不同镇静程度在成人ICU机械通气患者中的回顾性分析

卜 克，刘林刚，张娆娆

(郑州大学第五附属医院 重症医学科，河南 郑州 450052)

·论著·

不同镇静程度在成人ICU机械通气患者中的回顾性分析

卜 克，刘林刚，张娆娆

(郑州大学第五附属医院 重症医学科，河南 郑州 450052)

目的 评价不同镇静程度在机械通气患者治疗中的有效性及安全性。方法 回顾性分析我科2014年1月至2016年12月收治的405例有创械通气治疗大于48小时的患者的临床资料，根据不同镇静方法分为间断镇静组(192例)和持续镇静组(213例)，根据Ricker镇静-躁动评分(SAS评分)将持续镇静患者分为浅镇静组(SAS评分2～3级)和深镇静组(SAS评分4～5级)。每组均给予芬太尼持续镇痛，异丙酚或咪达唑仑镇静，比较各组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间，住院病死率，并发症及不良事件发生率。结果 间断镇静组机械通气时间低于持续镇静组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组ICU住院时间，总住院时间及住院病死率差异无统计学意义(P>0.05)。与持续浅镇静组相比，持续深镇静组机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间明显延长，持续深镇静组呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率明显增高(均P<0.05)，住院病死率，谵妄及意外拔管发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 机械通气过程中应用间断镇静与持续镇静都是可行的，但持续浅镇静缩短机械通气及ICU住院时间，VAP发生率明显减少。

呼吸，人工; 清醒镇静；深度镇静；重症监护病房

镇静、镇痛治疗已成为重症患者整体治疗的重要部分。为提高重症患者在重症医疗中的舒适性，保障机械通气的有效性，是镇静、镇痛治疗的目标，也是提高重症患者机械通气安全性的必要措施[1]。近年来在镇静策略上研究主要针对镇静剂的种类，而对镇静剂的给药方式研究较少，本研究通过回顾性分析比较间断镇静与持续镇静对机械通气患者影响及预后，来探讨在ICU中有效安全的镇静方案。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年1月至2016年12月本院重症医学科住院的危重患者405例， 分为两组，间断镇静组192例：每晚22时给予咪达唑仑或异丙酚持续注射泵泵入，维持平稳的镇静效果，每日晨7时停用镇静剂，观察患者意识变化，患者出现躁动时每次给予咪达唑仑0.03 mg/kg静脉缓慢推注，必要时可追加给药次数。持续镇静组213例：每日7时停用镇静剂，由有经验的护士或医师进行评估，患者可配合握手或点头等简单检查或患者躁动时，再次开始持续输注镇静药物，初始速度为停药前的1/2，调节剂量使患者达到预定镇静水平。每4小时记录1次Ricker镇静-躁动评分(SAS评分)，并根据SAS评分将持续镇静患者分为轻度镇静组110例(SAS评分2～3 级)和深度镇静组103例(SAS 评分4～5 级)。每组均给予芬太尼持续镇痛，异丙酚或咪达唑仑镇静。间断镇静组与持续镇静组，浅镇静组与深镇静组一般情况比较差异无统计学意义，见表1，2。

表1 间断镇静组与持续镇静组一般情况比较

注：APACHEⅡ评分：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ，SOFA评分：序贯器官功能衰竭评分，ARDS：急性呼吸窘迫综合症

表2 浅镇静组与深镇静组一般情况比较

1.2 纳入标准 接受气管插管机械通气大于48小时；年龄≥18岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥15分。

1.3 排除标准 急性肝功能衰竭、痴呆及心理疾病；妊娠、晚期恶性肿瘤及心肺复苏术后；脑血管意外，颅脑损伤及代谢性脑病等存在意识障碍的患者。

1.4 观察指标 记录各组患者的年龄，性别，入院24小时APACHEⅡ评分，序贯器官功能衰竭评分(SOFA评分)。记录研究期间机械通气开始后48小时至机械通气停止后48小时期间的并发症：呼吸机相关性肺炎，谵妄及意外拔管(气管插管，动静脉置管，胃管，导尿管及各种引流管)发生例数。记录机械通气时间、ICU住院时间(指从开始用药到离开ICU病房的天数)、总住院时间，住院病死率。

2 结 果

2.1 间断镇静组与持续镇静组的比较 间断镇静组机械通气时间较持续镇静组显著缩短(P<0.05)，两组ICU住院时间，总住院时间及住院病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 间断镇静组和持续镇静组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、住院病死率比较

2.2 持续镇静组中浅镇静组与深镇静组的比较 持续深镇静组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间及VAP发生率较持续浅镇静组明显延长(均P<0.05)，住院病死率，谵妄及意外拔管发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 浅镇静组和深镇静组相关指标比较

3 讨 论

ICU机械通气的患者处于强烈的应激环境中，受到自身疾病、心理和环境等不良因素的影响，会使患者感到“无助”，并出现烦躁、焦虑等情况，甚至拔出各类导管，影响治疗危及生命。为了避免这些情况，我们需要对机械通气患者采取有效的镇痛镇静治疗，减轻痛苦、减少躁动，使治疗和监测顺利进行，提高患者对各种刺激和侵入性操作的耐受性，维持血流动力学稳定[2-3]，因此镇静治疗是必需的。在重症监护室，镇静适应证包括控制疼痛，减少和控制躁动，使患者能夜间睡眠并诱导遗忘。目前趋于提倡浅镇静，只有少数的患者需要持续深镇静，根据临床情况和治疗要求，最佳镇静水平在患者之间有很大的差别[4]。

在镇静过程中，以镇痛为基础，合理的镇痛可以发挥良好的镇静作用，减轻躁动，还能缩短苏醒时间和治疗时间[5]，而镇静策略也显得格外重要，镇静剂的选择与组合、适应人群、方案的实施以及镇静效果的评估等需要我们更加关注。适当的镇静策略可以使患者受益更多。本研究表明，在持续充分镇痛的基础上给予间断镇静与持续镇静在镇静效果及安全性上没有明显区别。Strom等[6]在研究中发现，给予足够的镇痛，而仅在患者烦躁时给予间断镇静，此措施避免了过度镇静的不良反应，同时有效缩短机械通气时间、住ICU时间以及降低病死率。夜间计划镇静方案可降低肺不张发生率，缩短机械通气时间及入住ICU时间[7]。以上研究表明间断镇静策略在机械通气患者中的实施是有效可行的。

持续镇静并每日唤醒策略安全有效，能明显缩短机械通气时间[8]，目前在ICU中得到广泛接受和应用[9]。本研究中，持续镇静患者每日早晨均中断镇静，观察患者意识状态，尽可能避免过度镇静。但在ICU镇静患者中仍有过度镇静情况的发生，有研究表明机械通气早期有高达68%的患者发生过度镇静[10]，机械通气患者长时间镇静抑制了其生理保护反射，影响气道分泌物清除和呼吸功能恢复，增加返流、误吸、气道阻塞和肺部感染[11]。故本研究把持续镇静组分为持续浅镇静与持续深镇静两个亚组，结果显示持续深镇静组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间及谵妄发生率较持续浅镇静组明显延长。分析原因可能因深镇静可以减少和降低不良刺激对机体的伤害，同时抑制气道保护反应，使患者咳嗽，咳痰反应减少，增加获得呼吸机相关肺炎风险，并可能出现循环波动及胃肠麻痹[12]，导致拔除气管插管时间延长，从而增加ICU住院时间。早期深度镇静与ICU机械通气患者预后不良相关[13]，深度镇静导致患者病死率增高的原因可能有：深度镇静后患者膈肌功能减弱；膈肌活动减少，以致患者的膈肌在能量代谢过程中的酶作用底物供大于求，可能在膈肌功能障碍的进程中发挥了重要的作用；对免疫功能的影响。Hughes等[14]发现轻度镇静患者机械通气时间、ICU住院时间较常规镇静患者明显降低，但意外拔管及ICU病死率与常规镇静患者相比差异无统计学意义。Tanaka等[15]的一项回顾性临床研究结果显示早期浅镇静较深镇静能降低呼吸机依耐性、不良事件发生率及病死率。最近国内研究表明，轻度持续镇静可以缩短机械通气时间，并不增加不良反应发生率，同时减轻炎症因子的生成[16]。本研究结果与国内外研究结果相吻合。2013年美国重症医学会发布的“ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄的管理临床实践指南”对浅镇静给予了强力推荐[17]。恰当浅镇静能有效避免过度镇静的危害，提高患者的舒适性和安全性，然而浅镇静的实施较为困难，容易发生过浅镇静，与过度镇静一样对机体产生不良影响[18-19]。需要易于实施的浅镇静方案，来指导在ICU中的工作，最近，Shehabi等[20]提出的以早期浅镇静目标为导向的镇静方案，可以为浅镇静的实施带来帮助。

综上所述，机械通气过程中以充分镇痛为前提，应用间断镇静与持续镇静都是可行的，但深度镇静延长机械通气时间及ICU住院时，持续浅镇静可以有效避免镇静剂的副作用，同时减少机械通气时间及ICU住院时间，降低VAP发生率。

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更 正

赵翊迪等撰写的论文《嗜酸性粒细胞性胃肠炎的研究进展》发表在《临床荟萃》2017年第32卷第8期第733页，作者单位应为“大连医科大学附属第二医院”，通信作者应为“冯晓莹”。

特此更正。

《临床荟萃》编辑部

Retrospectively analysis of different degree of sedation in patients with mechanical ventilation in adult ICU

Bu Ke， Liu Lingang， Zhang Raorao
DepartmentofCriticalCareMedicine，theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of different degree of sedation in the treatment of patients with mechanical ventilation. Methods 405 patients who

mechanical ventilation over 48 hour from January 2014 to December 2016 in ICU of the hospital were enrolled. According to different methods of sedation， the patients were divided into intermittent sedation group (192 patients) and continuous sedation group (213 patients). The patients with continuous sedation were divided into light sedation group (SAS score 2-3) and deep sedation group (SAS score 4-5) according to the SAS scores. Each group was given fentanyl for analgesia and propofol or midazolam for sedation. Duration of mechanical ventilation， ICU hospitalization time， total hospitalization time， hospitalization fatality rate and incidence of complications and adverse events were recorded.Results Compared with the continuous sedation group，the duration of mechanical ventilation were significantly shorter than the intermittent sedation group(P<0.05). ICU hospitalization time， total hospitalization time， hospitalization fatality rate showed no significant differences between two groups(P>0.05). In the continuous sedation group， with continuous light sedation group compared to continuous deep sedation group， mechanical ventilation time， ICU hospitalization time and total hospitalization time were significantly longer and the incidence of VAP was significantly higher in continuous deep sedation group (allP<0.05).Compared with the last light sedation group for deep sedation group，the mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay， the total length of hospital stay and the incidence of VAP were significantly longer in the continuous light sedation group (allP<0.05).Hospital mortality， the incidence of delirium and accidental extubation of two groups had no statistical significance (P>0.05). Conclusion Intermittent sedation and continuous sedation were feasible during mechanical ventilation， but the incidence of VAP was significantly reduced by continued shallow sedation， shortened mechanical ventilation and ICU hospitalization time.

respiration， artificial； conscious sedation；deep sedation；intensive care units

卜克，Email: fenglang1240@163.com

R605.793

A

1004-583X(2017)09-0778-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.011

2017-05-31 编辑:张卫国

Correspondingauther:BuKe，Email:fenglang1240@163.com