深圳市体检人群结肠镜机会性筛查结直肠癌的结果分析

焦月新 张爱英 林小兰 杜冬 吴伟晴 龚静山

·调查研究·

深圳市体检人群结肠镜机会性筛查结直肠癌的结果分析

焦月新 张爱英 林小兰 杜冬 吴伟晴 龚静山

目的探讨在体检人群中采用结肠镜机会性筛查结直肠癌(CRC)的应用价值。方法回顾性分析2015年1月至2015年12月间在体检科采用直肠镜检查筛查CRC的220例健康成年人 。采用Logistic回归分析筛查 CRC的危险因素，对确定的危险因素采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线确定最佳分界点。结果220例结肠镜筛查 ，结直肠息肉47例，腺瘤35例，阳性率为37.3%。Logistic分析表明年龄为结肠息肉或腺瘤的危险因素(P=0.021,OR值为1.042，95%可信区间1.006～1.080) ，ROC曲线确定最佳分界点为40.5岁(敏感度为95.1%，特异度为28.3%)。结论结肠息肉和腺瘤在健康体检人群中有较高的发病率， 年龄为危险因素之一，采用无创价廉的手段在40岁以上人 群中进行CRC筛查十分必要。

结直肠癌；机会性筛查；结肠镜

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是女性第二位和男性第三位最常见的恶性肿瘤[1]。在全球范围，CRC的发病率和致死率存在较大差距。通过筛查早期预防和发现，在美国已使CRC的发病率和致死率都有所下降[2,3]。大部分CRC是从起源于肠腺上皮的腺瘤样息肉发展而成[4]。由于基因突变和染色体的不稳定性，使正常肠上皮转变为腺瘤样息肉，而后高级别腺瘤，最后发展成为腺癌[5,6]。因此，通过筛查发现癌前病变和早期CRC可以降低CRC的发病率和致死率，提高患者的生存率和生活质量，有重要的临床意义。目前CRC的筛查方法包括大便潜血试验(fecal occult blood testing,FOBT)、粪便免疫化学试验(fecal immunochemical test，FIT)、 粪便DNA试验(stool deoxyribonucleic acid,sDNA)、CT仿真结肠镜和光学结肠镜(即传统结肠镜)。结肠镜检查为CRC筛查的金标准，而且可以同时对小病变可以直接切除以及活检[7]。我国由于健康宣教不够，导致人们对CRC认识不足，目前尚无成熟的筛查方案。近些年来随着人民生活水平提高，健康意识的不断增强，在健康体检中接受结肠镜检查的人也增多。本研究回顾性分析2015年1～12月在我院体检科接受结肠镜机会性筛查的220例患者，探讨结肠镜机会性筛查在结直肠癌和癌前病变检出中的应用价值，并为进一步开展群体性或社区CRC筛查提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2015年12月在我院体检科体检接受直肠镜检查的220例健康成年人，其中男123例，女97例;年龄22～82岁，平均年龄(46.1±2.8)岁。全部观察对象检查前均有护士对其进行直肠镜检查的健康宣教，包括检查前1 d的肠道准备，术中术后的注意事项，并签署书面知情同意书。 知情同意书内容包括同意直肠镜检查中发现息肉样病变，能够在直肠镜下切除的直接切除送病理检查，以及发现肿块进行经直肠镜取组织学活检标本送病理检查。

1.2 检查仪器 采用奥林巴斯电子结肠镜CF-H170I进行全段结直肠检查。

1.3 检查方法 全部观察对象接受无痛直肠镜检查。检查前5 min，由麻醉科医生按右美托咪定0.3 μg/kg,复合负荷剂量1 μg/kg及维持剂量0.1 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼体重静脉滴注。发现病变由医生根据病变的性状决定内镜下切除或活检。检查结束后，受试者留院观察30 min。如无不适，则有护士交待直肠镜检查后注意事项后立院。如受试者有不适，则报告医生进行处理。

1.4 观察指标 记录全部观察对象的空腹血糖、总胆固醇和体重指数(body weight index,BMI)。回顾性复习结肠镜检查结果及病理报告。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，采用Logistic 回归分析筛查结肠癌前病变的危险因素(协变量包括性别、年龄、空腹血糖、总胆固醇和BMI)，采用受试者操作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线确定有统计学意义的危险因素的最佳临界值(Youden指数最大)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者血糖、胆固醇和BMI情况 220例受试者的空腹血糖为(5.28±0.88)mmol/L，总胆固醇为(5.42±0.96)mmol/L，BMI为(23.46±2.88)kg/m2。

2.2 受试者一般特征 直肠镜筛查检出息肉47例，腺瘤35例(其中1例为高级别腺瘤)，阳性率37.3%。有无息肉或腺瘤受试者的年龄、性别、空腹血糖、总胆固醇和BMI见表1，图1，2。

表1 受试者一般特征

图1 结肠镜显示直肠扁平腺瘤(箭头)

2.3 CRC癌前病变的危险因素Logistic分析 Logistic回归分析表明，年龄为CRC癌前病变的危险因素(P=0.021)[1]。ROC曲线(图3)确定年龄的临界值为40.5岁(敏感度为95.1%，特异度为28.3%)[2]。见表2，图3。

2.4 不良反应 检查完成后7例(3.2%)患者出现轻度恶心呕吐，经短时间院内观察，未经任何处理症状消失离开医院。1例0.5%患者回家后反映少许便血，帮助患者联系消化科门诊咨询和就诊处理。

3 讨论

CRC是最为常见的恶性肿瘤之一。在美国2016年估计会有134 000例CRC，而有49 000例会死于CRC，约15%的CRC患者小于50岁[8]。 在我国，和其他亚洲国家一样，随着膳食结构和生活方式的改变，在过去几十年内CRC的发病率上升2～4倍[9]。而美国过去几十年CRC的发病率和致死率都有显著降低，其中筛查起重要的作用(占53%)[8]。

图2 与图1同一受试者，直肠扁平腺瘤经结肠镜切除，病理证实为高级别腺瘤，光镜检查显示上皮细胞不典型增生

表2 CRC癌前病变的危险因素的Logistic分析

图3 年龄作为危险因素检出CRC癌前病变的ROC曲线，曲线下面积为0.663

由于大多数CRC是肠上皮发生的腺瘤样息肉癌变而来[4]。腺瘤首先由抑癌基因APC 突变引起[10]，其他一些癌基因或抑癌基因在数年的分步演变中起作用[11]， 使得正常的上皮层演变成腺瘤样息肉，进而发展成高级别的腺瘤和癌。从息肉到癌这一演变过程需要7～12年[12]。在这数年的演变中，给患者留下经过筛查发现病变并切除可以阻断其转变成癌的过程 ，可以预防CRC和及时早期诊断和治疗。在50岁的人群中，结肠腺瘤的发病率20%～53%，因此对健康人群开展CRC 的筛查有较重要的社会和经济效益。美国 59%的50岁以上的成人正在接受CRC筛查[8]。 筛查手段包括大便潜血或DNA试验、气钡灌肠检查、CT结肠镜和光学结肠镜检查。这些筛查手段都各具优缺点[8]。柔性乙状结肠镜具有简单快捷，较结肠镜和CT结肠镜较少的肠道准备，较少的并发症，能降低远段结直肠CRC的发病率和致死率等优点，但仅能显示远端1/3的结肠；建议和每年大便潜血试验(fecal occult blood testing，FOPT)结合采用。结肠镜可以显示整段结肠，可以活检及切除息肉，对大于10 mm的息肉检出的敏感性约90%，但需要镇静，有0.3%～0.6%的不良反应和费用高的确定。钡灌肠可以检查整段结肠，快捷，较少并发症，但有需要肠道准备，比结肠镜和CT结肠镜敏感性低，低剂量辐射等缺点。CT结肠镜能检查整段结肠，快捷，较少并发症；对大于10 mm的息肉检出的敏感性约90%(与结肠镜相当)，但有低剂量的辐射，可能会发现无临床价值的结肠外病灶。愈创木脂粪便潜血试验(guaiac-based fecal occult blood testing， gFOBT)简单，可广泛应用，与柔性乙状结肠镜结合更加有效，但敏感性较低；，需要重复检查。粪便免疫化学试验(fecal immunochemical test，FIT)对人类血红蛋白特异，对CRC的敏感性约74%，对高级别腺瘤敏感性约24%，与柔性乙状结肠镜结合更加有效，存在还没有标准化，与gFOPT比较需要复杂技术分析和费用高的缺点。粪便DNA(stool deoxyribonucleic acid，sDNA)提供多靶点DNA分析，对CRC的敏感性约92%，对高级别腺瘤敏感性约42%，但价格昂贵。由于这些筛查手段各有千秋，国际上不同组织结构推荐CRC筛查指南也不尽相同[13]。以美国胃肠病学会指南为例，建议每一年可进行一次gFOPT和FIT，每三年一次sDNA，每5年一次CT结肠镜和柔性乙状结肠镜，每10年一次结肠镜，而不推荐钡灌肠检查[13]。结肠镜可以通过直接观察结直肠腔内病变形态和色泽检出息肉或腺瘤，而且可以直接对病变进行切除或活检，因此在对CRC的筛查中起重要作用，被所有的组织和机构推荐。在一项13 992例受试者参与的结肠镜筛查中，切除5 891例息肉，其中3 469例(59.0%)为腺瘤 ，而且920例(15.6%) 为高级别腺瘤[14]。由于地域和人种(基因)的差异，我国CRC的危险因素以及发病率和西方也存在一定的差异。我国CRC的高危因素主要包括阳性家族史,肠息肉史,慢性便秘,腹泻,粘液血便,精神创伤史,阑尾疾病和胆囊疾病等[15]，因此，制定适合我国国情的CRC筛查指南也十分必要。中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会制定的《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》建议对年龄 50～75岁，男女不限和粪便隐血试验(FOBT)阳性，既往有结直肠腺瘤性息肉或溃疡性结肠炎、克罗恩病等癌前疾病作为高危人群纳入CRC筛查，未能对健康人群筛查提供详尽的指导性意见[16]。

我国由于经济发展以及认识程度等原因，对CRC的筛查开展率十分低[17]，仅在少数发达城市部分社区有进行，而且顺应性低[18]。 如杭州社区筛查中， 初筛的完成率仅为17.53%，结肠镜检查完成率仅2.75%[19]。在嘉善、海宁结直肠癌两早诊早治示范基地，初筛顺应性分别达88.9%及89.8%，肠镜顺应率为 78.6%及79.0%[20]。 开展CRC的结肠镜筛查在我国仍然存在较大困难，而约28%的CRC大便隐血检测可能为阴性[21]，因此，即接受采用无创低廉的筛查，对特定人群进行结肠镜筛查也十分必要。本组资料的观察对象主要为单位体检，观察对象文化程度较高，健康宣教容易沟通和对癌前病变的切除以及肿块的活检接受程度较高，因此顺从性较好。全部受试者均术前均接受活检和小病灶经内镜切除的方案。 由于CRC可以通过早期检出和切除结肠息肉或腺瘤得到预防，而且早期CRC也可以通过经结肠镜或腹腔镜等微创手术方式切除得到治愈，而提高患者的生存率和生活质量，因此，在我国开展健康人群的CRC筛查应得到广泛重视[21]。采用结肠镜或CT结肠镜筛查中发现在无症状人群中结肠息肉的发病率可高达50%，其中3.4%～7.6%为高级别腺瘤，0.2%～0.6%为癌[8]。本组资料在220例健康体检机会性结肠镜筛查受试者中，检出息肉47例，腺瘤35例(其中1例为高级别腺瘤)，阳性率为37.3%(其中高级别腺瘤0.5%)，说明结肠息肉和腺瘤在健康人群中有较高的发病率。通过筛查及时发现和治疗可以阻断这些癌前病变发展成为CRC，能产生较好的社会和经济效益。本组资料息肉和腺瘤发病率低于文献报道可能与本研究为机会性筛查有关，存在选择性偏性(selection bias)，而且受试者较年轻，平均年龄48.5岁。本研究结果也表明，年龄是结肠发生息肉和腺瘤的危险因素。说明随年龄增长，罹患息肉和腺瘤风险会增加，一次筛查阴性并不能除外在此后的时间内不会有病变发生，因此，美国对结直肠腺瘤和腺癌的筛查指南要求50岁以上的成年人无论首次筛查的结果如何，都应该一定的间期接受新的筛查[8]。通过ROC曲线确定临界点为40岁，因此，对40岁以上成年人进行CRC的筛查应该得到家庭和社会的重视。采用结肠镜可以通过活检直接诊断CRC和切除息肉或腺瘤，因此，可以积极预防CRC和起帮助早期诊断和治疗的作用。此外，少数CRC发生于非息肉扁平病变，而且这些病变较难诊断而且侵袭性更高，CT结肠镜等较难发现这类病变。结肠镜可以根据病变的色泽和表面黏膜变化检出这类病变。结肠镜为有创性检查，有0.1%～0.6%的出血和0.1%～0.3%的穿孔等并发症[8]。本组资料，检查后出血发生率为0.5%(1/220)，与文献报道相似，未出现穿孔。可能与本组观察对象主要为单位体检，较为年轻(平均年龄48.5岁)有关。此外，无痛肠镜需要采用静脉注射进行全麻，部分患者检查结束后，有恶心呕吐等不良反应，需要观察或对症处理。本组资料中，7例出现轻度恶心呕吐，但均经观察后症状消失。

本研究主要缺陷之一为机会性筛查，因此，观察对象的有较大选择性偏性，对整体人群缺乏代表性。虽然低于文献报道，但本组资料息肉和腺瘤的检出率也高达37.3%，说明采用无创性手段如大便潜血或DNA等在人群中进行筛查非常必要。其次，选择性偏性还可能危险因素筛查。由于受试者均为健康体检者，受教育程度较高和经济状况较好，可能有良好的生活习惯，如BMI仅为(23.46±2.88)kg/m2，可能导致本组资料仅年龄被确定为结肠息肉和腺瘤的危险因素。 此外，本研究为回顾性研究，未采集观察对象饮食习惯，是否吸烟及酒精的摄入量和是否经常运动，未能对CRC的危险因素进行详细分析。文献报道显示吸烟、酒精摄入、高脂低纤维饮食、缺乏运动均为CRC的危险因素[22]。

综上所述， 在深圳市健康体检人群机会性结肠镜筛查结果表明结肠息肉和腺瘤有较高的发病率，而这些病变可能会癌变为CRC。早期发现及时切除，可以阻断这一过程，能产生较好的社会和经济效益。通过Logistic回归分析证实年龄为危险因素， ROC曲线确定分界点为40.5岁，因此，建议40岁以上成年人应定期接受CRC筛查。虽然有活检和治疗作用，但结肠镜为有创性检查，而且费用较高，不适合作为筛查手段在人群中普遍开展。本研究结果表明由于CRC癌前病变在无症状的健康人群中有较高的发病率，也为卫生政策的制定和决策提供依据，制定适合我国国情的CRC筛查指导方案和在健康人群中开展CRC预防的宣教都十分必要。同时也应提倡低脂饮食、经常运动、戒烟酒和降低BMI等预防CRC。

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项目来源：深圳市科技计划项目资助 (编号：JCYJ2014041622811967)

518001 广东省深圳市人民医院(暨南大学第二临床医学院)体检科(焦月新、张爱英、林小兰、杜冬、吴伟晴)，放射科(龚静山)

林小兰，518001 广东省深圳市人民医院(暨南大学第二临床医学院)体检科；

E-mail:169LXL@163.com

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.041

R 181

A

1002-7386(2017)19-3022-04

2017-03-29)