般比较清楚，有一些边缘平整，而有的则凸凹不平。绝大多数憩室位于肌层正中，也有少数偏向偏向一侧，容易造成漏诊。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕憩室作为剖宫产术后并发症之一，给患者带来很多困扰。因此，及时准确地诊断出瘢痕憩室，对患者有着重大的意义。

3.1瘢痕憩室的定义及临床表现：目前，国内外关于剖宫产瘢痕憩室的定义仍存在有争议，2014年Bijde Vaate等综述了多篇文献后，建议这样定义瘢痕憩室：剖宫产瘢痕处任何与肌层连续性缺失相关的凹陷，且凹陷与宫腔或宫颈管相通；同时，还建议定义较大瘢痕憩室，即瘢痕憩室深度与局部浆膜肌层厚度的比值至少大于50%[2]。另外，憩室的显示率及大小与检查时机有关，因此一般建议患者在月经刚结束或有非经期出血时来检查，可获得较为准确的诊断率及可重复率。

3.2瘢痕憩室的临床表现：部分患者无明显临床症状，有部分患者出现月经期时间延长，月经淋漓不尽或经后期点状出血现象，甚至可延续至排卵后，也可有月经期下腹痛等症状。

3.3瘢痕憩室的发生原因：瘢痕憩室的形成原因仍不明确，研究者意见也不尽相同，有学者总结表明以下一些方面相关：剖宫产时切口的缝合技术，子宫下段发育情况与剖宫产切口位置和剖宫产切口的愈合情况。可能的危险因素包括多次剖宫产史；后位子宫等。

3.4瘢痕憩室的诊断：瘢痕憩室诊断方法包括妇科超声、宫腔镜、宫腔造影、核磁共振等多种方法。其中经阴道超声以其无创快捷、可重复性好、诊断率高的绝对优势成为首选检查方法。宫腔超声造影较阴道超声有更高的瘢痕憩室显示率，对较大瘢痕憩室具有更好的鉴别力。宫腔镜则更为直观，可以更明确憩室的发生情况，但为有创操作。核磁共振适合一些不易被超声发现的瘢痕憩室的诊断，但价格昂贵[3]。

3.5瘢痕憩室的治疗：目前国内外尚无统一治疗方案，需结合憩室的大小、是否有临床症状及患者再生育要求综合判断，个体化治疗。总体而言，大致分为两类：药物治疗及手术治疗。选择口服避孕药是缓解经期延长，经后淋漓出血的非手术治疗常规手段，其中部分患者可缓解，但停药后易反复，部分患者亦无效，有研究者认为对于经期延长时间小于14天，阴道出血少，憩室深度较浅的患者适用。手术治疗方法包括以下：宫腔镜进行瘢痕憩室矫正术，缓解症状；将原部位瘢痕切除，重新缝合周边的肌层，从而去除憩室，但也有复发风险。也有部分无症状或轻症状患者选择不治疗[4]。总之，虽临床诊断日渐成熟，但是否需要手术干预，如何干预仍需要进一步研究。

3.6瘢痕憩室患者的再次妊娠问题：首先，瘢痕憩室患者因子宫下段局部肌层缺损、凹陷，内膜功能不全，再次妊娠时，胚胎会有全部或部分种植于憩室内形成子宫瘢痕妊娠的可能，致孕早、中期发生子宫破裂大出血；其次，容易导致前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘，胎盘植入，对母体影响很大，亦可增加医源性早产的发生率；第三，孕中后期，子宫下段肌层菲薄，大大增加了子宫破裂的风险.[5]。

总之，剖宫产术后瘢痕憩室因其影响患者生活质量，且再生育时对母儿带来的生命威胁，已受到医学上的高度重视，经阴道超声作为首选的诊断方法，我们有义务在工作中及时的诊断出来，为患者的后续治疗提供有效的保障。此外，因许多意见尚未能达成共识，如何更准确地诊断及治疗还需要有更大样本的研究。

参考文献：

[1] 戴晴.再论超声在剖宫产瘢痕及瘢痕憩室评价中的应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2014，10：778-781。

[2] 王艺桦，马琳，阚艳敏.经阴道超声观察剖宫产术后瘢痕憩室的结构特点及其危险因素分析[J]，中国医科大学学报，2016，45（2）：158-161。

[3] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016，51 （8）：568-572。

[4] 陈蔚琳，金力.剖宫产术后子宫瘢痕缺损及再次妊娠的风险评估[J].中华妇产科杂志， 2015，50（9）：718-720。

[5] 洪燕语，贺晶.剖宫产术后子宫瘢痕憩室孕妇妊娠结局的分析[J].中华妇产科杂志，2017，52（10）：697-700。

作者简介：

董峥，山西运城人，汉族，19840104，现就职于运城市中心医院，在职研究生学历，主治医师。