信息化管理在PCI术后患者慢病管理中的探索与实践

张 艺，代 芬，王晓丽，蒋 薇，张丽敏*

（第三军医大学新桥医院心内科，重庆 400037）

信息化管理在PCI术后患者慢病管理中的探索与实践

张 艺，代 芬，王晓丽，蒋 薇，张丽敏*

（第三军医大学新桥医院心内科，重庆 400037）

目的 探讨信息化慢病管理模式对PCI术后患者的影响。方法 将2016年2月～2017年2月因冠状动脉粥样硬化性心脏病入院并行PCI的患者200例，随机分为试验组(100例)和对照组(100例)，两组皆采用常规治疗和慢病管理模式，试验组在此基础上实施信息化慢病管理。包括下载慢病管理APP，建立患者档案，针对患者情况进行药物处方、饮食处方、运动处方、戒烟处方、心理处方这五大处方管理，且定期提醒患者服药、复诊等，进行为期12个月的跟踪随访。结果 试验组患者冠状动脉粥样硬化性心脏病相关知识和危险因素知晓率、焦虑抑郁状态均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 信息化慢病管理能够提高PCI术后患者的自我管理意识，树立良好的生活习惯，减少并发症的发生，提高患者生活质量，并且提高患者满意度。

信息化慢病管理；PCI术后；自我管理；满意度

随着现代医学的发展，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)因具有疗程短，创伤小，疗效显著等优点，在临床上广泛开展。PCI虽然改善了心肌缺血，减少了心血管事件的发生，但没有改变动脉粥样硬化的基础，需要终身服药，监测、预防再狭窄等。因此PCI术后的患者需要长期服药、健康饮食、合理运动、保持乐观心态、戒烟限酒、监测生命体征等慢病照护的长效机制，预防和避免发生心脏事件及急危重症状态。

传统的慢病管理模式引入临床作为优质护理服务延伸项目有利于全面掌握患者资料，制定个性化的健康教育计划，对患者出院后发生的不良情况及时干预减少并发症发生，提高患者生活质量减轻患者经济负担提升服务满意度[2]，但是传统的慢病管理模式还是存在着时间、地点及成本等局限。随着国家愿景与政策支持，通过全民健康纲要，冠心病PCI术后的患者可以根据无线通信网络、互联网和多媒体技术等信息资源，运用智能手机等移动设备，通过网络APP软件克服时间、地点、成本等局限性，通过文字、图片、视频等简单有趣表达形式为患者提供快捷、方便的医疗护理健康知识。医护人员与患者之间沟通将更加方便灵活，不受时间、地点的限制，更好地为患者随时沟通，答疑解惑，健康宣教。因此利用互联网+医疗护理而实现医-护-养一体化信息沟通交流管理平台，从而达到医院、社区、家庭的合作互赢。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2017年2月因冠状动脉粥样硬化性心脏病入院并行PCI的患者200例，其中男115例，女85例；年龄40～69岁，全部患者符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准；随机分为试验组(100例)和对照组(100例)。两组在年龄、性别、合并症构成比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 纳入标准:

①符合冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准；②住院期间行PCI治疗；③为本地患者能按时复诊；④有智能手机可以下载并使用慢病管理APP的患者；⑤患者年龄：40岁≤年龄≤70岁；⑥患者同意并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

①在我科未进行PCI的患者;②不愿参加本研究或中途退出者；③患者拒绝签署知情同意书；④精神异常的患者。

1.2.3 退出标准

①病情变化，如患者发生急危重症（心肌梗死、心力衰竭、心脏骤停等）；②患者参加本研究中途死亡；③患者不愿意使用慢病管理APPA可随时退出本试验

1.2.4 干预方法

经过第三军医大学新桥医院伦理委员会批准后进入临床研究：采用单盲法对心血管内科PCI术后患者进行研究，专人向患者解释临床试验过程，并征得患者及家属的同意后签署“患者知情同意书”后方能执行。①试验组入组后立即下载慢病管理app，对PCI术后患者提供“私人定制”式的医护措施、自我保健措施等，每天由健康管理师负责一对一推送提醒按时服药业务、饮食指导、运动指导、戒烟指导，针对患者测量的生命体征进行分析并上报主管医生，避免严重血管并发症和不良临床心血管事件的发生。按照PCI术后1个月、3个月、6个月、1年提醒患者定期检查预防冠脉再狭窄，定期推送健康教育讲座，积极回复患者的疑问。②对照组由健康教育护士在患者出院时进行健康教育，对患者进行药物指导、饮食指导、运动指导、戒烟指导、心理指导，并且于PCI术后1个月、3个月、6个月、1年电话提醒患者定期检查预防冠脉再狭窄。③两组患者PCI术后1个月、3个月、6个月、1年与术前分别进行血压、血糖、血脂、服药依从性、生活质量等各项指标录入生命指标统计表，随时监控PCI术后患者的健康状况；或者由患者在APP随访界面输入自己每次复诊的各项化验、心电图、运动量等数据，立即形成数据分析图，与原始数据进行对比性研究，对患者进行康复趋势预测，针对患者的情况制定各项健康计划，指导患者生活方式自我调节，提高患者的生活质量等。

1.3 观察指标

以问卷调查的方式调查患者生活方式：“患者基本情况表”、“新桥医院心血管内科营养及膳食评估表”、“心理量表（汉密尔顿焦虑量表HAMA和汉密尔顿抑郁量表HAMD）”、“运动量表”、“吸烟饮酒量表”、“睡眠状况自评量表”，得出分值后总结在“一般健康评估结果表”上。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 管理后两组相关知识和危险因素知晓率比较

经过12个月的信息化慢病管理后，试验组患者对冠状动脉粥样硬化性心脏病相关知识和危险因素知晓率与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者知晓率比较（±s）

表2 两组患者知晓率比较（±s）

组别n冠状动脉粥样硬化性心脏病相关知识危险因素诊断标准规范治疗并发症超重或肥胖吸烟饮食不当试验组10042.9±3.132.5±1.725.6±1.837.2±1.234.2±1.839.5±1.4对照组10021.6±2.515.4±1.213.2±1.411.7±2.110.2±0.411.3±1.5 t值21.916.88.210.218.519.7 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 管理后两组患者焦虑、抑郁状态比较

经过12个月的信息化慢病管理后，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者焦虑、抑郁状况比较（±s）

表3 两组患者焦虑、抑郁状况比较（±s）

组别nHAMAHAMD试验组1008.87±3.4910.36±4.55对照组10016.74±4.5317.21±5.17 t值7.858.31 P值＜0.05＜0.05

3 讨 论

随着人民生活水平的不断提高，各种与环境、生活方式、工作压力等有关的慢性非传染性疾病的发病率逐年提高，利用信息化开展慢病管理工作已经成为医院迫切需求[3]。我国对于慢病管理提倡一体化的病程干预及健康管理系统，积极预防、治疗与健康教育内容有效结合，积极引导患者进行自我健康管理、改善生活方式，加强病情控制、防治病情恶化，并最终控制整体医疗成本[4]。PCI患者住院时间一般为3～6天，出院后按冠状动脉粥样硬化性心脏病五大处方，如药物处方、饮食处方、运动处方、戒烟处方、心理处方进行自我健康管理，使患者保持良好的心态和生活方式［5］。但是由于多种因素，许多患者出院后并不能严格按照五大处方进行自我健康管理，甚至无法按时服用抗凝、抗血小板药物，造成支架再阻塞或者继发其他血管病变，导致PCI术后患者反复住院，对患者的家庭和社会造成沉重的经济负担。将信息化慢病管理模式引入PCI术后患者慢病管理中，作为PCI术后患者出院后优质护理服务延伸项目，定期提醒服药及随访，与患者加强沟通，有利于全面掌握患者资料，制定个性化的健康教育计划，对患者出院后进行预见性干预和实时干预，减少患者并发症的发生，提高患者的生活质量，减轻患者的经济负担及提高患者护理服务满意度。

Resnicow等[6-7]，曹教育等[8]，研究证明电话随访可有效地改善患者行为，但对部分患者服药依从性等自我管理效果不明显，电话随访无法做到每日打电话提醒患者坚持服药等自我管理。2016.8.26习总书记审议通过健康中国2030规划纲要：“将健康融入所有政策”，“全周期保障人民健康”，“从单一救治模式转向“防—治—养”一体化模式”；2016.8.8卫计委发布《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020）》，要求“完善服务体系”、“发展慢性医疗机构”，通过“互联网+健康医疗”探索服务新模式、培育发展新业态。PCI术后患者与医、技、护、营养联手在互联网的信息平台支撑下，以医院为核心的医生专家团队为引领，在医疗顾问、健康顾问、护理专家等多学科联合下，注重24 h在线咨询答疑，每日有医院的医生、护士8 h负责风险救治，遇有生命危险需紧急处理时，则有互联网管理平台联系，就近治疗支撑生命。PCI术后患者可以在信息化支撑平台下监测、评估、护理、服务，达到快捷、高效，使优质护理服务模式以专业化形式的知识与技能延伸到社区、家庭、患者，使疾病得到康复、健康知识得到宣传，慢病管理在新常态下，使PCI术后患者终身获益。

图1 我科PCI术后患者慢病管理流程图

[1] 叶任高,陆再英,主编.内科学第六版[M].人民卫生出版社,2004:301.

[2] 戴 莉,孙党红.慢病管理模式对PCI术后患者的影响[J].大家健康,2015,9(23):129-130.

[3] 姚勤红,龚 海,张 华,等.信息化技术在医院慢病管理中的应用与评价[J].江苏卫生事业管理,2013,24(4):61-62.

[4] 王 瑶,潘旭东,王 翎,国外老年COPD 慢病管理的现状及启示[J].中国老年学杂志2013,1(33):236-239.

[5] 周生艳.冠状动脉内支架植入术后并发症预防及护理[J].河北联合大学学报(医学版),2013,15(5):706-707.

[6] Resnicow K,Jackson A,Wang T, et al.A motivational interviewing intervention to increase fruit and vegetable intake throughBlack churches:results of the Eat for Life trial[J].Am J Public Health,2001,(5):1686-1693.

[7] Friedman R H,Kazis L E,Jette A,et al.A telecommuni cations system for monitoring and counseling patients with hypertension[J]. Impact on medication adherence and blood pressure control.Am J Hypertens,1996,(9):285-292.

[8] 曹教育,郑 莉,胡 芳,等.电话随访对出院老年高血压患者血压的影响[J].中华高血压杂志,2015,23(1):258-259.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2017.22.172.02

张丽敏，女，主管护师，邮编400037