药剂科的华丽转型

文／王兴鹏 刘 军 俞 晔

随着医改的不断深入，医院的收入不再依靠药品来维系，这对医院整体运营带来不小的压力。“两票制”的实施表面上看是药品流通过程的优化，但其影响力会通过药品生产企业间接导向医院，从而产生作用；药品零加成则直接将医院药价提升带来的经济收益空间抹平，医院将无法通过药品渠道获得相应的补偿，这进一步影响了医院的运营和管理。从另一方面，也进一步倒逼公立医院调整医疗服务结构，加强精细化管理。如何在“两票制”与药品零加成两项制度下实现医院的战略转型与发展。一是医院必须跳出“为改革而改革”的管理思路，将眼光放长远，变被动为主动，结合医院实际，积极探索适合自身的发展道路，打开新的运营空间；二是必须通过改革实现医院的战略转型，打造医院的核心竞争力，找到医院自我超越与实现的突破口。改革即是机遇，而医院的转型就是为了更好地适应环境、抓住机遇、可持续发展。唯有积极求变才不会被市场（患者）淘汰；三是改革转型的方向必须沿着医改的思路和总体框架，结合新一轮医改要求顺势而为。因此，如何打造一个行之有效的药房管理、药师培养和药事服务的专业化管理团队，同时有效降低医院运行成本，降低老百姓看病负担，提升用药安全性，是当前亟待解决的核心问题。

让专业的人做专业的事

自2013年开始，上海市第一人民医院对药品管理模式进行改革。改革前传统的做法是，由药剂科负责药品进入医院后的所有工作，包括进货、分发、管理、结账等，这些事务性的繁琐工作，让药剂科无形中变成了一个“准物流公司”，医院药师未能充分发挥专业职能。同时，粗放式的管理方式也给各个环节带来了回扣空间。为了改变这种现状，医院开始推行SPD（supply processing distribution）供应链新模式。

SPD供应链新模式的核心是“让专业的人做专业的事”，由医院制定药品目录，将药品采购、物流管理、药房药品上架维护与药品用后结算等工作全部下包给一家专业药品流通企业。而药师则从繁琐的事务性工作中脱身，专注于处方审核、药品复核、药物咨询、用药监护和药师深入临床等专业性工作中。

SPD供应链新模式取得了以下几方面的显著成效：一是实现了药品一级“零库存”管理。医院无需再建设大型药库囤积药品，资金的结算方式与传统医院相比发生了很大变化，实时结算模式，每个月能减少医院很大一部分药品占用资金；二是提升了药学服务专业化水平，通过专业物流人员管理配送、专业药学人员指导用药，提高了药品流通的安全性和临床用药的科学性；三是药品供应链服务模式化，医院药品供应链服务外包，其本质是通过供应链模式的重塑，将其整体前移，协助医院降低药品供应链成本，最终体现在社会医疗成本的降低，从而使患者受益；四是医改成本社会化，为医院改革创造了更优的条件。新的合作模式将药品集成供应和服务外包相结合，不仅符合国家鼓励医药分销向大企业集中的产业政策，而且通过共同分担“零差率”的社会成本，部分缓解了政府、医保、医院的财务压力，为政府顺利推进公立医院改革创造了条件。更为日后实现药房社会化、医药真正分开的医改目标，打下坚实的基础。

药剂科更专注于药学服务

医院药品管理模式变了，药剂科该如何重新找准定位？上海市第一人民医院将过去侧重于药物流通管理的药剂科，转变成为如今将主要精力用在临床药学服务上的临床药学服务团队。这样的改革，也让医院为应对药品零加成、“两票制”等医改举措的冲击做好了准备。如今，上海市第一人民医院药剂科很大一部分药师已由过去的调剂供应为主转型为直接为病人服务的临床药师无缝融入治疗团队，全程嵌入处方过程，为病人用药的规范安全“守门”。

通过临床药师制度的改革，医院正在构建药学服务的七大平台：基于药学信息服务的合理用药决策平台、基于精准医学服务的治疗药物监测平台、基于临床重点病种的转化医学研究平台、基于临床合理用药的药代分析研究平台、基于医院新制剂开发的标准化研究平台、基于医院药品遴选的药物质量评价平台和基于GCP管理的药物临床试验研究平台，以此助推医院临床药学以及科研能力的进一步提升。

经过5年的不断探索，上海市第一人民医院的临床用药情况日趋合理。统计数据显示，今年上半年，医院药品费用占医疗总费用比例同比下降8个百分点，住院病人抗生素使用率下降7个百分点。临床药师制度的创新与改革已成为医院的一大管理亮点。

加强自费药品准入和监管

上海市第一人民医院在上海所有三级甲等医院中率先关闭了有合作关系的“市一大药房”。关闭大药房是以强化自费医疗费用管理为突破点，通过系统、规范的管理，在充分满足患者合理医疗需求的基础上，以确保院内药物安全可控，切实减轻百姓自付医疗费用的负担。

“市一大药房”关闭后，很多以往医院药剂科没有的自费药品回流到了医院药房，医院对这些药品进行了梳理，对于临床确实需要的自费药品，需先由科室申报，然后经医院药事委员会讨论，最后通过正规渠道和程序进行采购，并纳入医院自费药品管理目录。对于部分医疗确实需要而医院没有配备的自费药品，医院建立了灵活方便的应急备药流程。一旦患者有需要，立即启动临时采购程序，确保病人能快速用到，不耽误治疗时机和效果。“市一大药房”关闭至今，从未发生过一例因为药品配备缺失或药品临时采购不到等原因对病人治疗产生过任何影响的案例。

自费药品准入和监管制度，对于医院自费药品管理优势在于：首先，实现了药品和耗材流通和使用环节全过程闭环监控，杜绝了不明来源药品在医院内的流通和使用，保障了患者在住院期间的用药来源安全。在严格的监控下，对于药品的追溯也变得十分明晰方便，实现了“院内院外一笔账”；其次，院内购买的药品保证了医院用药数据的可靠性和有效性，使这些数据成为医院用药情况的真实反映，为医院内部医疗质量管理提供了真实可靠的数据，对医院全面、准确掌握院内真实用药状况、能级、并发症及副反应很有帮助；最后，严格的监管制度也倒逼医生在使用自费药品时更谨慎，考虑更周到。从实践效果来看，基本做到了“该用的用，不该用的绝对不用”，最大限度地限制了自费药品的比例。