糖尿病肾病的临床特征及其危险因素研究

罗加凯，李志红，尹 飞，苑晓超，王 鑫

(保定市第一中心医院 内分泌二科，河北 保定 071000)

·论著·

糖尿病肾病的临床特征及其危险因素研究

罗加凯，李志红，尹 飞，苑晓超，王 鑫

(保定市第一中心医院 内分泌二科，河北 保定 071000)

目的 探讨糖尿病肾病(DN)的临床特征及其危险因素。方法 回顾性分析3 251例2型糖尿病患者的临床资料，根据是否发生肾病分为两组，比较两组基本资料及实验室指标，采用多元Logistic回归分析2型糖尿病合并肾病的危险因素。结果 DN组病程、体重指数(BMI) 、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)、血尿酸(SUA)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、纤维蛋白原明显高于非DN组(P<0.05)。logistic回归结果显示：病程、吸烟、BMI、SBP、SUA、HbA1c、TG均为2型糖尿病患者发生肾病的危险因素。结论 2型糖尿病患者发生肾病的危险因素有病程、吸烟、BMI、SBP、SUA、HbA1c、TG；建议早期对高危人群进行相关危险因素的筛查及干预。

糖尿病，2型；糖尿病肾病；危险因素

随着城市化进程，人们生活方式改变，预期寿命延长，糖尿病肾病(DN)在人群中患病率逐渐上升。由于肾脏具有极大的代偿能力，只有当肾小球滤过率下降到 50%以下时，DN才有所表现，具有明显的滞后性。本研究旨在通过回顾性病例对照研究，分析住院2型糖尿病合并肾病患者糖代谢异常情况，研究其相关危险因素及影响机制；从而为DN的临床防治提供临床依据及思路。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性分析2014年1月至2016年5月就诊于我科的住院2型糖尿病患者3 251例，其中DN患者1 067例，平均年龄(56.40±12.87)岁，非DN患者2 184例；平均年龄(56.35±13.38)岁。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病专家委员会制定的诊断标准；②一般情况良好，未合并心脏、肝脏、肾脏等脏器功能衰竭。排除标准：①1型糖尿病；②妊娠期糖尿病；③其他特殊类型的糖尿病：药物，内分泌疾病以及创伤、急性感染等应激状态导致的糖代谢异常；④2型糖尿病患者合并急性并发症(如糖尿病酮症酸中毒，非酮症性高渗性昏迷)。

1.3 诊断标准 ①2型糖尿病1999年WHO糖尿病专家委员会制定的诊断标准：典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻)加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或者空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖负荷后2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；无糖尿病症状的患者需要改天重复测量。②DN诊断标准：依据2014年美国糖尿病协会(ADA)与全国肾脏基金会(NKF)达成共识，指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 ml/(min·1.73 m2)或尿白蛋白/肌酐比值(ACR) 高于30 mg/g持续超过3个月[1]。

1.4 观察指标 收集患者一般资料及实验室检查指标。包括性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病家族史、身高、体重、血压、长期吸烟史(连续五年，平均每天10支及以上)，计算体重指数(BMI)=体重/身高2。住院次日清晨空腹状态下抽取静脉血测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c) 、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血尿酸(SUA)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰胺转氨酶(GGT)。

2 结 果

2.1 一般资料及实验室检查 DN组病程、BMI 、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、Cr、SUA、FPG、HbA1c、纤维蛋白原明显高于非DN组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料及实验室检查比较

表2 糖尿病合并肾病可能相关的危险因素赋值

2.2 logistic回归分析 以是否发生肾病为应变量，将年龄、性别、病程、家族史、吸烟史、SBP、DBP、FPG、HbA1c 、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN、Cr、SUA、BMI、纤维蛋白原作为自变量引入多元Logistic回归方程，分析显示：病程、吸烟、BMI、SBP、SUA、HbA1c、TG均为2型糖尿病患者合并肾病的危险因素。见表2、3。

表3 2型糖尿病发生肾病相关危险因素分析

3 讨 论

DN作为糖尿病严重的微血管并发症之一，临床特征主要以蛋白尿排泄异常，严重患者常合并肾功能衰竭，已经成为终末期肾脏病(ESRD)的主要原因[3]。国外研究显示，糖尿病若不加以干预，约30%的2型糖尿病患者在10～15年内将由微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，约20%的2型糖尿病在之后20年内将进展为ESRD[4]。因此，早期发现DN临床特征及其相关致病因素至关重要。陈立立等[5]相关研究显示DN的发生发展与遗传易感性、糖代谢、脂代谢、血压异常等异常密切相关，其发病机制包括：血管内皮细胞损伤、血液高凝状态、局部缺血状态、炎症反应、细胞因子、多元醇通路及其活性增强、晚期糖基化终末产物(AGEs)增加、蛋白激酶C(PKC)活性增加、肾素-血管紧张素系统的激活、脂毒性和糖毒性。Duran-Salgado等[6]报道大约20%～30%的糖尿病患者合并DN，本研究结果显示DN患病率为32.82%，这可能与患者的来源，病情的进展，就医积极性等密切相关。

Willi等[7]于2007年开展的关于吸烟与糖尿病发病关系的25项前瞻性队列研究显示：轻度吸烟组(<20支/d)与未吸烟组发生糖尿病的相对危险度为1.29，重度吸烟组(>20支/d)与未吸烟组发生糖尿病的相对危险度为1.61，研究结果显示吸烟的程度与发生糖尿病的危险性呈现剂量反应关系。本研究显示有吸烟史与无吸烟史的患者相比，发生DN的风险增加1.289倍，说明吸烟对于糖尿病以及糖尿病相关并发症的出现都有极大的促进作用。

2型糖尿病患者的胰岛素敏感性常与腹部脂肪的沉积呈现明显的负相关关系，超重/肥胖促使胰岛素抵抗的发生。在中国患者中，肥胖是识别IS-DM和IR-DM最关键的因素，当BMI高于25.0 kg/m2时容易发展为IR-DM[8]。2型糖尿病患病率随着BMI的增加而升高，BMI<18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、≥30.0 kg/m2人群的2型糖尿病患病率分别为4.5%、7.6%、12.8%、18.5%[9]；而本研究显示BMI每增加1 kg/m2，2型糖尿病患者发生肾病的风险增加1.038倍；说明超重/肥胖一定程度上可以增加糖尿病及DN的患病率。肥胖与DN的相关机制有：AGEs、PKC、氨基己糖通路的激活、多元醇通路及其活性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等[10]。

本研究揭示SUA每增加1 μmol/L，发生DN的风险增加1.002倍，即SUA水平每升高60 μmol/L，2型糖尿病的发病风险增加约12.7%；而研究显示：SUA水平每升高60 μmol/L，2型糖尿病的发病风险将增加17%，两者之间的研究结果较为接近；而国外研究发现痛风在2型糖尿病中的风险比正常人群高34%～66%[11]。SUA升高促使DN发生的机制有：SUA可以损伤血管内皮细胞，促进肾内炎症反应，增加肾小管间质巨噬细胞的浸润，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统从而加速肾小球病变[12]。

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果显示，控制强化血糖可以使30%的2型糖尿病患者减少微量白蛋白尿的发生。随访6年的Kumanoto研究发现，胰岛素强化治疗组发生DN的比例7.7%，明显低于常规治疗组的28%，提示强化血糖控制可以减少或缓解DN的发生和发展[13]。严格控制血糖，对控制糖尿病慢性血管并发症至关重要，相关研究显示：HbA1c每增加1%，心肌梗死的患病率增加14%；视网膜病变或肾脏病变的概率增加37%[14]。而本研究显示：HbA1c每增加1%，发生DN的风险增加1.113倍。高血糖对组织的糖毒性作用使肾脏肥大及基底膜增厚，加重肾脏的微血管病变，从而导致DN发生[15]。因此HbA1c可作为评价糖尿病患者治疗效果及并发症转归较好的指标。

侯金泓等[16]的COX回归分析显示，与收缩压<130 mmHg组患者相比，130～139 mmHg及≥140 mmHg患者发生ESRD事件的OR值分别为1.27、2.48。韩兵等[17]提出GFR为50 ml/(min·1.73 m2)且SBP>160 mmHg的糖尿病患者，GFR平均每年下降12～14 ml/(min·1.73 m2)，4～5年后即需肾脏替代治疗。而GFR水平相似但SBP<130 mmHg的糖尿病患者，GFR平均每年仅下降2～5 ml/(min·1.73 m2)，可能在10～20年内都不需要肾脏替代治疗。本研究显示SBP每增加10 mmHg，2型糖尿病患者发生DN的风险增加1.181倍。高血压促进DN形成的原因可能有高血压可引起肾小球高灌注、高滤过状态形成，肾小球内压增高，系膜细胞的增生，血管内皮细胞受损，导致DN发生肾小球硬化病变，从而促进DN形成[18]。

本研究显示，TG 每增加1 mmol/L，其发生DN的风险增加1.330倍。脂类物质代谢紊乱会加剧DN形成，其可能机制有：游离脂肪酸的异常升高，导致高活性反应分子性氧簇和活性氮簇生成增多，激活了氧化应激反应，降低外周组织对胰岛素的敏感性，加重了胰岛素的抵抗，从而加剧糖尿病及DN的形成；促炎症因子诱导血管内皮细胞黏附因子的表达，导致血管内皮细胞功能受损，血管平滑肌增殖，导致血管内皮细胞损伤、氧化应激及血栓形成[19]。从而使得肾小球压力增加，并影响血管活性物质的代谢，肾小球处于高滤过状态，增加尿蛋白的排泄，加重肾脏损害。

ADA研究研究结果表明：胰岛素β细胞功能在糖尿病前期以每年1.7%缓慢下降，确诊糖尿病后4～5年则以每年18.2%加速下降，造成血糖急剧的恶化[20]。Meier等[21]研究发现，当诊断为糖尿病前期和糖尿病时，胰岛β细胞容量分别下降了21%和64%；而且糖尿病前期患者每年以5%～10%的速度恶化为糖尿病患者。本研究课题提示糖尿病病程每增加1年，患者发生DN的风险增加1.020倍。刘雯等[12]研究显示DM病程(<10年、11～20年、>20年)每增加1个级别，发生DN的危险性增加2.61倍。这充分说明了随着糖尿病患者进程的进展，胰岛β细胞功能的下降密切相关，胰岛素抵抗日益加重，导致肾小球损害及DN患病率的增加。

综上所述，DN的发生发展是持续高血糖状态、脂代谢紊乱、血压升高、尿酸异常、超重/肥胖等多因素共同作用的结果。早期监测DN的相关危险因素，积极的控制好2型糖尿病患者的血糖、血压、血脂、尿酸、体重等，对避免DN的发生、延缓DN的进程有着极大的临床指导价值。

[1] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J]. 中华糖尿病杂志，2014，6(11):792-801.

[2] 中华医学会糖尿病学分代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议[J].中华糖尿病杂志，2004，12(3):156-161.

[3] World Health Organization.Global status report on non-communicable diseases 2010[M].Geneva：WHO，2011：15-16．

[4] Blouza S，Dakhli S，Abid H，et al.Efficacy of low-dose oral sulodexide in the management of diabetic nephropathy[J].J Nephrol，2010，23(4):415-424.

[5] 陈立立，胡仁明.2型糖尿病发病的炎症机制[J].中华糖尿病杂志，2012，4(4):248-251.

[6] Duran-Salgado MB，Rubio-Guerra AF. Diabetes nepheropathy and inflammation[J]. JAMA，2013，310(9):948-959.

[7] Willi C，Bodenmann P，Ghali WA，et al.Active smoking and the risk of type 2 diabetes:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA，2007，298(22)：2654-2664.

[8] Lin JD.Metabolic syndrome in drug-nave Chinese patients with insulin-sensitive and insulin-resistant type 2 diabetes[J].Ann Saudi Med，2016，36(3):203-209.

[9] Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

[10] 谈力欣，王战建.肥胖与糖尿病肾病的发病机制[J]. 中华糖尿病杂志，2010，2(5):376-379.

[11] Kodama S，Saito K，Yachi Y，et al.Association between serum uric acid and development of type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2009，32(9):1732-1742.

[12] 刘雯，刘会贞，陈全振.糖尿病肾病相关因素分析[J].中国糖尿病杂志，2011，19(6):426-429.

[13] 裴剑浩. 中国糖尿病诊疗指南解读-糖尿病肾病[J]. 中国医师杂志，2014，16(2):161-163.

[14] 谭中菊，杨云梅.血糖控制对2型糖尿病患者血管病变的研究进展[J].中华老年医学杂志，2014，33(1)：104-107.

[15] 高明，王涤非，林奕辰. 糖尿病肾病患者骨密度及骨代谢标志物的临床研究[J].中国骨质疏松杂志，2014，20(2):166-170.

[16] 侯金泓，王剑利，李俊娟，等.收缩压水平对2型糖尿病人群终末期肾病发病率影响的研究[J].中国糖尿病杂志，2015，23(2):144-147.

[17] 韩兵，乔洁. 2型糖尿病合并进展性肾病的临诊应对[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26(11):1003-1005.

[18] Bloomgarden ZT．Blood pressure and diabetic nephropathy[J].Diabetes Care，2010，33(3)：30-35．

[19] 欧洲心脏病学会与欧洲糖尿病研究学会.糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南[J].糖尿病临床，2013，7(12)：537-551.

[20] 杨涛.专家专题报告6：ADA关于2型糖尿病β细胞衰竭专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2015，31(9):832-833.

[21] Meier JJ，Breuer TG，Bonadona RC，et al.Pancreatic diabetes manifests when beta cell area declines by approximately 65% in humans[J].Diabetologia，2012，55(5):1346-1354.

Clinical characteristics and risk factors in type 2 diabetic nephropathy

Luo Jiakai， Li Zhihong， Yin Fei， Yuan Xiaochao， Wang Xin
DepartmentofEndocrinology，BaodingFirstCentralHospital，Baoding071000，China

LiZhihong，lizhihonglfz@126.com

Objective To investigate the clinical characteristics and risk factors in type 2 diabetic nephropathy. Methods A total of 3 251 type 2 diabetes mellitus patients were chosen to carry on a retrospective case-control study.According to nephropathy or not，the patients were divided into DN group and non-DN group，general information and laboratory examination were compared between. The related risk factors of type 2 diabetic nephropathy were analyzed by logistic regression.Results Disease course，body mass index(BMI)，systolic blood pressure(SBP)，diasstolic blood pressure(DBP)，total cholesterol(TC)， triglyceride(TG)，low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)，creatinine(Cr)，serum uric acid(SUA)，fasting blood glucose(FPG)，hemoglobin A1c(HbA1c)， fibrinogen in DN group were significantly higher than those of non-DN group (P<0.05).Logistic regression analysis showed that disease course two groups， smoking， BMI，SBP， SUA， HbAlc and TG were risk factors of type 2 diabetic nephropathy.Conclusion The risk factors of type 2 diabetic nephropathy are disease course， smoking， BMI，SBP， SUA， HbAlc and TG， early screening for high-risk factors are recommended to reduce the occurrence of type 2 diabetic nephropathy.

diabetes mellitus，type 2; diabetic nephropathy; risk factors

河北省重点科技研究计划(ZL20140182)

李志红，Email：lizhihonglfz@126.com

R587.1

A

1004-583X(2017)09-0763-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.007

2017-03-07 编辑:王秋红