成都蒲江 医联体带动患者回流热

文／本刊记者 宁艳阳

从四川省成都市中心出发，驱车80多公里，便可到达有着“成都市半小时经济圈”之称的蒲江县。同几年前相比，蒲江县的就医格局发生了翻天覆地的变化，原本舍近求远跑成都看病的居民纷纷回流，县域内就诊率高达93％。在距离大城市如此近的地方，是什么带来了这样的成绩？带着疑问，记者深入蒲江县的乡镇、村所进行详细探访。

兜住大病不出县的底

“现在，县医院和成都市第三人民医院建立了医疗联合体，在县里看病也很放心，终于不用再跑成都了。”在蒲江县人民医院，正在候诊的李大姐告诉记者，几年前，家人生病都会直接坐车去成都市看病，虽然花费多点，但是大医院技术好、放心。有了医联体以后，她和家人的观念转变了，全家人的健康都交给了蒲江县人民医院和他们所在的基层医疗卫生机构，“他们把县里的看病面貌全部改变了”。

李大姐口中的医联体，是2015年成立的“成都市第三人民医院—蒲江医疗联合体”。该市在启动成都市第三人民医院、蒲江县人民医院全面托管工作的基础上，按照分工协作、资源共享、统筹协调、发展同步的原则，组建了以市三院为牵头医院、蒲江县人民医院为枢纽医院、纵向整合并带动蒲江县域内基层医疗卫生机构的“1+1+N+n”（即“成都市三院+蒲江县人民医院+乡镇卫生院+村卫生站”）新型紧密型医联体，统筹管理人、财、物，明确各级医疗卫生机构功能定位和医联体内职责分工，实现人才上下流动、资源下沉共享、学科错位发展、分级诊疗协同服务。

记者了解到，医联体成立后，全县医疗服务出现了可喜变化。一是基层服务能力大幅提升，基层医疗卫生机构成为老百姓的健康守门人。蒲江县人民医院总诊疗人次从2010年的18.7万人次增加到2016年的37.1万人次，增长98.4％；门急诊人次从16.9万人次增加至35.8万人次，增长111.8％；手术台次从1971台次增加到3450台次，增加75.4％；药占比从44.41％下降到27.34％，下降17.07个百分点；县域内就诊率已达到93.06％。二是病人就医成本降低，县级医疗机构和基层医疗卫生机构住院次均费用上涨趋势出现了逆转，分别下降了2.45％、1.97％，医保基金实现医保总控赤字到医保总控结余的反转。三是群众健康水平不断提升，全县城乡居民人均期望寿命达81.28岁。

“医联体能够取得这样的成绩，成都市三院对蒲江县人民医院的前期托管功不可没。”成都市医改办副主任黄辉介绍，市三院于2011年正式托管蒲江县人民医院。通过几年的托管，县人民医院整体的医疗服务水平提高了、群众信任度提高了，吸引了病人大幅回流，兜住了大病不出县的底，为医联体建设打下了坚实基础。

人员直接下沉发挥效用

成都市第三人民医院院长助理、医务部部长游明元，2017年年初被派驻至蒲江县人民医院任职第3任下派院长；蒲江县人民医院副院长戴雪峰，2014年7月被派驻至该县寿安镇公立中心卫生院担任院长；寿安镇公立中心卫生院业务骨干唐艳波，2015年2月，在该镇长秋新村社区卫生服务站成立的时候，被派驻至服务站担任站长……在蒲江县医联体内，还有很多像他们一样“逐级下沉”的医疗机构管理人员，编制还放在原来的医疗机构，基本工资从编制机构出，绩效工资从执业机构出。

“人员的下沉，伴随的是管理理念的下沉。”游明元告诉记者，管理者对于医疗机构发展方向、服务内容和质量的把控，往往决定着医疗机构的走向和居民的就诊选择。将三级医院先进的管理理念和服务理念带下来，更有利于二级医院和基层医疗卫生机构的发展，让医联体真正实现管理一体化。尽管刚刚担任院长半年时间，但谈起医院今后的发展和医联体的深入建设，游明元仍显得非常兴奋：“虽然很累，但特别愿意投入到改革中。如何让县域患者更信任我们、得到更好的诊疗，成了每天都要思考和实践的内容。”

说起下派工作，戴雪峰的表达展示出管理一体化的另一层意义，“现在是与下面荣辱与共”。在过去，下派工作注重形式，真正下去工作的人员很少、在下面工作的时间更少，下派人员往往无法与派驻医疗机构产生共鸣。而且，过去的帮扶一般仅限于技术层面，管理和技术没有很好的结合，效果并不明显。而成都市三院—蒲江县人民医院医联体却打破了这样的窘境，让下派人员真正融入下面，从工作上全程参与，从心理上深度介入，和驻派医疗机构形成真正的利益共同体，设身处地为医疗机构发展、医疗服务水平提升出谋划策。

除了管理人员的下沉，普通医务人员的下沉外，也是医联体的重要内容，从市到县，从县到乡镇，从乡镇到村站，医务人员充分利用自身优势带动派驻地的医疗服务能力提升，为基层医疗卫生机构赢得了更多的信任。刘火军是成都市三院心内科医生，他于5年前下派到蒲江县人民医院心内科担任主任，除了在县医院从事心内科管理并坐诊外，还受聘担任寿安镇中心卫生院的内科及慢病管理科指导主任，每周安排两天时间固定到该卫生院坐诊，同时进行教学查房、科室建设、病例讨论等工作。刘火军说：“我承担的一项重要任务，就是要让卫生院的相关医生技术水平得到提升，让基础性的心血管等内科疾病在基层就能得到准确的诊断和治疗。”

“医务人员是医改的主力军，一定要发挥他们的主动性和积极性。”黄辉介绍，在激励管理人员和医务人员下沉方面，成都市采取了一系列措施。一是发挥人才洼地效应，三级医院人才集中，年轻医生在三级医院可能就是普通医生，但是到了县级医院就是骨干，在蒲江县可以看到很多这样的例子。二是创新人才管理，推行“县管院用”机制，人由县级医院来招，但是根据基层需要轮流派到乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务，以解决基层缺人的问题。三是强化保障支撑，在收入待遇上，下沉人员要高于原岗位；在干部选拔使用上，考核合格的优先提拔使用；评优评先方面也要倾斜。如蒲江县人民医院，在游明元之前派下去的两位院长经考核合格都已提拔使用。四是要体现医务人员的担当精神，医务人员下沉后应是“住读”而不是“走读”。

诊疗同质化留住患者

“只有当服务好了、看得准病、看得好病的时候，患者才会真正选择留下来。”游明元的话说出了绝大多数患者的心声：如果就近能够防得住病、治得好病，绝对不想舍近求远，白白花费额外的人力、物力、财力。

记者了解到，为了留住患者，成都市三院—蒲江医联体推出了一系列“诊疗同质化”的改革举措。医联体内推行部联体、科联体模式，由牵头单位分专业部门统一协调大科内部人力和床位资源，统一培训考核、专业统筹发展。以市、县医院诊疗及操作规范为母版，结合各级医疗机构特点和常见病、多发病治疗需要，分级分层制定诊疗指南、操作规范、远程影像和心电操作等“口袋书”。按照业务相关、优势互补的要求，基层医疗卫生机构分别确定急诊科、慢病管理科、肛肠科、呼吸内科、中医科、全科医学科为重点建设科室，建立跨院“科对科”精准帮扶关系，打造同质化服务的临床专科。

改革进程中，有人提出质疑：“医生的培养是个漫长的过程，短短时间内，乡镇卫生院的医生真能做到与上级医疗机构同质化？”对于这个问题，长期在乡镇卫生院坐诊带教的刘火军告诉记者：“诊疗同质化不能这么简单理解，除了个人看病能力外，还应包含多个方面的内容。”比如远程影像，作为网底医院的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，可以将病人的影像资料通过信息化系统上传到县医院或成都市三院，由上级医院专家做出诊断，病人在基层就享受到二级或三级医院的医疗服务，而收费则仍然是乡镇卫生院的标准。类似的还有远程心电、远程会诊系统，基层医院拿不准的疾病，可立即与上级医院专家进行视频会诊，实现另一种意义的“诊疗同质化”。

完善的双向转诊机制同样可以让患者感受到同质化服务。成都市三院—蒲江医联体以市三院24小时服务中心、县医院转接诊中转病区、基层医院转诊病房为依托，打通双向转诊绿色通道，形成完整有序的双向转诊服务链条。在病人转诊过程中确定一个责任医师、实行治疗方案和医师管理的双下沉，确保下转病人治疗延续性、有效性。通过共享出院患者信息，家庭医生主动介入患者日常诊疗与管理。从去年二月开始，蒲江县以县人民医院门特患者用药为蓝本，梳理《医联体内慢病用药目录（第一批）》，囊括51种慢病患者最常使用的药物品规。按照这份目录，无论患者是在医联体内的市县级医院，还是到就近的乡镇卫生院，其购买的慢性病药品都是一致的。

在这个医联体当中，解决基层群众看病难题并非唯一目标，更重要的是，他们还打通了一条从“防”到“治”的健康通道，从而在蒲江县建立一个完善的“全健康”体系。

成都经验回答了什么

就目前的各种数据可以看出，成都市三院—蒲江医联体确实带来了县域医疗卫生格局的变化，这其中离不开医疗卫生系统的努力，同时还得益于财政、医保、医药、医疗之间的良性互动。据了解，市县两级财政每年投入200万元以上的专项资金，主要用于医联体内的下沉人员补助、上挂人员学习、信息化建设等工作。医联体内转诊患者享受医保起付线“下转上补差、上转下免付”，即对于从下一级医疗机构上转的患者，过去每转一家医院医保报销的时候重新算一次起付线，现在只用补上起付线的差额即可；对于从上一级医疗机构下转的患者，现在不要再计算起付线。完善医保支付向基层倾斜政策，制定双向转诊标准，对没有按照转诊程序就医的，探索降低医保支付比例或按规定不予支付。实行医联体医保总额控制，明确医联体内各成员单位的同一险种总额控制指标可调剂使用，探索建立医保基金总控结余激励机制。将高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中后遗症4种慢病特殊门诊下沉到全县基层医疗卫生机构，建立基本药物制度衔接机制，扩展基层用药范围。

“医联体建设使蒲江县实现了华丽转变，这离不了有关部门的实质性动作。”国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰这样评价蒲江县医联体，并据此提出医联体建设的几个关键要素。第一，财政支持必不可少；第二，核心医院是医联体的龙头；第三，医联体是对单体政策的系统调整，涉及医保、财政、人才、价格等；第四，医联体要冲破区域，需要信息化建设做支撑。

国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇说：“成都经验回答了医联体构建的3个问题。”一是“联什么”。医联体要真正发挥作用，至少要实现6个方面的联通，包括医务人员、患者、业务、药品目录、大健康各个环节以及资金的联通。二是“谁来联”。医联体的建设应是政府主导，公立医院之间的利益是一致的，更容易联合起来；上下联动，除了发挥三级大医院的龙头作用外，还要发挥枢纽医院的积极性。三是“怎样联”。首先是顶层设计，通过文件的方式明确各级人员责任；其次是精细化绩效考核；同时，医联体的建设和公立医院改革相结合，只有公立医院取消以药补医，把过去虚高的医疗费用释放出来，才有条件把资源下沉到基层；最后就是利用信息化动态配置医疗资源，实现医联体内部的优化配置。

“四川省在落实中央及有关部委的医改政策和行动方案方面是非常有力的，也是有智慧、有担当的。”华中科技大学健康政策与管理研究院院长方鹏骞对成都市医联体给出了肯定，同时他也提出了一些思考。就医联体的可持续性而言，谁应是建设主体呢？医联体规模到底该多大？如何防止医联体规模过大影响自身业务、形成垄断影响价格制定呢？

成都市三院—蒲江医联体的改革还在继续，也许前面荆棘满路，但是探索的脚步会一直向前。