主动作为 敢于担当 强力推进城乡居民医保制度整合工作

今年以来，在市委、市政府的正确领导下，在自治区人力资源社会保障厅的精心指导下，钦州市人力资源和社会保障局（以下简称“钦州市人社局”）认真贯彻落实国家和自治区整合城乡居民医保制度有关部署和要求，加大力度，加快工作节奏，强力推进整合工作，取得了阶段性成效。全市整体如期完成机构整合，市、县（区）、镇三级全部实行合署办公，全部实行一体化经办服务，建成统一的城乡居民基本医疗保险制度和城乡居民医保大集中信息系统，目前制度运转平稳有序，系统运行正常通畅，参保人数稳中有升，城乡居民待遇得到有效保障，就医结算更加方便，基金管理逐步规范，经办服务效能明显提升。

一、主动作为，敢于担当

整合制度明确由人社部门管理，这是党和政府对人社部门工作的认可，是对人社担当精神的肯定，也是人民群众的信任和期待，钦州市人社局把整合工作作为政治责任，作为最大的民生工程去谋划、去推动。成立工作专班，主要领导负总责，分管领导具体抓，靠前指挥，一线参战，了解情况，掌握进度。建立整合工作主体责任清单，明确各县（区）、各有关部门的主体责任，举全系统之力打赢整合工作攻坚战。

二、上下联动，三级同步

钦州市城乡居民医保制度整合工作坚持全市“一盘棋”，自上而下整体推动。按照“八个统一”的要求，明确市、县（区）、镇在机构设置、合并方式、人员划转、制度政策执行、系统改造升级、业务经办模式、基金管理使用等方面，全市统一谋划、统一部署、统一安排、统一时间表和路线图，在工作推进过程中，市、县（区）、镇三级思想认识一致，步调一致，上下联动，形成合力。

三、开拓创新，勇破难题

（一）坚持“大集中”，破解信息整合难题

制度整合前，钦州市城乡居民医保有三套系统，三个开发商。三套系统差异大、互不兼容，特别是新农合两套系统，服务器和数据分级放置，各自独立，互不相通，规范改造升级非常困难。钦州市人社局按照金保工程的建设要求，结合该市社保大集中的实际，积极谋划把新农合数据集中到自治区一级，建设城乡居民医保大数据平台、大集中系统，得到自治区社保局和自治区人力资源社会保障厅信息中心的大力支持后，开始向着“大集中”目标努力。一是统一投入。由市里负责筹集建设资金，不用县区负担。二是集中数据。1月1日，将灵山县独立的新农合系统切入全市新农合系统，把全市新农合数据集中在市本级。6月15日，把全市新农合数据集中到自治區人力资源社会保障厅信息中心，实现全市社会保险数据大集中。三是改造升级。与广西易联众公司合作，依托城镇居民医保信息系统进行改造升级，建设大集中的城乡居民医保信息系统。四是整合网络。整合全市社保网络线路，选定电信和移动两个运营商，分别负责社保业务经办网络线路和定点医疗待遇结算网络线路铺设和维护。经过努力，6月30日钦州市成功将城镇居民医保系统和新农合系统切入城乡居民医保系统，实现了数据大整合、系统大集中。7月1日，全市统一应用新的城乡居民医保信息系统。新系统连接市、县（区）、镇（街道）、村（社区）四级经办机构和各定点医疗机构，实现市内看病就医“一卡（证）通”，即时结算，“一站式”结算，定点医疗费用属地“一对一”结算。同时通过新系统的统一控制，实现了统一保障待遇、统一医保目录、统一基金管理、统一经办管理。

（二）坚持“三严”，破解基金监管难题

钦州市人社局高度重视基金监管工作，坚持严管、严控、严查，管好用好医保基金。

1.坚持严管，树立规则。一是制度严管，建立完善基金管理制度。上半年，该局出台了《关于进一步加强医保基金监督管理的通知》《关于进一步完善医疗保险费用专家评审制度的通知》两项管理制度，市社保局制定了《关于做好定点医疗服务机构日常巡查工作的通知》等6个经办管理办法，强化基金制度管理。二是责任严管，分级约谈，强化问责。市人社局党组集中约谈县（区）人社局局长、社保局局长，县（区）人社局党组集中约谈镇领导、社保服务中心主任，压实主体责任，落实监管职责；市人社局领导分县（区）3次集中约谈全市117家定点医疗机构主要负责人，明确要求、传导压力。三是措施严管，强化事前、事中、事后监管。实行日常巡查，市、县（区）、镇三级经办机构全体干部职工参与对辖区内的定点医疗机构日常巡查工作，参加巡查人员统一佩带由市人社局统一印制的工作牌，负责填写巡查日志；与承办大病保险业务的商业保险公司联合组建市、县两级稽查工作队，从人社行政、经办机构和商业保险公司抽调具有医学专业知识的人员28名，组成3个稽查工作队，进行重点专业的稽查；组织医疗评审专家对定点医疗机构医保费用进行季度评审，每年进行4次；应用医保智能控费系统，对定点医疗机构医疗费用和医疗服务行为进行智能审核和实时监控。

2.坚持严控，树立标准。一是严控医保基金支出，把好基金支出关。严明市级统筹办法出台前，城乡居民医保基金管理按原城镇居民医保基金市级统筹模式管理，严格按医保政策规定支付各项医保待遇，严格审批程序，不按规定程序申报审批的不能支出。二是严控医疗费用不合理过快增长。明确实行总额控费的二级和三级定点医疗机构，今年统筹费用增幅不得超过8%和10%，镇级定点医疗机构不得超过去年实际支出水平；通过医保专家评审确定的违规不合理费用，按违规比率放大后扣减相应费用。

3.坚持严查，树立威严。一是发现情况异常重点查。如通过数据比对，发现有卫生院一季度住院人次、住院费用均比去年同期大幅增加，钦州市人社局指派专业稽查人员进行现场核查，同时组织医保专家进行突击评审，发现存在问题，分别下达限期整改通知书，扣减违规卫生院不合理费用。二是群众举报投诉及时查。对群众投诉举报存在滥收病人住院、强迫住院、挂床住院、超床位、超范围、大量收治住院病人等行为的医疗机构，钦州市人社局及时组织力量，进行核查，查证属实后，分别下达整改通知书，暂停违规定点医疗机构新收医保住院结算资格1个月，并限期整改。三是不收手不收敛坚决查。钦州市人社局从市、县、镇三级人社部门抽调50人组成联合核查工作队对暗访中发现仍存在违规套取医保基金等行为的某卫生院进行现场核查，查实问题后，市社保局依据相关规定对该院给予拒付违规医保费用、暂停该院1个月医保住院结算资格的处理，责令限期整改，并对该院医保违规问题，在全市范围内进行通报。

钦州市整合工作虽然取得了一定成效，但仍然面临许多问题和困难，特别是接管以后，如何规范管理，强化监督，如何提高经办队伍人员能力素质，转变其管理理念，整合工作任重道远。下一步，钦州市人社局将按照自治区人力资源社会保障厅的工作要求，从创新经办管理，加快推进市级统筹，加强医疗服务监管，完善和拓展信息系统功能等方面持续发力，推动整合工作取得新成效。endprint