下颌下入路内镜辅助咽旁前间隙上区肿瘤切除的临床应用研究

余晓旭，何 刚，李 彬，黄 莉，陈 学，唐兴华，马志跃，冯 勇

(四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610072)

下颌下入路内镜辅助咽旁前间隙上区肿瘤切除的临床应用研究

余晓旭，何 刚，李 彬，黄 莉，陈 学，唐兴华，马志跃，冯 勇

(四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610072)

目的探讨下颌下入路内镜辅助切除咽旁间隙(PPS)上区肿瘤的适应证、禁忌症、手术技巧和优缺点。方法回顾性分析2012年11月至2016年7月我科12例PPS前间隙上区肿瘤的手术资料及疗效。结果12例患者咽旁前间隙上区肿瘤均完整切除，术区一期愈合，无面瘫及下唇麻木等并发症，2例恶性肿瘤患者术后放疗50 gY，12例患者随访9月～53月，无肿瘤复发。结论下颌下入路内镜辅助手术适合切除咽旁前间隙上区的肿瘤，此术式安全可靠，结构显示清晰，手术创伤减少，避免了截骨带来的术后并发症，值得临床推广应用。

头颈部肿瘤；咽；外科手术

咽旁间隙(parapharyngeal space，PPS)肿瘤约占头颈部肿瘤的0.5%[1]，其中良性约占80%，恶性约占20%，治疗主要是采取手术治疗。由于肿瘤来源组织类型复杂涉及多学科，加之PPS周围空间小、重要血管神经结构繁杂，因此PPS肿瘤切除手术入路多样，包括经口内入路、经颈部入路、经颈侧腮腺入路，经颈-咽联合入路，经颈联合下颌骨裂开，颞下窝入路，上颌骨外旋入路及侧颅底入路等[2～6]。但对于切除上界抵达颅底与颈内动脉静脉及后组颅神经临近的PPS上区肿瘤仍难周全，单纯颈侧进路难以充分显示肿瘤上界，盲目分离容易导致神经血管的损伤，而颈侧联合下颌骨裂开入路虽是能减少神经血管损伤风险的方法之一，但该进路对面容毁损大，患者创伤大，颌骨内固定增加了治疗费用，术后生活3个月内不能咀嚼进食严重影响生活质量[7]。为此，有必要选择更恰当的入路，以兼顾肿瘤的完整切除和避免发生严重的并发症[8]，也有学者参照Kanzaki和Nameki[9]报道，将瘤体主体在矢状位影像上位于下颌角平面以上定义为高位咽旁间隙肿瘤，并采用改良颈-腮腺入路高位咽旁间隙肿瘤切除取得了较好的疗效[10]，但颈部创伤偏大且瘢痕明显。我们认为随着内镜技术的发展及超声刀等能量平台的进步，完全可以在肿瘤完整切除时兼顾患者的生活质量。本文旨在回顾总结12例咽旁前间隙上区肿瘤患者的治疗情况及手术关键点等临床资料，分享我们改进下颌下入路内镜辅助切除高位咽旁间隙肿瘤的手术入路选择。

1 资料与方法

1.1一般资料2012年11月～2016年7月术前影像学检查诊断为初发咽旁肿物患者12例，其中男3例，女9例，年龄27～65岁，中位年龄52岁。术后病理诊断多形性腺瘤8例，腺泡细胞癌1例，肌上皮癌1例，嗜酸性腺瘤1例，肌上皮瘤1例，肿瘤大小约4 cm×5.5 cm～6.8 cm×8.3 cm。所有肿瘤均位于本文所界定的PPS前间隙上区。

1.2方法

1.2.1咽旁间隙亚区的划分方法 以茎突及腭帆张肌延续的筋膜将PPS分为前间隙和后间隙(图1)，下颌骨上缘至鼻咽顶壁水平为PPS上区，下颌骨上缘以下至舌骨水平为PPS下区(图2)。将咽旁间隙分为四个亚区，分别是PPS前间隙上区、PPS前间隙下区、PPS后间隙上区、PPS后间隙下区。

图1 以茎突血管腭帆张肌腱膜平面将PPS分为前区及后区

图2 以下颌骨上缘及鼻咽顶壁水平线将PPS分为上区及下区

1.2.2手术方法 术前根据影像资料确认肿瘤位于PPS前间隙上区(图3)。全麻后取仰卧垫肩头偏健侧位，取下颌骨下缘2 cm长约4～5 cm切口。切开皮肤，深达颈深筋膜浅层，向头侧及足侧翻起皮瓣，暴露二腹肌中间腱，断离面静脉，向前上方掀翻下颌下腺，解剖茎突及茎突舌肌和茎突咽肌确认腭帆张肌筋膜茎突平面，内镜直视下解剖分离PPS上区肿瘤(图4)。从翼内肌内侧向内上方钝性分离显露肿瘤下界及外侧界和后界，超声刀断离邻近的正常腮腺组织。逐渐转向腭帆提肌方向显露肿瘤上界，以剥离子将肿瘤向咽中线下压，沿肿物包膜外解剖分离，内镜辅助超声刀切除肿瘤与周围组织之黏连。调整拉钩后，转向肿瘤深面解剖出颌内动脉，并由外向内逐一显露颌内血管的分支和属支，并使用超声刀逐一凝闭断离，注意保护术野内的下颌神经及其分支如舌神经等，完整切除肿瘤。冲洗 、止血、术腔留置负压引流管后逐层关闭切口。

2 结果

12例患者肿瘤均完整切除，无面瘫及下唇麻木等并发症，术区一期愈合，术后腺泡细胞癌1例及肌上皮癌1例均接受50 gy的术后放疗。经9～53月随访，无肿瘤复发。

图3 影像资料确认肿瘤位于PPS前间隙上区

图4 内镜直视下解剖分离PPS前间隙上区肿瘤

1例肌上皮癌，由于肿瘤内上部分呈分叶状突入同侧翼腭窝及颞下窝，术中分离时超声刀旋转角度受限，出现了较为明显的术中出血，量约450 ml，在使用止血材料效果不佳的情况下以凡士林油纱衬底后碘仿纱条填塞加压，术后7天开始抽取1/2碘仿纱条，次日予以完整抽取出所有碘仿及凡士林油纱，无继发性出血。

3 讨论

PPS位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，底向颅底并紧靠颈静脉孔，尖朝向舌骨大角，呈倒置的锥体形间隙，由厚的筋膜层围成。翼内肌及腮腺深部构成PPS外侧，内侧壁即为咽侧壁，椎前筋膜是PPS后壁。茎突及其伸向腭帆张肌的筋膜将PPS分为前、后两部。PPS前间隙较小，颈外动脉及静脉丛、腮腺深叶及脂肪并有三叉神经至腭帆张肌的小支穿过，可发生涎腺肿瘤、脂肪瘤，极少见神经源性肿瘤；PPS后间隙有颈动脉鞘及后组颅神经和颈交感干通过。由于解剖结构复杂涉及组织器官多，咽旁间隙成为多学科涉及的区域，该区域肿瘤手术入路庞杂，无相对统一的选择标准，手术创伤及效果也参差不齐。有必要根据术前资料，较为精准的个体化设计手术入路。目前对PPS的分区主要是基于重要器官的保护性提示，以茎突及腭帆张肌延续的筋膜将PPS分为前间隙和后间隙，对于肿瘤的显露难度缺乏术前的评估。我们将PPS在原有前后间隙的分区基础上，结合术前影像资料创新性地将咽旁间隙分为四个亚区，分别是PPS前间隙上区、PPS前间隙下区、PPS后间隙上区、PPS后间隙下区。既方便了术前确定手术入路，又为回顾分析不同亚区肿瘤病理学分类提供了思路。

颈部入路是咽旁间隙肿瘤切除的经典入路之一。临床实践中，颈部入路均能满足切除咽旁间隙前间隙或后间隙下区肿瘤的术野显露需要，但在切除咽旁间隙上区肿瘤时，由于肿瘤周围毗邻大的血管及重要的后组颅神经，外侧为下颌骨升支及下颌角，后侧为乳突、颈椎横突等骨性结构，使手术变得较为困难。为了彻底显露肿瘤上界及周围毗邻结构，临床中常常行不同型式的下颌骨截断，切除肿瘤后再行颌骨坚强内固定，带来的问题则是加大了手术创伤，增加了颌骨固定材料费用，以及伴随的下齿槽神经损伤咬合关系紊乱等术后并发症。Ducic 等[11]认为经口入路适用于内上型的咽旁间隙良性肿瘤，即是我们界定的PPS后间隙上区肿瘤，但在处理PPS前间隙上区肿瘤时面临下颌神经血管屏障而捉襟见肘[12]。鉴于此，我们结合内镜技术经验及借助超声刀这一有效的能量平台，有的放矢改进下颌下入路切除PPS前间隙上区肿瘤。

传统耳鼻喉内镜技术成熟可靠，近年来在内镜成像系统取得了较大进步，能提供高分辨率的术区视野。超声刀做为临床广泛应用的能量平台，能可靠地切割组织及凝闭小血管，延长了外科医生的手，避免了鞭长莫及的尴尬。加之流行病学显示大多数PPS前间隙上区肿瘤为良性，以涎腺肿瘤为主，少见脂肪瘤及神经源性肿瘤，对于良性肿瘤提供了囊内剥离的条件。总结分析12例手术情况，我们认为下颌下入路切除内镜辅助咽旁间隙肿瘤符合微创肿瘤外科基本要求，具备传统颈侧切开优点：切口隐蔽，对功能、结构、外观的影响均最小。同时明显提升了肿瘤的显露效果，避免截骨而减少并发症和治疗费用。术中技巧主要在于选择合适的术野拉钩，在分离切除肿瘤时遵循先处理肿瘤外后方再处理内前方的手术流程，强调对颌内动脉及下颌神经各分支的辨识。对于肿瘤的下压或上抬注意控制好受力方向及力度。

至于1例肌上皮癌，出现了较为明显的术中出血，量约450 ml，经碘仿及凡士林油纱填压止血后术后围手术期拔除，亦未明显影响疗程。究其原因，主要是由于肿瘤内上部分呈分叶状突入同侧翼腭窝及颞下窝，术中在超声刀旋转角度受限的情况下单纯使用剥离子剥离，难免会波及翼丛血管而出现明显的出血。因此对于突破咽旁间隙进入翼腭窝及颞下窝的肿瘤，是下颌下入路内镜辅助切除咽旁间隙肿瘤的相对禁忌症。随着技术的逐渐进步及更细微的局部解剖研究，达芬奇机器人手术系统及术中导航技术的推进，创造性使用咽旁间隙建腔手段，我们对于采用下颌下入路内镜辅助切除咽旁间隙肿瘤充满十足的信心，包括涉及颅底颈静脉孔等部位的肿瘤。

本文就过去4年间在我院耳鼻喉科接受下颌下入路内镜辅助咽旁前间隙上区肿瘤切除手术治疗的12例患者的临床资料及疗效进行回顾分析发现，下颌下入路内镜辅助切除咽旁前间隙上区肿瘤的术式安全可靠，手术创伤减少，避免了截骨带来的术后并发症，值得临床推广应用。

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Theclinicalapplicationofendoscopicallyassisteddissectionofparapharyngealanteriorupperspacetumorviasubmandibularapproach

YUXiao-xu，HEGang，LIBin，HUANGLi，CHENXue，TANGXing-hua，MAZhi-yue，FENGYong

(DepartmentofOtorhinolaryngology，HeadandNeckSurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

LIBin

ObjectiveTo investigate the indications，contraindications，surgical techniques and advantages/disadvantages of endoscopically assisted dissection of parapharyngeal anterior upper space (PPS) tumor via submandibular approach.MethodsThe clinical and surgical data of 12 patients with PPS tumor were retrospectively analyzed.ResultsThe PPS tumors of the 12 patients were completely removed.Surgery incision was healed well and no facial paralysis，lower limb numbness and other complications occurred.Two patients with malignant tumors were treated with 50 gY after surgery.Twelve patients were followed up from 9 to 53 months and no tumor recurrence was found.ConclusionThe surgery of endoscopically assisted dissection of PPS tumor via submandibular approach is safe and reliable.It could clearly display structures，reduce surgical trauma and avoid the postoperative complications of the osteotomy.It is worthy of clinical application.

Head and neck tumor；Pharynx；Surgery

李 彬

R739.63

A

1672-6170(2017)05-0082-04

2017-06-06；

2017-07-05)