提高五年制医学生儿科临床实习质量的探索

周戬平　肖延风　叶高波　王玲　李静

反映五年制医学生儿科临床实习质量下滑的客观现象，分析导致这一现象的可能原因并探讨提高五年制医学生儿科临床实习质量的措施。

临床实习医学生医学教育临床医学教育是高等医学教育的重要组成部分，是将具有医学理论知识的医学生向具备各项临床技能的医务工作者转变的关键环节，而临床实习活动是实现这一目标的最基础、最普遍的措施。

一、五年制医学生临床实习质量下降

我国临床医学教育模式随着整个社会经济文化的发展而正处于改革和转型时期，但仍难以脱离沿袭上个世纪50年代苏联医学教育模式的老套，造成五年制临床医学教育同社会需要之间的差距加大，医学生重理论轻实践，临床实习走过场，许多医学生在临床实习期间过多考虑毕业工作分配、“考研”等，致使临床实习成为许多学生的任务和负担，实习过程流于形式，违反实习劳动纪律的现象时有发生，实习质量严重下降。

二、临床实习质量下降的原因

导致临床实习质量下降的原因是多方面的，情况比较复杂，我们体会主要有如下几条：

（一）医学教育模式落后

目前，我国的医学教育模式仍以20世纪初的课程体系为主，以传授知识、教会理论为目的，课程设置缺乏整体优化，造成教学内容的脱节和重复，教学大纲内容同临床上疾病谱的实际变化有一定差异。例如，“休克”的教学内容在内、外、妇、儿学科都作为重点内容反复讲解，造成不必要的重复；又如，儿科教学大纲要求重点掌握的“蛋白质营养不良疾病”在儿科临床中已经非常少见，而发病越来越多的“肥胖症”、“性早熟”等却不在教学大纲掌握内容之中，造成学生所学病种与临床所遇病种不相符合，影响实习热情。

（二）医学生就业观念陈旧

按照我国医疗人才的总体需要推算，五年制医学生的就业前景仍较广阔。导致目前五年制医学生就业形势严峻的一个重要原因在于医学生就业观念陈旧。许多医学生仍沿袭力争留在大城市大医院的就業观念，未就业先择业的思想仍较顽固。而我国各大型医院又都存在程度不等的人员富余现象，就业空间几近于零。广大基层及社区医疗机构十分欢迎医学本科毕业生，但往往只是一厢情愿。许多五年制医学生在临床实习时已经人心惶惶，将大量精力耗费在“跑门路”、“拉关系”、千方百计地寻找“理想”单位上；还有许多同学自认为自己将来从事某一科室的工作，在实习过程中仅对相关科室感兴趣，对其他科室实习缺乏热情。

（三）传统选才标准的影响

双向选择的就业和招聘模式在一定程度上限制了“高分低能”现象，但由于缺乏理想的标准以及用人单位各方面的考虑，学历仍然是纳才时重要的标准之一。加之不断增加的医学硕士及博士毕业生对五年制医学本科生就业形成的威胁。为了能进入“理想”单位，大批医学生忽视甚至放弃实习，纷纷转而攻读硕士，形成席卷全国的“考研热”，严重地影响了临床实习活动。

（四）医患矛盾对临床实习的冲击

同其他各项事业的改革和发展相比，医疗卫生系统的改革相对滞后，已经同人民日益增长的医疗需要之间形成差距，加之一些新闻媒体对医疗系统的片面报道和负性宣传，致使医患矛盾突出，这些矛盾加深了医患之间的隔阂和信任危机。教学医院中患者拒绝医学生实习的现象非常普遍；一些带教老师为了避免冲突和“麻烦”，人为减少实习内容，这些因素均导致医学生实践机会减少和实习质量的下降。

三、提高临床实习质量的措施

针对以上存在的问题，应该有针对性地解决，才能从根本上解决五年制医学生临床实习质量下降的问题。但有些因素涉及医学教育体制改革及观念更新方面，难以在短期内纠正解决。我们认为可以从实际出发，采取如下措施，可以在短期内有效地提高五年制医学生的临床实习质量。

（一）不断深化教学改革

要明确教学的重要目标是培养以科学化思维、规范化操作和人文化沟通为特质，具有较强临床胜任力的医学毕业生。比如，我们在儿科生产实习中构建并实践包括学习型、参与型及自主型病例讨论形式的“三阶梯型”病例讨论模式。该模式在培养医学生勤于思考和独立思考的优良习惯及提高医学生独立自主地解决临床实际问题的能力方面具有显著的作用。在我国医学教育改革不断深化的新形势下，儿科教育工作者应该不断开拓创新、勇于实践，将一大批具有先进教育理念和显著教学效果的新教学体系、模式和方法用于儿科实践教学，不断提高儿科临床实习质量。

（二）超早期临床接触

2012年，卫计委和教育部联合发布的《关于卓越医生教育培养计划的意见》中特别强调要多接触和早接触临床实践环节，培养医学生解决临床实际问题的能力。北京、上海等地一些知名的医学院校已经提倡“早期接触临床”。我们认为临床接触的时间可以再向前提，如在医学基础课程学习时就应该开展程度不等的临床接触。例如，在“生物化学”课程中有关肝功及酶的学习中，可以提供有关这方面问题的患者的病历资料，加深对所学内容的理解，可以增加学习兴趣，利于培养理论和实践相结合的自觉性。又如，对“病理生理学”课程中有关呼吸衰竭机理及血气分析特点内容的学习方式，就可以深入医院，针对具体病例讲解，这样利于加深印象，提高教学效果，并为进一步生产实习奠定良好基础。

（三）生产实习学分制

对医学生的生产实习活动应该制定明确的量化考核标准，统一制定医学生在内、外、妇、儿等各科室实习所需要完成的工作量，建立学分制，达到一定学分后方认为实习合格。对于学习完临床基础课程，尚未进入生产实习的医学生，亦可以在自愿的基础上开展早期实习，但在学分要求上应该酌情增加，适当延长其实习时间，以便保证实习质量，同时早期临床实习又有助于临床课程的实习。

（四）弹性实习制

在五年制医学生完成临床课程学习后而未进行生产实习前常有时间不短的假期。许多医学生希望利用这些假期开始进行生产实习，学校应针对这一需求进行引导，可以由学生根据自己兴趣自主选择实习科室的先后顺序，这些措施有助于学生对时间的自主把握，可以为毕业前考研以及寻找工作节余出充足的时间，因为在生产实习中充分考虑到学生的自主决定权利，也可以极大的提高生产实习的质量。

四、结论

针对我国临床医学教育中存在的诸多突出矛盾，许多教育学者已经予以高度重视，一些涉及到旧体制方面的改革亦在不断深入，国外先进的医学教育模式已经在许多医学院校开始试行，相信这些将从总体上改善我国的临床医学教育现状，但我们应该从各院校的实际出发，切实抓好生产活动这一关键的环节，保证医学毕业生质量的不断提高。

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基金项目：2016年西安交通大学本科教学改革研究项目；2013年西安交通大学医学院教学改革项目；2012年西安交通大学医学院第二附属医院教学改革项目。