加速康复护理理念在腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期的应用

刘 丽

·临床护理·

外科护理

加速康复护理理念在腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期的应用

Application of ERAS nursing in patients undergoing laparoscopic pancreatoduodenectomy in the perioperation

刘 丽

腹腔镜；胰十二指肠切除术；围手术期；加速康复护理理念

加速康复外科由丹麦哥本哈根大学Kehlet教授于1997年首次提出[1]，它是采用有循证医学证据的一系列围手术期麻醉、护理和外科医学等学科的优化措施，以减轻或阻断机体的应激反应，促进患者术后康复。加速康复外科理念核心在于手术的精细化、微创化，减少应激和创伤[2]。微创手术通过减小创口和术后炎症因子的释放，降低神经体液激活，可使患者应激反应降低，与加速康复外科理念相得益彰。“加速康复外科”与“微创外科”是引领 21 世纪现代外科前进的两个重要发展方向。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)技术要求更高，该技术的开展仍局限于少数较大的医疗中心，国际上尚无LPD手术的加速康复外科指南。我院自2014年开展LPD以来，为国内单中心完成例数最多的单位之一。我们将加速康复外科策略应用于LPD，围手术期均采用有针对性的加速康复外科护理策略，同时制定标准化的临床路径，取得了良好的效果。报告如下。

1 临床资料

选取我院胆胰外科2014年7月-2016年7月173例实施LPD的患者，根据时间先后顺序分为传统护理组及加速康复外科护理组。传统护理组76例：男性47例，女性29例；平均年龄(58.9±12.7)岁；有吸烟史的患者32例，合并高血压的11例，合并糖尿病的7例；胰头癌或壶腹周围癌47例，其他29例。加速康复外科护理组97例: 男性54例，女性43例；平均年龄(61.5±10.7)岁；有吸烟史的患者37例，合并高血压的17例，合并糖尿病的9例；胰头癌或壶腹周围癌72例，其他25例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 重视术前健康宣教

LPD手术有别于传统开腹手术，患者往往对实施复杂的高技术手术心存畏惧。针对该类患者的特点，我们更加注重术前健康宣教。术前详细告知患者病情及围手术期可能采取的治疗措施，告知患者术后各阶段康复所需时间、术后早期进食和活动的意义、促进康复的各类建议等，全面、详尽的交流和宣教可有效减轻患者紧张、恐惧、焦虑情绪，使患者保持积极乐观的心态，更好地配合医护人员完成各项工作。

2.1.2 术前呼吸道管理

胰腺肿瘤中老年人常见，常伴有肺部基础疾病，加之术后切口疼痛，导致患者不敢深呼吸及有效咳嗽，又因全身麻醉插管后呼吸道分泌物增多，患者易并发肺部感染。通过术前戒烟，制定呼吸功能训练方案，教会患者深呼吸、有效咳嗽，采用吹气球训练的方法，增加患者肺活量，最大程度地减少术后肺部感染并发症的发生。

2.1.3 术前胃肠道准备

术前禁食、水时间的改变是加速康复外科的一项重要内容。手术前后禁食所致饥饿状态可成为应激因素，不仅降低了患者的舒适度，引起术后疲劳与不适，而且加重了患者术后胰岛素抵抗，长时间的禁食、水影响了患者术后的恢复。我科在制定术前禁食、水策略时，与手术医生和麻醉师进行了沟通协调，将传统术前禁食12h、禁饮6h改为术前禁食6h、禁饮2h。鉴于胰腺疾病患者的特殊性，未给予术前3h的高能量葡萄糖水饮用。术前机械性肠道准备可引发机体的应激反应、脱水或电解质紊乱等，并不能给患者带来明显益处，老年患者甚至有增加吻合口瘘的风险[3]。相关循证指南不主张术前常规清洁肠道，临床腹部手术对术前肠道准备的要求也不尽相同，因此腹部外科的肠道准备还应体现专科化、个性化的特点。我科结合LPD手术特点，摒弃了传统机械清洁灌肠的方法，改用口服清肠药物，不仅对患者刺激小，而且患者依从性好，疗效确切，取得了较满意的效果。

2.1.4 胃管、尿管的置入和拔除

传统观点认为，常规留置鼻胃管可缓解腹胀， 降低吻合口张力，减少吻合口漏的发生。最新研究[4]表明，吻合口漏的发生主要受吻合口张力、血液供应、缝合技术以及患者营养状况等因素的影响，而鼻胃管并不能有效降低肠道压力，防止吻合口漏的发生，反而会增加发热、肺不张、肺炎的发生。因此，我们在LPD患者术后不放置鼻胃管。尿管亦在麻醉后留置，术后24h内拔除，以促进患者的舒适感，减少相关感染等并发症的发生。

2.2 术中护理

①由于LPD手术复杂，手术持续时间较长，术中应用目标导向性输液，可避免过多输液和输血所引起的外周组织水肿和心功能不全，减少液体在第三间隙的过度积聚，减轻组织水肿，既能明显加快患者术后胃肠功能恢复，又能在一定程度上减少吻合口漏的发生。 ②术中低温可引起凝血功能异常，失血量增加，心律失常等发生率明显上升，甚至可使切口感染发生率上升2～3倍[5]。术中采用保温措施可减少患者的术后应激反应，有利于减轻机体的分解代谢，促进康复。我们术中使用加热毯和暖风机保持患者体温维持在37℃左右。

2.3 术后护理

2.3.1 术后体位和早期活动

鼓励患者早期活动是加速康复外科术后的护理要点之一。患者术后早期下床活动能有效预防下肢深静脉血栓形成以及肺不张，促进肠蠕动恢复，减少肺部感染的发生，改善全身血液循环，促进切口愈合[6]。我们有计划地制订患者下床活动表，确定患者每天的加速康复目标。患者术后麻醉清醒后2h内取30°半卧位；麻醉清醒2h后取45°半卧位并适当床上活动；术后第1天床上活动并翻身；术后第2天酌情下床活动(20min/次，3次/d)；术后第3天室内活动(30min/次，3次/d)；术后第4天室内、室外活动。护理人员做好活动时间和路线安排，应用Barthel指数做好日常生活能力的评估，落实防跌倒措施。

2.3.2 术后早期进食

传统观点认为患者术后肠道排气、排便后方可逐渐进食。但近年来有研究[7]表明，术后禁食、肠道休息和鼻胃管减压已不是处理肠麻痹必须的方法，术后早期恢复经口饮食可以促进切口愈合、增加脏器循环血量、刺激肠道蠕动、减少肠道水肿，从而促进肠道功能的恢复，减少腹腔感染等，且并不增加吻合口漏的发生率。加速康复外科提倡术后早期经口进食，并不是单纯的经肠补充营养，而更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能，故在本研究中患者术后6h经口饮少量白开水、米汤等，并咀嚼口香糖增加唾液分泌，促进胃肠蠕动。

2.3.3 术后镇痛

术后持续镇痛，有利于患者各脏器特别是胃肠道功能的恢复，并通过缓解疼痛、早期进食，使患者早期下床活动，减少肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生。充分镇痛是患者术后加速康复的保证。

3 小结

加速康复外科理念核心在于手术的精细化、微创化，减少应激和创伤。与开腹手术相比，LPD更符合加速康复外科精细化、微创化的理念。将加速康复外科指导下的围手术期护理措施应用于LPD，国内外文献仍鲜有涉及。我们较早开展了将加速康复外科护理理念应用于LPD手术的临床研究，大量的临床数据已证实，该理念在LPD的应用总体上是安全有效的。当然，有关加速康复外科的临床研究及应用才刚刚开始，还需要进一步优化，以制定出符合我国国情的最佳加速康复指南。

[1] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002,183(6):630-641.

[13] 高云云,孙福财,杨婉祯,等.牙周菌斑微生物感染与牙周炎的相关性分析.中华医院感染学杂志,2015(11):2570-2572.

[14] 潘耀耀,韩晓兰.合肥市不同教育程度学生口腔健康认知及行为分析.中国学校卫生,2015,36(10):1546-1548.

[15] 刘健,谢辉,段亚光.伴冠心病中老年牙周炎患者牙周治疗疗效影响因素的logistic回归分析.口腔医学研究,2014(6):544-547.

声带息肉是指声带固有层浅层的良性增生性病变，是慢性喉炎的一种特殊类型，在耳鼻喉科较为常见[1]。声带息肉患者多为过度用声者，最常见的临床症状是长时间不同程度的声音嘶哑。经过声带休息、发声训练和药物治疗等保守治疗均无效时，喉镜下手术切除是其主要的治疗方式，但术后用声过度、用声不当、吸烟等可影响其恢复效果，甚至可导致声带息肉再次出现[2-3]。声带息肉患者多有易怒、暴躁、缺乏耐心等性格特点，从而容易出现反应过激、喊叫等不良的发声习惯，最终导致声带息肉[4]。优质护理是近年临床护理引入的新的护理理念，旨在为患者提供专业、舒适、全面的护理，帮助患者更快、更好地恢复健康[5]。为提高声带息肉患者术后嗓音的康复效果，我科给予声带息肉术后患者提供优质护理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月-2016年6月于我科进行声带息肉摘除术的40例患者为观察组，选取2013年6月-2014年12月于我科进行声带息肉摘除术的40例患者为对照组。纳入标准：①临床表现及喉镜均提示为声带息肉；②病程≥3个月以上，且经保守治疗无效；③依从性良好。排除标准：①肿瘤患者；②有手术禁忌证者；③精神异常者。观察组：男22例，女18例；年龄26～50岁，平均年龄(35.48±8.55)岁；病程3～54个月。对照组：男20例，女20例；年龄22～55岁，平均年龄(37.45±9.39)岁；病程3～50个月。2组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

2组患者由同一组医生和护理人员负责患者在院期间的医疗护理行为，其中手术方式均选择显微支撑喉镜下声带息肉摘除术。对照组给予耳鼻喉科常规护理，观察组在对照组的基础上给予优质护理，包括情绪及行为控制、禁声、禁烟、禁酒、嗓音康复训练。

1.2.1 情绪及行为控制

首先让患者知晓不良情绪和行为会导致该疾病发生，然后鼓励和监督患者摒弃不良情绪及行为，最后达到自我约束[6]。集体情绪及行为控制定在每周二和周四，首先请本科管理声带息肉患者经验丰富的护理人员讲述不良情绪及行为对声带的危害，让患者认识控制情绪和行为的重要性，然后请此方面的专家讲述方法，包括打卡监督、发作时音乐抚慰疗法、发作时疼痛印记疗法等。此外，强调在对患者情绪及行为控制的过程中，病友间相互监督和鼓励是成功最重要的因素。对于集体活动后仍控制困难者，责任护士多与其交流，找到原因，并帮助其化解。

1.2.2 禁声、禁烟、禁酒

李翠娥等[7]提出是否禁声、禁声的时间长短影响术后嗓音的恢复效果。术后2周叮嘱患者绝对禁声，患者可通过手势和书写与医护人员和家属沟通。术后3～4周叮嘱患者相对禁声，患者可使用语气词，也可讲话，但时间不可太长、语速不可太快、音调不可太高。

烟、酒对声带刺激大，严重影响患者术后恢复。做好患者的健康教育，使患者充分认识烟、酒对嗓音恢复的危害，自愿戒烟、戒酒。对于烟瘾、酒瘾大的患者，责任护士可引导、督促患者用正确的方法禁烟、禁酒，其中零食替代疗法是最常用的方法。

1.2.3 嗓音康复训练

术后3周，由责任护士组织患者进行嗓音康复训练，具体方法如下。①阿克森疗法[8]。在腹式呼吸的基础上以缓慢、加快、快速3种节律发英文元音a、e、i、o、u，如此反复进行，然后过渡到简短话语，如“哈哈”“呵呵”等，再到讲一句完整的话，最后患者之间互相对话，或患者与责任护士对话，3次/周，20～30min/次。患者出院后也可以进行此训练。②含水发声练习。口含温0.9%氯化钠溶液5～10mL，仰头发出“啊”水泡音，放松喉部，10～25s/次，6～8次/组，3组/d。

1.3 观察指标

①比较2组患者术前和术后7、14、28d的嗓音声学参数的测试结果,包括基频微扰、振幅微扰和噪谐比。②比较2组患者术后3个月后纤维喉镜检查结果。治愈，双侧声带黏膜光滑、无充血，声门闭合好；有效，双侧声带黏膜欠光滑、无充血，声门闭合稍差；无效，双侧声带充血，黏膜不光滑，声门闭合差。③采用视觉模拟评分比较2组患者术前和术后3个月对喉发声能力进行自主评分。患者对自己喉发声能力进行自主评分(0～10分)：0分代表可正常轻松说话，无疲劳感；10分代表说话极度费力，喉部极度疲劳。

1.4 统计学方法

运用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料比较采用独立样本t检验或重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者嗓音声学参数比较

观察组基频微扰、振幅微扰和噪谐比均低于对照组。见表1、表2、表3。

表1 2组患者基频微扰比较

注：2组比较，F组间=4.325，P<0.001

表2 2组患者振幅微扰比较

注：2组比较，F组间=9.671，P<0.001

表3 2组患者噪谐比比较

注：2组比较，F组间=2.970，P=0.004

2.2 2组患者治疗效果比较

观察组治疗效果明显好于对照组。见表4。

表4 2组患者治疗效果比较 (例)

注：2组比较，Z=-3.566,P<0.001

2.3 2组患者喉发声能力自主评分比较

术前，2组患者喉发声能力自我评分比较，差异无统计学意义；术后3个月2组患者发声能力自我评分均好转，且观察组好于对照组。见表5。

表5 2组患者喉发声能力自主评分比较 (分

3 讨论

声带息肉可影响声带的振动频率，从而影响声带活动，造成发声异常，是声音嘶哑常见的临床诊断之一，有一定的职业聚集性和性别差异，以女性、营销员和老师多见，但病因不十分清楚，除用声不当之外，慢性喉炎是其最常见的病因[9-10]。声带息肉摘除术是声带息肉最常见、最根本的治疗方法，但术后错误的行为和方式可影响手术效果，甚至导致疾病复发，故护理干预对提高声带息肉患者术后康复效果具有一定的意义[11]。优质护理不仅关注护理方法在患者住院期间的恢复状态和恢复效率，还关注出院后患者的延续恢复效果，做到全面、有效、延续，获得临床医护人员及患者的一致好评[12]。

本研究中，观察组实施优质护理后，治疗效果好于对照组。与常规护理比较，优质护理在声带息肉术后嗓音护理中有以下几点优势：第一，情绪及行为控制帮助声带息肉患者找到该疾病的根基，并摒弃它，最后达到提高术后嗓音恢复的效果，这与王小平等[13]的部分结果一致；第二，优质护理注重细节问题-禁声、禁烟、禁酒，期间不断强调、监督，从而达到提高患者术后嗓音恢复的效果，这与杨立新等[14]的研究结果相似；第三，优质护理讲究科学的方法，采用得到国内外一致肯定的阿克森疗法，其中持续元音练习更是其最重要的治疗方式，并取得了良好的效果，这与楚红梅等[15]的研究理念和结果部分一致。

参考文献

[1] 曾钟杰,吴波,蒋睿果.手术显微镜支撑喉镜下和纤维喉镜下切除声带息肉术后疗效观察.重庆医学,2012,41(29):3070-3071.

[2] 臧艳姿,张文奇,马崧,等.纤维喉镜下YAG 激光与显微支撑喉镜下切除声带息肉术后嗓音声学分析比较.听力学及言语疾病杂志,2014,22(2):206-207.

[3] 李欣,李正民,费建民.支撑喉镜显微手术治疗声带息肉146例分析.中华显微外科杂志,2014,37(1):94-95.

[4] 吴春华.护理干预在声带息肉患者术后嗓音康复中的应用.齐鲁护理杂志,2013,19(14):81-83.

[5] 董春玲,张雅丽.优质护理工作模式及效果的研究进展.解放军护理杂志,2014,31(18):36-39.

[6] 李灶容,朱琳.知信行理论模式在声带息肉术后患者健康教育中应用.护理实践与研究,2015,12(8):84-85.

[7] 李翠娥,周涛,屈季宁,等.声带息肉患者术后声休方案探讨.听力学及言语疾病杂志,2013,21(5):497-500.

[8] 陈闽琪,陈舒华,彭文静.阿克森疗法对声带息肉术后嗓音功能恢复的主客观评估.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(4):295-297.

[4] 陈林芳，鲍文卿，金爱敏.认知干预对康复期精神分裂症患者负性情绪的影响.护理与康复，2014，13(6)：590-591.

[5] Snyder CR. Teaching: The Lessons of Hope. J Soc and Clin Psychol, 2005，24(3)：72-84.

[6] Herth K. Abbreviated instrument to measure hope: development and psychometric evaluation. J Adv Nurs, 1992,17(10):1251-1259.

[7] 张明园.精神科评定量表手册.2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：35-42.

[8] 陈海贤，陈洁.希望疗法：一种积极的心理疗法.桂林师范高等专科学校学报，2008，22(1)：121-125.

[9] Feklman DB，Snyder CR .Hope and the meaningful life:theoretical and empirical associations between goaldirected thinking and life meaning. Journal of Social and Clinical Psychology,2005,24(3):401-421.

[10] 赵彩萍，方建群，张红丽.胃癌患者希望水平与焦虑抑郁情绪及社会支持的关系研究.中国全科医学，2011，14(35)：4048-4051.

[11] 李爱芹，陈爱景，王红.脑卒中康复期患者的希望水平与社会支持的相关性研究.中国临床护理，2015，7(1)：84-86.

[12] 马厚辉，杨丽，周喜凤，等.希望疗法对精神分裂症患者康复效果观察.内科，2013，8(6)：607-608.

(收稿日期：2016-08-10)

2016-12-13)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院护理学院，华中科技大学同济医学院附属同济医院

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.05.011