宫腔内人工授精妊娠结局及妊娠成功率的影响因素研究

陈娟 张真珍 付琴 周琪 张昌军

·论著·

宫腔内人工授精妊娠结局及妊娠成功率的影响因素研究

陈娟 张真珍 付琴 周琪 张昌军

目的探讨宫腔内人工授精(intra-uterineinsemination,IUI)妊娠结局及妊娠成功率的影响因素，旨在为临床工作提供参考。方法IUI的不孕夫妇608对，共1 059个治疗周期，总结宫腔内人工授精妊娠结局及妊娠成功率的影响因素，多因素采取Logistic回归式分析。结果人工授精妊娠成功率会随着患者不孕年限与年龄的增加而下降，临床妊娠共126例，治疗周期妊娠成功率为11.9%，当精液密度<1×106/ml时，妊娠成功率较低，促排卵周期较自然周期妊娠率高，单个卵泡妊娠率低于超过2个的卵泡，差异有统计学意义(P<0.05)，第3个治疗周期高于其他周期的妊娠率(P<0.05)，经Logistic回归分析得出，影响IUI妊娠结局及妊娠成功率的因素主要包括女方不孕年限、年龄、卵泡个数、促排卵数及不孕原因。每一周期IUI次数及人工授精时机不会对妊娠成功率产生明显影响。结论IUI妊娠结局主要影响因素包括年龄、不孕年限、不孕原因、促排卵数及卵泡数，此外，IUI妊娠率也会受治疗周期数及精密密度的影响。

宫腔内人工授精；妊娠结局；妊娠成功率；影响因素

宫腔内人工授精(IUI)在临床属于一种助孕技术，具有简便经济的优点，被广泛应用于不孕症的治疗，是临床常见的有效方法之一[1]。IUI是将男性的精液在体外进行处理，将其精浆去除，择取活动优异的精子再行注入至女性的宫内，从而获得妊娠，这种助孕术非常适合精子少，精子弱的男性患者或者双侧输卵管、单侧输卵管通畅，可自发或者能够经促排卵后可以正常排卵的女性[2]。IUI术在临床操作简单、安全性高，效果好，费用低，IUI的这些优点利于临床推广，但IUI的妊娠成功率却会受到诸多因素的影响，例如男女双方的年龄，男性精子数量及质量，女性排卵状况等。据相关统计报道显示，IUI的妊娠成功率为8%～22%[3]。目前，IUI周期妊娠率的主要影响因素还存在一定的争议，为了进一步探讨影响IUI术临床妊娠结局及妊娠成功率的影响因素，本文总结了我院IUI共1 059个治疗周期的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料择选我院2013年4月至2016年4月于我院行IUI的不孕夫妇608对，共1 059个治疗周期，年龄22～45岁，平均年龄(31.71±4.01)岁；不孕年限2～22年，平均(4.06±1.42)年。入选患者均经男方精液检查、基础内分泌检查、生殖超声检查、女方输卵管检查等不孕症的前期筛查，不孕的主要原因包括：男方少精或者弱精，女方多囊卵巢综合征(polycystic ovarysyndrome，PCOS)、不明原因的不孕、性功能障碍症、宫颈因素、卵巢功能减退症及子宫内膜异位症等，在行IUI前，女方患者均行输卵管通畅度的筛查，保证至少单侧的输卵管通畅，全部入组患者均知晓本次研究，并签署了知情同意书，本次研究经我院伦理委员会审核批准同意。

1.2方法(1)促排卵周期或者自然周期的卵泡监测，月经规律者或以往排卵正常者，从月经8～10 d开始监测排卵直至卵泡成熟，若检查发现卵泡的发育有成熟障碍，或发育不全或者在多次自然周期下无法受孕，则需要以患者的具体情况为依据选择接下来的促排卵治疗方案，具体方案包括来曲唑、克罗米酚、HMG、克罗米酚联合HMG或者来曲唑联合HMG进行促排卵治疗。(2)人工授精时机，人工授精时机可按照三种情况进行：排卵前予以1次IUI、排卵后予以1次IUI、排卵前后各予以1次IUI。(3)精液的处理，应用上游法对精液进行处理，经处理后，精液为0.5～0.7 ml。(4)人工授精的具体方法，取患者的截石位，对阴道与宫颈采用0.9%氯化钠溶液棉球进行冲洗，选取一次性的人工授精管(COOK管及Wallace管)将已经处理过的精液抽取出来，并缓慢地注入至女方患者的宫腔内，于术后休息10 min再行出院。(5)黄体支持，在排卵后，给予行IUI的患者使用黄体酮胶丸(浙江爱生药业有限公司，国药准字号：H20031099)或者地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.荷兰生产，批准文号：H20130110)予以黄体支持。

1.3妊娠的临床诊断在行IUI术后16 d，对患者行尿妊娠试验，显阳性则继续对患者行血人绒毛膜促性腺激素检测，若显阳性则诊断为生化性妊娠，在行IUI术后30 d，予以阴道B超检查可见宫内孕囊或者出现流产及异位妊娠且经病理学检查证实为妊娠者，均可诊断为临床妊娠。

2 结果

2.1 妊娠结局 自2013年4月至2016年4月共行1059个IUI治疗周期，共有608对夫妇接受了IUI的治疗，其中126例为临床妊娠，治疗周期的临床妊娠成功率为11.9%，病例妊娠率为20.7%，126例妊娠者中，单活胎90例，流产20例，宫外孕11例，双胎妊娠4例，多胎妊娠1例，其中多胎妊娠在妊娠早期即给予患者行减胎术，均未出现中、重度性卵巢过度刺激综合征(OHSS)。

2.2 妊娠率与年龄、不孕类型及年限的关系 将治疗周期分别按照女方的年龄、不孕年限进行分组，其中按年龄不同分为4组：≤30岁，31～35岁，36～40岁，>40岁，按照不孕年限分为4组：<3年，3～5年，6～10年，>10年。结果呈现，未发生妊娠者的年龄、不孕年限要高于妊娠者(P<0.05)；妊娠率会随着年龄与不孕年限的增长而下降，其中≤30岁者及不孕年限<3年者的妊娠率最高，>40岁者及不孕年限>10年者的妊娠率最低，年龄≤30岁者妊娠率高于36～40岁和>40岁者，>40岁者较其他各组妊娠率低，差异性均有统计学意义(P<0.05)，不孕年限≤5年者较其他组妊娠率高，不孕年限>10年者较其他组妊娠率低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 女性年龄、不孕年限与临床妊娠率的关系

注：与≤30岁比较,*P<0.05；与31～35岁比较，#P<0.05；与36～40岁比较，△P<0.05；与<3年比较，☆P<0.05；与3～5年比较，▲P<0.05；与6～10年比较，★P<0.05

2.3 经处理后的男方精子数目与妊娠率关系 将经处理后的精液状况分成3组，分别为：<1.0×106/ml，1.0×106/ml～10.0×106/ml，>10.0×106/ml。<1.0×106/ml组与其他2组的妊娠成功率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 经处理后男方精子数目与妊娠率关系

注：与<1.0×106/ml比较，*P<0.05

2.4 人工授精时机、治疗每周期次数及周期数与妊娠率的关系 人工授精前分组，分别为排卵前组，排卵后组，排卵前后组。3组临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，单次授精组与双次授精组比较，妊娠成功率差异无统计学意义(P>0.05)，周期间比较，第3个周期妊娠成功率较其他各组高，差异有统计学意义(P<0.05)，在第4个周期时，妊娠率降低，且>6个周期者，妊娠均失败。见表3。

表3 人工授精时机、治疗每周期次数及周期数与妊娠率的关系

注：与第1个周期比较，*P<0.05；与第2个周期比较，#P<0.05；与第3个周期比较，△P<0.05

2.5 不孕原因、不孕类型与妊娠率的关系 继发性不孕与原发性不孕比较，妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)，宫颈因素与性功能障碍的妊娠成功率较高，与其他组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，多囊卵巢综合征与其他因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)，少精、弱精的妊娠率高于子宫内膜异位症，也要高于卵巢功能减退者，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.6 促排卵、卵泡数与妊娠率的关系 与自然周期组比较，促排卵组的临床妊娠率较高，(P<0.05)，优势卵泡数≥2个的妊娠率要高于单个卵泡，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.7 影响妊娠成功率的主要因素 经Logistic回归式分析得出结论，影响我院IUI妊娠成功率的主要因素包括女方年龄、不孕年限、不孕原因、促排卵、卵泡个数。见表6。

表4 不孕类型、不孕原因与妊娠率关系

注：与少精、弱精比较，*P<0.05；与多囊卵巢综合征比较，#P<0.05；与性功能障碍比较，△P<0.05；与卵巢功能障碍比较，☆P<0.05；与子宫内膜异位症比较，▲<0.05

表5 促排卵、卵泡数与妊娠率关系 例(%)

注：与1个优势卵泡比较,*P<0.05；与自然周期比较，#P<0.05

表6 影响IUI妊娠成功率的主要因素

3 讨论

临床研究指出，对于IUI妊娠成功率的影响因素较为复杂[4]，在本次研究中，经Logistic多因素回归式分析得出，对于IUI妊娠率的主要影响因素包括：女方的年龄、不孕年限、卵泡数、促排卵情况及不孕原因等有关，在本次结果中，女方年龄对于IUI妊娠成功率有直接影响，且较为显著，随着年龄增长而逐渐下降，结果显示≤30岁组的临床妊娠率为14.4%，>40岁组的妊娠率仅为3.0%，而超过45岁的患者中，妊娠均失败，本结果与以往的相关报道结论[5]一致，这是因为卵子的质量会随年龄增大而下降且卵子易发生异常，受精率与黄体功能均降低，在本研究中，结果呈现不孕年限<5年妊娠率高于>5年组，这与治疗不及时或者不恰当有关，而随着年龄增大，患者心理压力大且精子质量降低。有报道称，不孕年限>10年者不适合行IUI治疗，因此建议临床要积极治疗，尤其对于年轻不孕者[6]。

促排卵是影响IUI妊娠率的另一个因素，首次应用是在1984年，通过促排卵治疗，妊娠率达到了35%[7]，此后诸多报道证实，促排卵的确可以提高IUI的妊娠率[8]。本结果中提示，促排卵组的妊娠率要高于自然周期组，同时结果指出卵泡个数≥2的妊娠率要高于单个卵泡，但妊娠率不会随着卵泡数的增加而提高，卵泡会因促排卵的作用而发育，进而引导多胚胎着床，也因此会增加多胎妊娠的风险性，因此要根据不同病因或者个人情况制订方案，当卵泡发育超过3个以上，需考虑放弃治疗，从而预防多胎妊娠并提高IUI的妊娠率。

不孕原因也是IUI妊娠成功率的一个影响因素，有报道证实，对于继发性不孕症者，IUI的妊娠率高于原发者，少或者弱精者以及不明原因不孕的妊娠率较高[9]，在本次分析中，原发与继发性不孕间的妊娠率无差异性，宫颈因素与性功能障碍的妊娠率较高，其次是多囊卵巢综合征也较高，而少或者弱精及不明原因不孕的成功率与子宫内膜异位症间无差异性，与卵巢功能减退组亦无差异[10]。因此对于IUI的主要适应证应该为宫颈因素及性功能障碍者，临床治疗中应根据不同情况合理应用IUI。

IUI治疗中，行IUI时机及精子数量、治疗周期数、治疗次数等对妊娠率均有一定影响，但目前对于IUI的最低适合精子数尚无准确定论，有报道，随着精液密度的增加，IUI临床妊娠率出现升高，但仅当活动精子数>20×106ml时具明显性，精液数量<10×106ml时，妊娠率低[11,12]，结果中可见与1×106ml～10×106ml相比，无差异性，而当>10×106ml时，妊娠率未出现提高，因此对于男方弱精，可酌情选择IUI治疗。

临床研究中，理论上证实行双次IUI较单次获得较高妊娠率，因为双次可提高女方在排卵期宫腔内的活动精子数，从而提高卵子受精几率[13,14]。本结果中，排卵前、排卵后及排卵前后各予以1次IUI，3组间的妊娠率未见显著差异，对于少精或者弱精者，双次IUI与其他组比较，妊娠率无差异，因此在同周期内，排卵前后24 h行单次IUI也可获得良好妊娠结局，这是因为在宫腔内，精子可存活较长时间，精卵结合无需太多精子数。

对于IUI治疗周期数，有报道称3个周期的妊娠

率可达30%，7个周期为41%，9个周期达25%，因此认为至少为8个周期，但也有报道认为IUI超过3个周期若不成功则考虑其他方式治疗[15]，本结果中，在第3周期时，妊娠率较高，且与其他组有差异性，这归结为，在第3周期，患者对IUI已经有了认识，心理上可以主动接受治疗，也可能与先行的1或2个周期均为自然周期，而促排卵期妊娠率高于自然周期有一定关系，自第4周期，妊娠率降低，6～8周期妊娠失败，因此建议控制在3个周期为宜，若妊娠失败可考虑其他助孕方法。

综上简述，影响IUI妊娠结局及妊娠成功率的因素较多且复杂，临床应给予准确的评估，从而判定出不孕原因，合理地使用IUI技术，并根据具体情况采取适时的终止。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.027

442000 湖北省十堰市人民医院生殖医学中心

张昌军，442000 湖北省十堰市人民医院生殖医学中心;

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R 321.33

A

1002-7386(2017)18-2821-04

2017-02-20)