失眠伴肠道功能异常的临床初步观察

王冬慧，谢颖桢，于海青(. 北京中医药大学,北京 00029； 2. 北京中医药大学东直门医院,北京 00700； . 太原市中医医院，太原 00009)

【临证验案】

失眠伴肠道功能异常的临床初步观察

王冬慧1，谢颖桢2△，于海青3
(1. 北京中医药大学,北京 100029； 2. 北京中医药大学东直门医院,北京 100700； 3. 太原市中医医院，太原 030009)

目的：通过分析失眠伴肠道功能异常患者的临床特点及证候分布特征，研究失眠与肠道功能异常的关系。方法：采用横断面调查方法对238例失眠患者进行包括临床症状、PSQI评分、HAMA评分等系统分析，对肠道功能正常与肠道功能异常2组进行比较分析，其中肠道功能异常主要以排便异常为主。结果：238例失眠患者中，伴有排便异常患者占50.4%，排便异常主要分大便干、大便黏滞不爽、大便泄泻几种类型，失眠患者以中青年女性为多，主要从事脑力劳动，大多数性格急躁易怒、思虑过多。失眠伴有排便异常患者的焦虑程度偏高，临床以心烦、腰膝酸软、畏寒、口燥咽干、五心烦热、脱发、发变白、脘闷食少、腹胀、口黏不爽、纳食不消、咽中异物感、疲乏无力、边有齿痕、舌苔厚等症状为特征性临床表征。通过对失眠伴有肠道功能异常患者的敏感性和特异性临床表征进行聚类分析，发现失眠伴肠道功能异常患者以肝郁脾虚、郁而化火、湿浊困阻为核心证候病机。结论：失眠患者中焦虑程度偏高的容易出现肠道功能异常，失眠伴肠道功能异常患者以肝郁脾虚、郁而化火、湿浊困阻为核心证候病机。且失眠与肠道功能异常存在一定相关性，根据脑肠轴的存在推测脑与肠存在一定的关联，有待进一步临床研究证实。

失眠；肠道功能异常；排便异常；脑肠轴。

失眠是指以经常不能获得正常睡眠为特点，表现为不易入睡，或睡中反复苏醒，或早醒不能够再次入睡，甚至彻夜不能入睡的一种睡眠障碍疾病。临床观察发现，失眠患者常常伴有一些其他症状，如紧张焦虑等情绪异常、头晕、头痛、便秘、腹泻等，其中伴有肠道功能异常的患者占有很大比例。本研究旨在观察探究失眠伴肠道功能异常患者的临床特点及证候学特征，为临床研究与治疗失眠提供参考。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 失眠诊断标准按照中国精神疾病分类方案与诊断标准第III版(CCMD-3)失眠诊断标准制定；肠道功能异常诊断标准：本研究主要研究以排便异常(如便秘、腹泻、排便不畅等)为代表的肠道功能异常情况；符合排便异常罗马Ⅲ诊断标准；同时本研究诊断标准为肠道功能异常情况持续存在3个月以上。

1.1.2 纳入和排除标准 纳入标准：符合上述失眠诊断标准；能够配合完成量表；自愿接受各种问卷和量表调查测试，符合上述3项者予以纳入。排除标准：具有其他严重的躯体性疾病及精神疾病或精神疾病家族史；智力或认知情况严重下降者；因服用兴奋性、抗焦虑性、镇静催眠性药物后的戒断性反应等其他原因引起继发性失眠。符合上述任一项者予以排除。

1.2 一般资料

选取2012年6月至2015年1月就诊于北京中医药大学东直门医院脑病二区门诊的失眠患者238例。以排便正常与否判断肠道功能是否正常，并将其分为2组，其中排便正常者118例，排便异常者120例，排便异常患者主要有大便干、大便黏、大便泄泻3种情况。存在大便干的患者有58例(48.3%)，存在大便黏滞不爽的患者有46例(38.3%)，存在大便泄泻的患者有43例(35.8%)。

2 方法

采用横断面调查研究的研究方法。以问卷调查方式，通过填写《一般信息调查表》(自拟)、《中医四诊信息调查表》(自拟)了解患者姓名、性别、年龄、职业、睡眠状况、排便情况、伴随症状及既往病史等；使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)对患者睡眠情况进行客观评估。问卷由经培训后的专业人员调查填写。

3 结果

3.1 一般资料分析

表1显示，对患者进行人口学资料分布描述及卡方检验，可见失眠伴排便异常患者主要以女性居多，年龄主要集中在20～59岁，职业以脑力劳动为主，但因各项差异无统计学意义(P>0.05)，可见肠道功能正常与否在性别、年龄、职业特点方面均无差异。

表1 一般资料分析[例(%)]

3.2 失眠患者性格特点、失眠情况及焦虑分析

3.2.1 失眠患者性格特点分布及分析 图1显示，238例失眠患者中性格特点为思虑过多、容易生气、容易紧张、追求完美者，伴有排便异常者多于排便正常者，且伴有排便异常患者中，性格特点为性情急躁、容易生气、思虑过多者较多，与总体失眠患者趋势大致相同。

图1 失眠患者性格特点分布

卡方检验分析2组性格特点差异无统计学意义(P>0.05)，说明排便正常与否在各种性格特点中无差异。

3.2.2 失眠患者失眠类型分布情况 图2显示，238例失眠患者中，失眠类型为多梦、醒后疲乏的患者，伴有排便异常者多于排便正常者。而伴有排便异常患者中，失眠类型为入睡困难及睡不实易醒者最多，这与总体失眠患者的失眠类型趋势大致相同。

图2 失眠患者失眠类型分布

经卡方检验分析，各失眠类型在2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明2组在各失眠类型中无差异。

图3 失眠患者PSQI评分情况

3.2.3 失眠患者PSQI评分情况分析 图3显示，将PSQI评分分组，0～5分认为睡眠质量一般，6～10分认为睡眠质量不佳，11～15分认为睡眠质量较差，16～21分认为睡眠质量很差。失眠伴排便异常组与失眠伴排便正常组PSQI评分不符合正态分布，故用非参数检验分析2组是否存在差异，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2.4 失眠患者焦虑情况分析 图4显示，根据我国HAMA量表协作组提供的资料，认为总分<7分没有焦虑症状，7～14分可能有焦虑，14～21分肯定有焦虑，21～29分肯定有明显焦虑，>29分可能为严重焦虑。可见，本研究纳入的失眠患者总体焦虑水平偏高，且伴有排便异常的患者焦虑水平要高于伴有排便正常者。

图4 失眠患者HAMA评分情况

表2显示，由于失眠伴排便异常组与失眠伴排便正常组HAMA评分不符合正态分布，故用非参数检验分析2组是否存在差异，差异有统计学意义(P<0.05)，说明失眠伴排便异常组与失眠伴排便正常组的焦虑情况有差异，比较2组秩均值发现，排便异常组的焦虑程度要高于排便正常组。

表2 失眠患者焦虑情况分析

3.3 失眠伴排便异常患者临床症状分析

3.3.1 失眠伴排便正常与伴排便异常患者临床症状比较分析 经卡方检验，比较排便异常与排便正常组临床症状并进行卡方检验差异，发现心烦、腰膝酸软、畏寒、口燥咽干、五心烦热、脱发、发变白、脘闷食少、腹胀、口黏不爽、纳食不消、咽中异物感、疲乏无力、边有齿痕、舌苔厚等症状，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3.2 失眠伴排便异常患者高频临床症状分析 表3显示，统计分析120例失眠伴排便异常患者出现的临床症状，频率最高的有27项临床症状。

3.3.3 聚类分析 图5显示，结合卡方检验有差异的结果及高频临床症状，将共计30项四诊信息进行聚类分析，探究失眠伴排便异常患者的证候分布。

图5显示，大便黏滞不爽、纳食不消、口黏不爽、咽中异物感、腹胀、五心烦热、苔厚、口燥咽干、脘闷食少、脱发、发变白、舌质暗边有齿痕、苔黄、苔腻、头昏沉不清、腰膝酸软、眼干、畏寒等症状之间联系密切，属于脾虚湿滞、清阳不升、浊阴不降、清窍失养之证。

表3 失眠伴排便异常患者高频临床症状

大便泄泻、神情抑郁、善太息、阵作心悸气短、心烦、易急易怒、健忘、疲乏无力等症状之间关系密切，属于肝郁乘脾、肝郁化火之证。而大便干、脉沉、脉细等症状与上述2组证候关系都很密切，考虑上述两种情况下都可以有脉沉细、大便干的情况发生。综上，失眠伴肠道功能异常以肝郁脾虚、郁而化火、湿浊困阻为核心证候病机。

4 讨论

越来越多的研究发现，失眠与功能性胃肠疾病具有一定的相关性[1]。在失眠患者各种伴随症状中，胃肠道功能异常占有较大比例达到36. 17%[2]。有研究表明，68%的功能性胃肠病(FD)患者伴有睡眠障碍[3]，且FD 所伴发的失眠与FD 症状的严重程度成正比[4]。由此我们可以发现，失眠和胃肠道不适的发生之间存在一定的相关性，而这些胃肠道不适又以排便异常为最突出表现。

图5 失眠伴排便异常患者症状聚类分析

4.1 失眠伴肠道功能异常患者的临床特征及证候分析

研究结果显示，失眠伴肠道功能异常患者的焦虑程度高于失眠伴肠道功能正常患者。现代生活压力较大，焦虑程度较高，紧张、焦虑在七情中属于“忧思”范畴。脾在志为思，忧思过度或过度劳累伤及脾胃，使运化失常、精微化生不足、心神失常，故见失眠、中焦气机升降失调、肠道传输失常，导致排便异常。

尽管本次调查研究的失眠伴排便异常者较排便正常者人口学资料、PSQI分数、性格特点、失眠类型等方面无明显相关性，但本研究调查结果显示，共计238例失眠患者中排便异常者120例占50.4%，其中女性患者83例占69.2%，失眠伴排便异常患者中年龄在20～59岁的患者有96例占80%，脑力劳动者83例占69.2%。失眠伴排便异常患者中，性情急躁者91例占75.8%，思虑过多者90例占75%，容易生气者84例占70%。失眠伴排便异常患者的秩均值高于失眠伴排便正常者。这些结果提示，失眠伴肠道功能异常患者以中青年女性为多，主要从事脑力劳动，大多数性格急躁易怒、思虑过多、睡眠质量较差。

中青年阶段家庭和工作负担较重，生活压力大，忙碌程度增加，身心疲劳导致失眠情况增加，且常伴有抑郁、焦虑、紧张等情绪障碍。女性生理以肝为先天、以血为用，血弱心神不养则易失眠，而精血的充盛又有赖于脾胃功能正常而水谷精微化生充盈，若脾胃功能失常则易出现失眠伴发排便异常的情况。脑力劳动者往往有更大的心理压力，人际关系更为复杂，精神紧张且常常久坐不动，运动较少，长期保持一个姿势，导致气机不顺畅，继而增加失眠和排便异常出现的可能性。性格急躁易怒、思虑过多为肝气郁滞、气郁化火，或思虑伤脾而致脾气亏虚导致排便异常的发生。

最后，本研究通过对失眠伴肠道功能异常患者的敏感性和特异性临床表征进行聚类分析，发现失眠伴肠道功能异常的核心证候病机为肝郁脾虚、郁而化火、湿浊困阻。

肝主疏泄，肝气郁滞，疏泄失司，或郁而化火，扰乱清窍，清窍开阖失司，阴阳失衡，而见失眠及肠道功能异常；或肝郁乘脾，脾虚无法运化水谷，湿浊内生，困阻清阳，且气机升降失常，营卫运行失常，而见失眠伴肠道功能异常；脾为后天之本，肾为先天之本，脾虚亦可累及肾虚，脾肾阳虚、阴阳失衡亦可导致失眠伴肠道功能异常的发生。

4.2 失眠伴胃肠功能异常的现代机制研究

19世纪末，美国学者率先提出肠脑概念，逐渐发现胃肠道与中枢神经间存在双向沟通的机制。同时，众多参与大脑功能调节的神经肽与神经递质，如多巴胺、5-羟色胺、一氧化碳、去甲肾上腺素等相继在肠道中被发现，这些发现表明中枢神经系统与胃肠道有很大的关联。

脑肠轴是将认知和情感中枢与神经内分泌、肠神经系统和免疫系统相联系的双向交通通路。脑肠轴一方面通过刺激和将内在信息通过肠神经链与高级神经中枢相连结影响胃肠感觉、动力和分泌等；另一方面通过亲内脏作用又反作用于中枢的痛感、情绪和行为，即胃肠道症状对心理状态有反作用[5]。脑肠轴及其释放的脑肠肽使信号双向传入，将大脑的情感、认知中枢和外周的胃肠道功能状态连接起来。5羟色胺(5-HT)、降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)等脑肠肽广泛分布于肠神经系统和中枢神经系统，可参与调节胃肠运动、感觉、情绪反应和免疫等[6]。其中大量研究发现，作为脑内重要的单胺类神经递质的5-HT，在改善失眠症状上的作用不可代替代。Fischer 等[7]将羟色胺用于治疗1例严重失眠的患者，症状较前明显改善。因此，脑肠轴的发现、脑肠肽在大脑与肠的同时存在为失眠伴肠道功能异常的研究提供了新思路。失眠患者出现肠道功能异常可能与脑肠轴功能紊乱、破坏内环境稳态等原因有关。

4.3 失眠伴肠道功能异常发生中医病机认识

中国古代虽未直接论述肠道功能与失眠的关系，但是早在《内经》中即有对胃肠功能影响睡眠的认知。《素问·逆调论》说：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”此即所谓“胃不和则卧不安”，而“胃”实际上包括阳明经、脾胃、大小肠。《灵枢·本输》：“大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也，大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。[8]”睡眠的基本机制是营卫协调运行，卫气有规律地出阳入阴，而营卫二气是由脾胃水谷之气而化生，脾胃和调则营卫运行有序，睡眠安和，这些都从侧面说明失眠与肠道功能异常存在一定的相关性。

4.3.1 失眠伴肠道功能异常与气机升降出入的关系 《读医随笔》中有“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也”，说明疾病的发生发展皆与气的升降出入异常密切相关。气机的升降出入既是生理之本亦是病理之源，失眠症的发生亦如此。失眠症的发生是以机体的气机升降出入失调为核心，在此基础不断发展延变，使机体与外在自然界时间节律难于同步， 入夜气机不能按时内敛潜藏，昼日气机不能应时通达于外，从而造成“昼不精夜不瞑”的多种病理状态[9]，而气机的升降出入又有赖于脾胃功能。《医学求是》云：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴。”脾主升，胃主降，全身上下之气血的运行、营卫之气的交通、阴阳之间的调和，全都依赖于脾胃的气机升降。脾胃受纳腐熟运化功能正常，气机调畅，“气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常”，方可胃得和则卧安。若痰热内扰，饮食积滞或药事不当致脾胃受损，纳运失度，阳明气逆，气机升降失常，“气血弱，肌肉涩，气道不通，营卫之行失其常”，人不得卧，故“胃不和则卧不安”[10]。

4.3.2 失眠伴肠道功能异常与阴阳开阖的关系 《灵枢·口问》说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”阴阳的协调，保证了人体正常睡眠-觉醒的转换。而人体的阴阳出入要适从于四时阴阳的变化，阴阳门户必须能适时地开阖。太阴、阳明是把握人体阴阳出入与四时阴阳变化协调同步以保障人体睡眠的门户，若太阴开机不利，其运化收藏功能失司，升降反作或阳明失合，阳气过盛，或有“胃家实”，使阳气当收不收、阴气当开不开则可出现失眠[2]。营阴、卫阳循环出入，夜间卫阳行于内、营阴行于外是人体获得正常睡眠的保障。而营阴、卫阳来源于脾运化腐熟而成的水谷精微物质，且脾胃为中焦气机升降之枢，推动了营阴、卫阳的正常循环运行。若脾胃受损，运化失司，水谷精微不得正常化生，营阴、卫阳化生乏源；同时脾胃气机升降失常，营卫运行失常，夜间卫阳行于脉外，不得入阴，故而导致无法入睡。

综上所述，失眠伴肠道功能异常患者以中青年女性为多，主要从事脑力劳动，大多数性格急躁易怒、思虑过多，睡眠质量较差且焦虑程度偏高。失眠伴肠道功能异常患者的核心证候病机为肝郁脾虚、郁而化火、湿浊困阻，可以推测失眠与肠道功能有一定的关联，现代脑肠轴发现及研究也为阐释失眠与肠道功能的关系提供了广阔的前景，有待进一步的深入研究。

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Clinical Preliminary Study of Insomnia Associated with Intestinal Dysfunction

WANG Dong-hui1, XIE Ying-zhen2△, YU Hai-qing3
(1.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.BeijingUniversityofChineseMedicine,DongzhimenHospital,Beijing100700,China; 3.TaiyuanHosipitaloftraditionalChineseMedicine,Taiyuan030009,China)

Object:To study the relationship between Insomnia and intestinal dysfunction by analizing the Clinical characteristics and the TCM syndromes of insomnia patients with and without intestinal dysfunction.Method:Using Cross-sectional survey method to analyzed 238 insomnia patients’ clinical symptoms, PSQI scores,HAMA scores,and so on.The insomnia patients were divided into 2 groups normal intestinal function and abnormal intestinal function (the dysfunction of intestinal tract mainly abnormal defecation).Result:Among 238 insomnia patients, the dysfunction of intestinal tract accounted for 50.4%.The majority of insomnia patients is young and middle-aged women, mainly engaged in mental Labour, most irritable character, thinking too much. Insomnia patients associated with abnormal defecation have a higher anxiety level,whose clinical characteristics are:anxiety,soreness and weakness of waist and knees,aversion to cold,dysphoria with feverish sensation in chest,palms soles,dry mouth and dry throat, hair loss, premature graying hair,anorexia,abdominal distension,sticky and greasy in mouth, indigestion,abnormal sensation of throat, tiredness, teeth-printed tongue and thick fur. Through the study of the clustering analysis of data found that the central pathogenesis of insomnia patients with intestinal dysfunction is the stagnation of liver qi and spleen deficiency,pathogen accumulation causing fire,damp pathogen obstruction the spleen.Conclusion:Insomnia patients with higher anxiety level is more prone to intestinal dysfunction.The pathogenesis of insomnia patients with intestinal dysfunction is the stagnation of liver qi and spleen deficiency,pathogen accumulation causing fire,damp pathogen obstruction the spleen.There is a certain correlation between insomnia and intestinal dysfunction,and presumably there is a cetain relationship between the brain and the intestine,which needs further clinical study.

Insomnia; Intestinal dysfunction; Abnormal bowel movement; The brain-intostine axis

王冬慧(1991-)女，山东日照人，在读硕士,从事中医药的临床与研究。

△通讯作者：谢颖桢，女，主任医师，从事中医药防治中风病，失眠、焦虑等疾病的临床与研究，E-mail：xyz_3191@aliyun.com。

R256.23

A

1006-3250(2017)08-1165-05

2017-02-16