老年慢性肾衰竭患者半永久导管相关感染的临床特征及危险因素

夏 洪 叶 莹

(武昌医院肾病学科，湖北 武汉 430063)

老年慢性肾衰竭患者半永久导管相关感染的临床特征及危险因素

夏 洪 叶 莹

(武昌医院肾病学科，湖北 武汉 430063)

目的观察老年慢性肾衰竭患者置入半永久导管后行维持性血液透析期间导管相关感染的临床特征及危险因素。方法回顾性分析留置半永久导管行维持性血液透析的老年患者病例资料，共纳入79例慢性肾衰竭患者。记录半永久导管出口部感染、隧道感染、导管相关菌血症等导管相关感染情况。将出现感染的患者纳入感染组，其他患者纳入未感染组，比较两组性别、平均年龄、平均透析时间、导管留置时间、有无糖尿病、高血压等临床特征，Cox比例风险回归分析半永久导管后进行维持性血液透析期间感染的影响因素。结果入选患者均保持随访1年以上，平均(21.5±8.2)个月，79例置管患者共发生半永久导管相关感染事件者21例(26.6%)，其中置管出口部感染11例，隧道感染8例，导管相关菌血症2例。细菌分布：革兰阳性球菌12株(57.1%)，其中金黄色葡萄球菌〔7株(33.3%)〕、表皮葡萄球菌〔4株(19.0%)〕常见；革兰阴性杆菌8株(38.1%)，以大肠埃希菌〔3株(14.3%)〕、铜绿假单跑菌〔3株(14.3%)〕常见；真菌1株(4.8%)。感染组平均年龄、平均透析时间、平均导管留置时间、合并糖尿病比例、合并低白蛋白血症比例均显著高于未感染组(P<0.05)；而两组性别、有无合并高血压无显著差异(P>0.05)。进一步行Cox比例风险回归分析，合并糖尿病(OR=4.211，P=0.001)、半永久导管留置时间(OR=2.910，P=0.003)、低蛋白血症(OR=1.340，P=0.019)是半永久导管相关感染的危险因素，而平均年龄、平均透析时间对半永久导管相关感染影响较小(P>0.05)。结论老年慢性肾衰竭使用半永久导管行血液透析的患者以置管出口部、隧道感染多见，致病菌以革兰阳性球菌为主，合并糖尿病、半永久导管留置时间、低白蛋白血症是感染的危险因素。

半永久导管；维持性血液透析；感染；慢性肾衰竭

稳定可靠的血管通路是慢性肾衰竭患者行维持性血液透析治疗的基本保证，但这类患者部分年龄较大，且合并心力衰竭、糖尿病、动脉硬化等基础疾病，血管条件较差无法行动静脉内瘘〔1〕。半永久导管是这部分老年患者建立血管通路的首选方式，该血管通路具有痛苦小，操作简便、快捷，透析血流量大等优势，但置管过程属于侵入性操作，而导管作为外源性异物，可引起导管相关性感染等问题，是引起维持性血液透析患者死亡的主要病因之一〔2〕。本文回顾性分析老年慢性肾衰竭患者置入半永久导管后行维持性血液透析期间导管相关感染的临床特征及其危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析在武昌医院内五科中心静脉留置半永久导管行维持性血液透析的79例老年慢性肾衰竭患者，男48例，女31例，平均年龄(64.2±2.6)岁，透析时间25～65〔平均(42.7±15.9)〕个月，因血管等因素致使内瘘失败，无法再次建立内瘘，经患者本人知情同意置入半永久导管，原发疾病包括：糖尿病肾病30例，高血压肾病28例，肾小球肾炎16例，狼疮性肾炎2例，梗阻性肾病1例，多囊肾2例。

1.2置管方法 所有患者经右颈内静脉置管，局麻下经颈内静脉Seldinger技术插管，美国COVIDIEN公司的Palindrome H Chronic Catheter Kit 带肝素涂层双D管腔，14.5 Fr，长度36～40 cm，仰卧位操作，头转向对侧，以胸锁乳突肌、锁骨头、锁骨的三角形顶点作为穿刺点，一手按压动脉并向内侧小心推开，另一手持穿刺针于颈动脉外侧与皮肤呈30°～45°进针，见暗红色静脉血缓慢流出提示为静脉，固定穿刺针并插入导丝，评估导管皮下位置和导管皮肤出口，隧道针将导管引入后扩张导管顺导丝插入，抽出扩张导管内心，沿外套管将导管置入颈内静脉，撕去外套管，一般保留Cuff距离导管皮肤出口2～3 cm，皮下隧道10～15 cm，导管尖端在体表定位的3～4肋水平，缝合皮肤，无菌敷料包扎。

1.3研究方法 记录维持性血液透析期间与半永久导管相关感染和病原菌分布情况，分析导管相关感染的临床特征，将出现感染的患者纳入感染组，其他患者纳入未感染组，比较两组性别、平均年龄、平均透析时间、留置导管时间、有无合并糖尿病、高血压等临床特征的差异。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t及χ2检验，Cox比例风险回归模型分析导管相关感染的影响因素。

2 结 果

2.1导管相关感染的临床特征及病原菌类型 入选患者均保持随访，时间12～39〔平均(21.5±8.2)〕个月，79例半永久导管患者共发生半永久导管相关感染事件21例(26.6%)，其中置管出口部感染11例，隧道感染8例，导管相关菌血症2例。细菌培养结果：革兰阳性球菌共12株(57.1%)，其中金黄色葡萄球菌(7株，33.3%)和表皮葡萄球菌(4株，19.0%)较常见，粪肠球菌1株(4.8%)；革兰阴性杆菌共8株(38.1%)，以大肠埃希菌(3株，14.3%)和铜绿假单跑菌(3株，14.3%)较常见，鲍骨不动杆菌2株(9.5%)；真菌较少见，为近平滑假丝酵母菌1株(4.8%)。

2.2半永久导管相关感染的单因素分析 感染组平均年龄、平均透析时间、平均导管留置时间、合并糖尿病比例、合并低白蛋白血症比例均显著高于未感染组(P<0.05)；而两组性别、合并高血压者无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.3半永久导管相关感染的影响因素 将上述有意义的单因素纳入Cox比例风险回归模型，结果提示合并糖尿病(OR=4.211，P=0.001)、半永久导管留置时间(OR=2.910，P=0.003)、低白蛋白血症(OR=1.340，P=0.019)是半永久导管相关感染的危险因素，而平均年龄、平均透析时间对半永久导管相关感染影响较小，无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 半永久导管相关感染的单因素分析

表2 Cox比例风险回归分析半永久导管相关感染的影响因素

3 讨 论

本研究中半永久导管相关感染的常见形式为置管出口部及隧道感染，导管相关菌血症较少，说明细菌入侵的主要部位以置管处皮肤为主，这可能与导管穿刺处创面、透析前后导管开关操作等有关。因此，在透析前后、实施肝素等封管液封管过程中应注意严格无菌操作，降低感染的风险。病原菌以革兰阳性球菌多见，与国内外文献报道接近〔3，4〕。临床研究发现多数维持性血液透析患者皮肤、鼻腔携带的革兰阳性球菌(以表皮葡萄球菌、金葡菌为主)是深静脉导管感染的主要致病菌〔5〕。随着抗生素种类增多及联合应用，致病菌种类、耐药性也不断发生变化，本研究中还发现1株真菌感染，提示熟悉并掌握常见的菌群分布可指导临床治疗，尽快控制感染。

糖尿病使机体处于长期高血糖状态，血液黏稠度高，蛋白质的合成减少、分解加快，体内的免疫球蛋白、抗体、补体均不同程度降低，淋巴细胞转化率低，影响机体的免疫应答和防御功能〔6〕。研究发现血糖控制不佳会降低补体C4水平，影响巨噬细胞的化学趋化和吞噬作用，并降低细胞因子水平〔7〕；另外，高血糖有利于细菌繁殖，增强毒力，进一步诱发感染〔8〕。有学者认为导管相关感染与留置时间长短具有相关性，感染率随静脉置管时间延长呈线性上升〔9〕。半永久导管随着置管时间增加，可沿管腔表面形成一层纤维蛋白鞘，该纤维蛋白鞘主要由血小板、纤维蛋白及炎性因子等构成，随时间不断机化、发展，并进展为成纤维细胞、胶原蛋白构成的成熟纤维结缔组织〔10，11〕。细菌可沿导管周围组织表面迁移、定植并不断繁殖，并沿纤维蛋白鞘这层膜结构进入体内，增加了导管相关性感染的风险。因此，在维持性血液透析操作过程中医护人员应掌握正确、合适的冲封管方法〔12〕。而患者应学习相关的护理知识，避免抓挠置管部位皮肤、贴膜，注意个人护理及卫生习惯。低白蛋白血症与长期透析、营养不良以及免疫抑制有关，低白蛋白水平使中性粒细胞、巨噬细胞吞噬功能和杀菌能力降低，T淋巴细胞分化受抑制，细胞总数减少，活性减弱，NK细胞活性减弱等均增加了细菌性感染的风险〔13〕。综上所述，老年慢性肾衰竭使用半永久导管行血液透析的患者容易出现导管相关性感染，以置管出口部、隧道感染多见，致病菌以革兰阳性球菌为主，合并糖尿病、半永久导管留置时间、低白蛋白血症是感染的危险因素。临床工作中，医护人员可对高危感染患者实施针对性措施，降低半永久导管相关感染的发病率，延长导管使用时间。

1彭爱民，杨卢蓉，杨 林，等.带涤纶套透析导管 102 例临床应用〔J〕.武汉大学学报(医学版)，2013；34(2)：273-6.

2蒋志华，廖 喻，王桥生，等.ICU血液透析导管相关血流感染危险因素分析与干预〔J〕.中华医院感染学杂志，2013；23(16)：3824-6.

3Souweine B，Lautrette A，Gruson D，etal.Ethanol lock and risk of hemodialysis catheter infection in critically ill patients.A randomized controlled trial〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2014；191(9)：1024-32.

4汪凤英，钱光荣，唐晓飞，等.维持性血液透析患者中心静脉导管相关血流感染菌群及耐药性分析〔J〕.山东医药，2012；55(9)：81-3.

5叶白如，谷 禾，杨午红，等.老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者医院感染相关因素分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2014；24(10)：2247-9.

6何惠芬，许晓妹，毛晓红，等.尿毒症血液透析患者长期留置导管感染因素分析及预防策略〔J〕.中华医院感染学杂志，2013；23(12)：2864-5，2834.

7钟 灵，王振富，李玉山.恩施绿茶茶多糖对糖尿病模型大鼠血糖的影响〔J〕.中国应用生理学杂志，2013；29(1)：77-80.

8陈 洁，孔国美，蒋超群.持续性血液透析中心静脉导管感染因素分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2014；24(12)：2960-1，2969.

9朱 欢，古 娟，马 骏.综合医院ICU目标性监测分析与干预〔J〕.中华医院感染学杂志，2014；24(7)：4382-4.

10陈亚萍，周萍萍，王 聪.血液透析患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2014；24(6)：1432-4.

11段青青，张丽红，王保兴.中心静脉导管相关纤维蛋白鞘的研究进展〔J〕.中华肾脏病杂志，2011；27(10)：12.

12谢京辰.抗生素联合肝素预防血液透析留置导管相关性感染的观察〔J〕.现代医学，2014；42(5)：551-3.

13查爱云，胡 波，尹良红.维持性血液透析患者颈内静脉留置带绦纶套带隧道导管生存分析〔J〕.广东医学，2014；36(22)：3496-7.

〔2016-03-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

叶 莹(1979-)，女，主治医师，主要从事肾内科疾病研究。

夏 洪(1971-)，男，主治医师，主要从事肾内科疾病研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)17-4367-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.097