护理不良事件与病历组合指数的相关性研究

韩斌如，陈 曦

护理不良事件与病历组合指数的相关性研究

韩斌如，陈 曦

[目的]分析不良事件发生率和科室病例组合指数(CMI)之间的关系，为不良事件的预防提供依据。[方法]回顾性分析某三级甲等综合医院2015年310起不良事件，通过基于疾病的诊断相关组(DRGs)数据计算发生不良事件科室的CMI指数，并分析两者间的相关性。[结果]发生不良事件病人年龄高于全院病人平均年龄；科室CMI指数和不良事件发生率呈正相关(r=0.695，P=0.001)。[结论]CMI指数代表科室收治病人病情的危重程度，CMI指数高的科室不良事件发生的风险也高，可根据CMI指数评估风险，为不良事件的预防提供依据，降低不良事件的发生率，提高护理质量。

不良事件；病例组合指数；预防；风险；护理质量

护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件[1],包括病人在住院期间发生的跌倒、压疮、用药错误、坠床、身份识别错误、烫伤及其他[2]。国外还包括肺部感染、泌尿系感染和约束不当等[3]。病人安全一直是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标，减少不良事件的发生对于医疗行业具有重大意义。病例组合指数(case mix index,CMI)是基于疾病的诊断相关组(diagnosis-related group assignment,DRGs),根据各组平均费用计算所得，主要用于评估病人的疾病难易程度[4]。为降低不良事件发生率，本研究通过将科室的CMI指数和2015年本院全年不良事件做匹配，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究资料均由本院信息中心提供，包括2015年全年护理不良事件和DRGs统计数据。数据显示：发生不良事件共359起，其中49例为急诊院外压疮病人，由于病人在急诊就诊后没有住院，而DRGs测算的对象是所有出院病人在住院期间的一系列指标，无法匹配以上49例病人信息，故排除。共匹配有效不良事件310起，其中男188例(60.65%)，女122例(39.35%)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顾性研究方法对2015年各护理单元通过非惩罚性自愿上报系统上报的310起护理不良事件与CMI进行相关分析。不同科室CMI计算方法[5]：某DRG组权重=该DRG组内病例的例均费用/全体病例的例均费用；某科室的工作权重=Σ(某DRG权重×该DRG的病例数)；某科室的CMI=Σ某科室的工作权重/该科室的全部病例数。经过计算科室的CMI值在0.50～2.03，全院平均值为1.18。

2 结果

2.1 310起不良事件科室分布(见表1)

表1 310起不良事件科室分布

2.2 发生不良事件病人年龄与全院病人年龄比较(见表2)

表2 发生不良事件病人年龄与全院病人年龄比较

2.3 不良事件发生率与科室CMI指数的关系 不良事件发生率与科室CMI指数经Spearman分析呈正相关(r=0.695，P=0.001)。

3 讨论

3.1 发生不良事件的病人特点 对310例来自23个科室不良事件进行回顾，病人年龄为(65.38±18.66)岁，全院不良事件发生率为0.66%，23个科室不良事件发生率为0.32%～21.61%，美国住院期间约有8.0%～12.0%的病人出现过不良事件[6]；WHO的资料显示：住院病人中3.9%～16.7%的病人曾经出现过不良事件，这可能与我院自2007年开展非惩罚性护理不良事件上报有关[7]。开展非惩罚性上报制度后，不良事件上报率呈现大量涨幅，我院采取根因分析、鱼骨图法、甘特图等方法着重寻求不良事件的处理及预防措施并建立相应的规章制度，降低了护理不良事件发生率。由结果可以看出：2015年病人平均年龄为(53.47±17.25)岁，明显低于发生不良事件病人的平均年龄，说明病人年龄越大，越容易发生不良事件。这与李文武等[8]关于药物相关性不良反应(the adverse drug reaction/ event,ADR/ADE)的研究结论一致：ADR/ADE报告例数随病人年龄的增长而逐步增加，特别是60岁以上病人占比最高，这与老年人随着机体衰老整体适应和耐受的能力下降有关。

3.2 不同科室不良事件发生情况 23个科室中神经内科、急诊、神经外科、心脏科不良事件发生率较高，可能与神经内科、神经外科病人免疫力、活动能力和康复能力较差，且常伴有抑郁、狂躁、焦虑等负性情绪有关[9]。而急诊科病人年龄(69.71岁±16.69岁)、心脏科病人年龄(63.01岁±13.01岁)均高于其他科室，提示年龄与不良事件发生有关，另外也可能与急诊科和心脏科病人病情紧急，以抢救生命为主有关。

3.3 CMI与护理不良事件的关系 本研究统计学分析发现：CMI与科室护理不良事件发生呈正相关，相关系数为0.695，表明随着科室CMI指数的增加，该科室不良事件的发生率增加。CMI反映的是该科室收治疾病的难易度，也从一定程度上反映了不良事件发生的潜在风险。通过文献检索及经验分析，认为影响因素主要包括两方面，即病人自身因素和护理因素。

3.3.1 病人自身因素 CMI指数高的科室，危重病病人的比例也明显高于其他科室，本研究中神经外科、急诊科的CMI指数明显高于其他科室。这类科室的病人具有发病突然、病情变化快、并发症多甚至伴有意识障碍、生活不能自理等特点[10]，容易导致不良健康结局，如自理能力缺陷、残疾、死亡等，具有很高的护理风险。有文献报道：病人疾病因素是导致不良事件发生的主要原因之一[11]。

3.3.2 护理因素 急危重症病人病情变化快，所需的治疗、监测、护理内容繁多，且需及时干预和处理，导致护理工作量增加。对ICU护理工作量进行测算的研究表明：ICU护士不仅要完成繁重的治疗和抢救工作，也要承担病人全部的生活护理，其工作量明显比普通病房增大[12]。科室护理工作量增大导致护士缺乏足够的时间对病人进行细致的评估、沟通及病情观察[13]，不能及时发现病人的病情变化、危险行为，无法完全满足病人安全、治疗的需求，因此病人容易发生用药错误、跌倒、压疮等不良事件。Kang等[14]调查了韩国23家医院不良事件与护理工作量的关系，结果表明大量的护理工作会增加病人不良事件发生的可能；刘广芳等[15]在研究中提出：护理工作量大是护理不良事件发生的原因之一。因此，在同等人力资源配置的情况下，CMI指数较高的病人，病情难度和复杂度越大，该科室的护理工作量也随之增加，发生不良事件的潜在风险越大。同时，不良事件的发生也会进一步加重护理工作量。本研究中压疮、非计划性拔管及跌倒的发生率较高，分别占59.58%，14.18%，12.41%。一旦病人发生了此类不良事件，急需护理人员采取针对性的专科护理措施，甚至包括多学科小组进行合作，以减轻不良事件对病人的影响。以压疮为例，若病人发生了院内压疮，护士需要及时上报，根据压疮指导小组的意见进行危险因素解除、及时变更体位、重点部位保护、创面处理、敷料更换、营养补充等各方面的处理，以避免压疮的进一步发展[16]，这些精细化护理措施加大了护士的工作量，又进一步增加了再次发生不良事件的风险。

3.4 CMI指数对护理事业的启示 不同医疗组织(医院、科室、医师)因收治病种不同和收治病例的复杂和严重程度不同是造成医疗服务绩效评价困难的关键点。因此，在医院科室绩效考评中如何将收治病种和疑难程度(CMI)纳入考核体系成为研究的热点[17]。但目前对CMI的研究中并没有把护理因素(人员、工作量)作为绩效考核的指标，不良事件发生后对所增加的护理工作量和人员消耗也缺乏系统的策略和方法来测量。因此，除了考虑疾病难度外，还应建立更全面的护理工作量补偿机制和科学的测评工具。

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(本文编辑范秋霞)

Correlation study between nursing adverse events and case mix index

Han Binru,Chen Xi
(Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing 100053 China)

韩斌如，主任护师，本科，单位：100053，首都医科大学宣武医院；陈曦单位：100053，首都医科大学宣武医院。

信息 韩斌如，陈曦.护理不良事件与病历组合指数的相关性研究[J].护理研究，2017，31(26)：3348-3350.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.042

1009-6493(2017)26-3348-03

2017-01-17；

2017-06-10)