ST段压低的分析

张夏琳 刘墨青

专家述评

ST段压低的分析

张夏琳 刘墨青

ST段改变是临床最常见，也最易误诊的心电图表现。究其原因是ST段以描述为主，在心电图测量中很难精确测量S波终末及T波起始。由于ST-T改变的影响因素众多，并非所有ST-T改变都是心肌缺血所致。因心电图对心肌缺血具有重要的诊断价值，所以准确识别具有预示作用的心电图ST-T改变有重要的临床意义。本文通过复习相关基本概念，概括了ST段压低的4种判定方法，总结了相关对应性分析及几种常见的特殊类型的ST段压低，分析了其预后及危险分层，并阐述了发生机制，以期为更多临床医务工作者提供简洁明了的分析诊断思路。

ST段压低；判断方法；危险分层

1 基本概念

ST段形态有正常与异常之分。见图1。

1.1 正常ST段

所谓正常ST段是指自QRS波终点至T波起点的线段位于基线上，代表心室缓慢复极(2相平台期)，可在正常范围内轻度变化(抬高或压低)。

1.2 异常ST段

所谓异常ST段是指ST段在基线上下或左右偏移。其中，上下偏移即抬高与压低，左右偏移即时间延长与缩短。本文重点讨论ST段的压低。那么，临床如何诊断ST段压低呢？

ST段压低的诊断标准[1]：

对所有人群(无性别、年龄差异)而言，只要其心电图ST段V2、V3导联下移≥0.5 mm，其他导联压低>1 mm(J点压低)，就均可视为ST段异常。

ST段抬高的诊断标准[1]：

① 年龄≥40岁男性，V2、V3导联J点抬高≤2 mm，其他导联≤1 mm；

② 年龄<40岁男性，V2、V3导联J点抬高≤2.5 mm；

③ 女性V2、V3导联J点抬高≤1.5 mm，其他导联≤1 mm；

④ 不论男女，V3R与V4R导联J点抬高≤0.5 mm，只有年龄<30岁男性V3R与V4R导联J点抬高≤1 mm；

⑤ 在V7～V9导联J点抬高≤0.5 mm。

图1 ST段形态改变

1.3 ST段改变的影响因素

体位改变是ST段最常见的影响因素，可以造成ST-T段由正常变为压低或抬高，但影响程度因人而异。除体位因素外，自主神经功能紊乱、情绪激动(交感神经兴奋)、吸烟、过度换气、贫血、Valsalva动作、心脏神经症、心动过速、甲状腺功能亢进症和低氧血症等均可造成心电图ST-T改变。这类改变绝大多数表现为上斜型ST段压低或伴有T波低平、双向和倒置。临床上，通常认为这是一种非特异性ST-T改变，实际上无明确的病理意义，并且较常出现在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联，多见于正常年轻人(尤其是年轻女性)和更年期妇女。此外，结构性心脏病、预激综合征、心肌炎、心肌肥厚、束支阻滞、电解质紊乱(低钾血症)及部分药物(如洋地黄类、β受体阻滞剂等)均可造成ST-T改变(图2)。解读心电图ST-T改变时，要排除上述非心肌缺血因素的影响后，才能将其作为心肌缺血的表征指标。

图2 ST段改变的影响因素

1.4 心肌缺血时ST-T改变的诊断标准

在心肌缺血发作时，ST段必须是新发或呈动态改变的，且至少两个连续导联的ST段呈水平或下斜型压低≥0.5 mm，才称之为心电图ST-T段改变。需要注意的是，心肌缺血发作时，心电图上最初的细微改变可能仅表现为ST段呈平直变化，与T波形成明显的夹角[2]。

2 具诊断价值的ST段压低

在探讨具有诊断价值的ST段压低之前， 必须先了解ST段压低的判断方法。目前，常用的ST段压低的判断方法有以下4种：

2.1 裂痕识别法

正常的ST段表现为光滑的线段，PR段、ST段和T波起始均匀过渡呈圆滑弧线(图3A)。而异常的ST段并不光滑，PR段与下移的ST段之间可见断裂痕(图3B)。

图3 生理性(A)和病理性(B)ST段压低

2.2 形态判断法

2.2.1 夹角判定法 通过该判别方法，不仅可判断ST段压低，还可确定ST段压低的具体形态。判别方法如下：在以R波为主的导联中，由R波顶点向基线作一垂线，观察ST段与基线间的夹角(图4)。当夹角=90°时，ST段为水平型压低；当夹角>90°时，ST段为下斜型压低；当夹角<90°时，ST段为上斜型压低[3]。

图4 夹角判定法

2.2.2 斜率测定法 分别测定R波后0.07～0.11 s时的ST段值，计算其斜率(mV/s)。当斜率=0时，ST段为水平型压低；斜率<0时，ST段为下斜型压低；当斜率>0时，ST段为上斜型压低。其中，前两种ST段压低多具有病理性预示作用。

2.3 QX/QT比值法

该方法用于判断ST段移位的性质。具体方法如下：由PR段上缘作一水平线，其与ST段的交点即X点，QX间期即Q波起点至X点的距离；缺血性ST段压低时，多有QX/QT>0.5(图5)。需要注意的是，当ST段已明确为水平型或下斜型压低时，无须使用此方法[2]。

图5 QX/QT比值法

2.4 ST段指数法

该方法用于衡量ST段斜行下移。ST段指数的具体计算方法如下：ST段指数是J点压低程度(mm，负值)与ST段上升坡度(mV/s，正值)的代数和。ST段指数<0为阳性(具有病理性提示作用)，ST段指数≥1为阴性[4]。

3 ST段压低的对应性分析

在缺血性心脏病的心电图表现中，ST段压低常对应于心内膜损伤。在不同导联可记录到不同的心内膜下损伤情况，其定位表现则取决于冠状动脉部位及损伤区域。ST段压低心电图的对应性虽然不如透壁性损伤，但部分波形变化仍具有一定的预示作用[2]，现总结如下：

(1) 急性前壁心肌梗死时，Ⅲ、aVF导联ST段压低伴V2、aVL导联ST段抬高时，应警惕第一对角支闭塞。

(2) 急性下壁心梗时 ，如果V1～ V3导联ST段压低>1 mm，常提示回旋支闭塞。

(3) 当胸前导联出现广泛ST段压低，尤以V4～ V6导联为显著时，提示前降支次全闭塞。

(4) 当Ⅰ、Ⅱ、V4～ V6导联ST段压低且 aVR导联ST段抬高时，应警惕左主干闭塞或次全闭塞。

(5) 发生急性下壁、前壁心肌梗死时，如果Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低，同样应警惕左主干闭塞或次全闭塞。

4 几种特殊类型的ST段压低

4.1 ST段上斜型压低伴T波高尖

当心电图出现以下变化时，应注意De Winter综合征(图6)：

(1) V1～ V6导联ST段上斜型压低≥0.1 mV，伴T波高尖和对称；

(2) aVR导联J点抬高0.2～2 mV；

(3) 下壁导联ST段中度压低，且QRS波时限正常或轻度延长。

De Winter综合征常提示左前降支近段完全闭塞，若不及时进行再灌注，将会导致大面积前壁心梗。由于胸前导联ST段抬高的发生率(约2%)较低，因此De Winter综合征往往易被忽视。

图6 De Winter综合征心电图

4.2 ST段呈平直延长

当心电图ST段平直地在基线上延长且时间≥0.12 s，并伴T波矮小或升支较陡时，应注意排除心肌缺血的可能性。在这种情形下，定期观察心电图演变尤为必要。但应与低血钙相鉴别，后者ST段在基线上也呈平直延长，其心电图表现尽管与前者类似，但T波多为正常(重度低血钙者除外)，应注意结合化验检查结果及临床进行综合判断。

4.3 其他临床情况下的ST段压低4.3.1 洋地黄效应 ST段压低呈鱼钩状改变，是在应用治疗剂量的洋地黄后所引起的心电图表现(图7A)。这些改变的出现仅仅是应用洋地黄的标志，并不意味着过量或中毒；如无其他指征，一般无须停药。但如果出现胃肠道反应，心律失常，神经系统、视觉系统改变，钾代谢紊乱等情况时，提示洋地黄中毒，相应的心电图见图7B。

心房颤动合并三度房室阻滞，房室交界性逸搏心律；ST-T段呈鱼钩状

4.3.2 电解质异常 如低钾血症，常在ST段压低的基础上伴随QT间期延长及增大的U波。见图8。

4.3.3 二尖瓣脱垂 下壁导联可记录到ST段压低及冠状T波。见图9。

4.3.4 阵发性心动过速 阵发性心动过速中可见轻度、广泛性ST段压低或T波倒置(图10)；心律失常终止后，常迅速恢复正常。

4.3.5 运动负荷试验 运动负荷试验中出现假阳性ST段压低，多见于过度换气或药物等情况下，但也有部分患者原因不明。

5 预后及危险分层

预后是指预测疾病的可能病程和结局，既包括判断疾病的特定后果，也包括相应的时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要面向患者群体而非个人。而危险分层则表示将危险因素进行有序分组，针对不同的分组人群采取相应的治疗措施。

图8 低钾血症心电图改变

图9 二尖瓣脱垂心电图

图10 阵发性心动过速心电图

ST段改变的预后主要取决于ST段改变的导联数量及ST段压低的显著性。当ST段呈水平或下斜型压低>1 mm时，预警作用的特异性较强。

心电图ST段压低的预后分析及危险分层如下：

(1) 当患者ST段压低导联数≥4个时，或经适当治疗后仍存在动态ST-T改变时，预后较差。

(2) 以R波为主的胸前导联(V4～V6)及部分肢体导联上出现ST段压低，同时伴有V4～ V6导联T波倒置，预后最差。

(3) 胸前导联出现ST段压低和正向T波，多与单支病变相关联。

(4) 运动试验时出现心绞痛或处于自发性心绞痛发作期，在以R波为主的导联(Ⅰ、aVL和V4～ V6)上出现轻度的ST段压低0.5～1.0 mm， 也可见于严重的双支和三支血管病变。

临床上要客观、准确地解读心电图ST段压低，应掌握如下“五要素”：① 了解ST段压低的影响因素；② 熟悉判断方法；③ 掌握缺血时典型的ST-T 改变及对应性变化；④ 了解并认识其发生机制；⑤ 结合临床进行判断。

6 ST段压低的临床意义

研究显示：ST段改变诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性分别为62.8%、54.1%及61.4%[5]。因此，临床医师必须客观、准确地解读心电图。仅靠一次或单纯的心电图检查不能确诊心肌缺血。当心电图出现ST 段水平型、下斜型压低或伴有T波明显倒置时，预示作用较大；当ST段出现动态演变及对应性改变时，预示作用较强。总之，应当结合临床，排除影响因素，才能尽量避免漏诊和误诊。

7 ST段下移机制

ST段改变的机制可分为传统观点和现代观点。其中，传统观点即损伤电流学说、除极波受阻学说[3]，其本质内容为心肌细胞受损后，由于不能正常除、复极，因此在正常与异常心肌细胞之间产生电位差，出现损伤电流，导致ST段出现了相对或直接偏移。但随着研究的不断深入，许多专家学者对此提出了异议，认为早复极、Brugada波样改变、胸廓畸形等情形下并未产生损伤电流，无法以此解释ST段改变的心电现象。直至20世纪90年代，现代观点对ST段改变的机制提出了新的见解，即离子流学说(跨壁离散学说)，并通过实验加以证实。该学说的主要观点为，在正常情况下，心肌内外膜之间存在电位差(图11)，电位差小时ST段无明显偏移(叉线所示)，电位差大时ST段偏移明显(实线所示)。由于Ito电流在内外膜分布不同，实验结果证实，急性心肌缺血时，Ito电流明显增大；正常时Ito电流分布为外膜>内膜；当心内膜心肌缺血时，内膜Ito电流明显增大，达到钙失活电位后，造成2相平台丢失，内外膜之间形成的电位差由高到低指向心内膜，背离探查电极，从而引起ST段压低[6]。

图11 Ito电流变化引起动作电位与心电图改变(同步记录)

由于ST-T改变可见于多种临床疾病，且影响因素很多，因此，临床工作中应注意动态观察，密切结合临床，避免以偏概全，慎重做出诊断。

[1] 中国心电学会, 中国心律学会. 心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M]. 北京：中国环境科学出版社, 2009.

[2] 贝耶鲁那. 缺血性心脏病的体表心电图与临床和影像技术对比及预后意义[M]. 胡大一, 译. 北京：人民卫生出版社, 2010.

[3] 郭继鸿. 心电图学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2002：139-159.

[4] 马向荣. 临床心电图学词典[M]. 2版. 北京：军事医学科学出版社, 1998：605-607.

[5] 张兆国. 准确解读心电图ST-T改变的临床价值——ST-T改变不等于心肌缺血[J]. 心电图杂志：电子版, 2013, 2(3)：187-189.

[6] 王东琦，姚青海，崔长琮，等.心电图心室复极波的细胞离子流机制与临床[J].中华心律失常学杂志，2005,9(6)：472-476.

AnalysisofST-segmentdepression

ZhangXia-lin,LiuMo-qing

(Section of ECG Function, Beijing Rehabilitation Hospital of Capital Medical University, Beijing 100144, China)

ST-segment change is an ECG manifestation which is commonly seen in clinical practice and easily misdiagnosed. The reason is that ST-segment is mainly descriptive in ECG report and it is difficult to measure the end of S wave and the beginning of T wave accurately. All of ST-T changes are not caused by myocardial ischemia since many factors contribute to ST-T changes. It has vital clinical significance to accurately identify predictive ST-T changes for ECG’s important diagnostic value on myocardial ischemia. This paper reviews the related basic concepts, generalizes four determining methods of ST-segment depression, summarizes its correspondence analysis and several common ST-segment depression of special types, analyzes its prognosis and risk stratification, and explains the mechanism, so as to provide concise thinking of analysis and diagnosis for more clinicians.

ST-segment depression; judgment method; risk stratification

北京市科学技术委员会资助项目( Z12110000551215)

100144 北京，首都医科大学附属北京康复医院心电功能部

张夏琳，主任技师，主要从事心电图、动态心电图、心电散点图、动态血压和平板运动试验等研究，E-mail：xlzhang63@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)04-0229-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.001

2017-06-29) (本文编辑：顾艳)