超声检查对感染性心内膜炎的诊断价值分析

贾俊叶 刘敬 郭上玮

·论著·

超声检查对感染性心内膜炎的诊断价值分析

贾俊叶 刘敬 郭上玮

目的研究超声检查技术对感染性心内膜炎诊断的敏感性和特异性，判断超声技术的临床诊断价值。方法选取126例感染性心内膜炎患者作为研究对象，进行超声检查，观察患者心脏瓣膜形态学改变和功能改变，对血流动力学进行分析，将结果与患者手术术实际所见情况进行对比，判断超声检查的准确性，进而评价超声检查的检验效能。结果患者均顺利完成手术治疗。超声对赘生物进行检查时，敏感性为79.27%，特异性为63.64%，且对3 mm 以上的赘生物具有较好的诊断效能；对二尖瓣、主动脉瓣病变具有较好的诊断效果，对其他瓣膜病变的检出率较差，对瓣膜穿孔的检出率较差；超声对假性动脉瘤和脓肿检查效能较好。结论超声对于感染性心内膜炎的诊断主要依赖于发现赘生物、评价瓣膜损害程度和其所致的血流动力学异常以及观察并发症情况，具有较好的诊断效能。

感染性心内膜炎；超声；诊断效能

感染性心内膜炎(infective endocarditie，IE)是由微生物感染并定殖于心脏内膜表面造成的疾病[1]，伴有赘生物形成，赘生物由血小板和纤维素团块组成，大小不等并且形态各异，内含大量微生物和炎性细胞，赘生物可引起严重后果，导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。发生部位包括心壁内膜、乳头肌腱索、心内间隔缺损部位和心脏瓣膜，瓣膜为最高发部位。根据病程，IE可分为急性和亚急性，两者临床表现和年致病菌不相同。近年来疾病谱不断变化，抗生素被广泛应用治疗炎症，导致IE的发病率有所下降，发病情况变为散发。IE的诊断依据包括：临床症状、血液培养和超声检查。本病的临床表现涉及全身多脏器，表现多样化并且不典型缺，需要与很多疾病鉴别。目前抗生素被广泛应用，导致患者临床症状乏特异性，血培养阴性率较高，使诊断过程受到影响，不能尽快得出结论进行治疗[2]。超声医学近年来发展迅速，检查的领域不断扩展和内容不断增加。超声心动图可以显示并评价心脏各结构的形态、空间结构、活动状况和心脏血流的状态。超声检查在诊断IE方面的重要性愈发凸显。为了进一步研究超声对IE患者的诊断价值，评价发现和诊断患者各项并发症的能力，笔者对126例感染性心内膜炎患者的手术情况和超声诊断结果进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取衡水市第四人民医院和衡水市桃城区妇幼保健院2011年1月至2015年12月126例患者，其中男34例(26.98%)，女92例(73.02%)；年龄21～69岁，平均年龄(43.86±13.29)岁；病程1～16年，平均(4.67±3.96)年；患者心功能NYHA分级：Ⅱ级58例(46.03%)，Ⅲ级68例(53.97%)；患者中有明确感染病史21例(16.67%)，有明确外伤手术史37例(29.36%)；患者血培养阳性38例(30.16%)，其中草绿色链球菌22例(17.46%)，表皮葡萄球菌11例(8.73%)，金黄色葡萄球菌4例(3.17%)，真菌1例(0.79%)。本研究已报我院伦理学委员会，委员经讨论后认为符合医学伦理学原则，总体上对患者产生积极作用，因此予以通过并批准备案。见表1。

表1 患者一般状况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①按照改良Duck标准，确诊：a符合2条主要标准；b符合1条主要和3条次要标准；c符合5条次要标准。疑似诊断：a符合1条主要和1条次要标准；b符合3条次要标准。主要标准：患者血培养阳性或有心内膜受累的证据；次要标准：患者有易感因素，体温≥38℃，有大动脉栓塞、化脓性肺梗死、真菌性血管瘤、颅内出血、Janeway结节等血管表现，有肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑点、类风湿因子等免疫学表现，有未达到主要标准的微生物学证据或超声心动图表现等。② 患者具有以下手术指征：合并主动脉或冠状动脉严重急性反流、阻塞引起心衰的患者，出现动静脉漏导致难治性胸水的患者；局部感染难以控制的患者，真菌或耐药菌感染所致的患者，积极抗感染治疗无效的患者；积极抗感染治疗后仍存在>10 mm的永久性赘生物的患者。该手术指证来源于《临床诊疗指南·心血管外科学分册》[3]。③患者一般状况较好，能够接受手术治疗，或手术治疗的收益明显大于手术风险。④患者手术进行顺利，且术中能够准确观察患者心腔内状况，从而与超声检查结果进行比较。⑤ 患者年龄20～70岁。⑥患者及家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：① 已接受过感染性心内膜炎相关手术治疗的患者；②合并精神异常的患者；③治疗依从性差的患者。本研究剔除标准为：①中途退出治疗的患者；②失访的患者。

1.3 研究方法 (1) 患者入院后接受常规检查，内容包括常规查体、心脏听诊、心电图检查、胸部X线检查和CT检查、超声心动图检查，血常规、血沉、C-反应蛋白(CRP)、血培养、药敏、尿常规、肾功能等实验室检查。(2) 检查采用日本阿洛卡公司生产的SSD-a10型彩色超声诊断仪进行检查，选用usT-52101型相控阵探头探头，频率3.0 Hz，均由同一位经验丰富的主治医师进行检查。检查时患者取左侧卧位或仰卧位，分别对患者心室四腔切面、大动脉短轴切面、左心室长轴切面和二尖瓣短轴切面进行扫查，重点观察患者心脏瓣膜、心内膜及血管壁有无赘生物及其大小、位置、形态和数量，同时观察瓣膜受损情况及有无腱索断裂、穿孔、脱垂等情况及异常血流情况，用彩色多普勒判断瓣膜关闭不全的程度、反流的起始部位和喷射方向，然后再用频谱多普勒测量反流的速度，观察有无假性动脉瘤及脓肿等并发症。手术过程中研究者随患者一同进入手术室，术中观察患者心腔、瓣膜、腱索及赘生物等状况并拍照记录，术后与主刀医生进行讨论以确定患者实际状况。(3)IE的常规超声心动图检查方法:①进行全面的检查;②识别任何异常的解剖特征;③识别任何肿块及其特征;④识别新的瓣膜病变并进一步对这些瓣膜进行多平面探查;⑤描述瓣膜反流并找出其原因;⑥查找并发症(脓肿、瘘管、积液、凝块等)，受累腔室的大小和功能。通常存在一种以上的并发症

1.4 疗效评价 以手术所见为金标准，和超声检查出的赘生物、瓣膜病变及假性动脉瘤、脓肿等的并发症进行对比，观察检查敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值，进而评价超声检查的诊断效能。其中赘生物以超声提示位置、形态及活动度正确，0.8<(术后实测赘生物长径-超声检查测定常见)/术后实测赘生物长径<1.2为测定准确。瓣膜病变情况以超声检查提示异常瓣膜与术中所见异常瓣膜一致为测定正确。对于假性动脉瘤及脓肿以超声提示位置、形态正确，0.8<(术后实测假性动脉瘤或脓肿长径-超声检查测定常见)/术后实测假性动脉瘤或脓肿长径<1.2为测定准确。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验或fisher确切概率法进行处理，有序列联表数据采用Mann-Whitney U秩和检验进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者手术情况患者均顺利完成手术治疗，其中5例(3.97%)患者接受急诊手术，121例(96.03%)患者接受择期手术；74例(58.73%)接受二尖瓣置换术，17例(13.49%)接受二尖瓣成型术；18例(14.28%)接受主动脉瓣置换术，1例(0.79%)接受主动脉瓣置换联合左右冠状动脉移植术，2例(1.59%)接受主动脉瓣成型术；11例(8.73%)接受三尖瓣成形术，3例(2.38%)接受三尖瓣置换术。见表2。

表2 患者接受手术情况 n=126,例

2.2 患者术中所见赘生物情况与超声检查结果比较 术中共发现85例(67.46%)患者合并216个赘生物(67.46%)，超声检查总体敏感性为79.27%，特异性为63.64%；其中单发赘生物监测敏感性最低。超声对于3 mm以上的赘生物具有较好的诊断效能，但对3 mm 以下的赘生物难以检出。见表3、4。

2.3 患者术中所见瓣膜病变情况与超声检查结果比较 术中共发现二尖瓣病变65例(51.59%)，主动脉瓣病变53例(42.06%)，三尖瓣病变5例(3.97%)，肺动脉瓣病变3例(2.38%)。超声对二尖瓣、主动脉瓣病变检查的敏感性及特异性均较高。术中共发现18例瓣膜脱垂患者和9例瓣膜穿孔患者，超声对瓣膜穿孔的检出率较差。见表5、6。

表3 患者术中所见赘生物数量与超声检查结果比较 %

表4 患者术中所见赘生物长径与超声检查结果比较 %

表5 患者术中所见瓣膜病变部位与超声检查结果比较 %

表6 患者术中所见瓣膜病变情况与超声检查结果比较 %

2.4 患者术中所见假性动脉瘤及脓肿情况与超声检查结果比较 术中共32例(25.40%)患者发现假性动脉瘤，21例(16.67%)患者发现脓肿，超声对两种病变均有较好的检测效能。见表7。

表7 患者术中所见假性动脉瘤及脓肿情况与超声检查结果比较 %

3 讨论

IE的发生主要与患者机体免疫力的强弱及细菌的侵袭力高低密切相关，当免疫力下降、存在先天性心脏病、心脏手术史或滥用抗菌药物等均可导致患者发[4]。IE的发生过程非常复杂，第一步心瓣膜受损后在内膜上发生心内膜炎，这时炎症性质是非细菌性；第二步在瓣膜内皮损伤处血小板聚集，形成大小形状不同的赘生物；第三步当发生全身性的菌血症时，血液中的细菌定植在赘生物上并不断进行繁殖；第四步病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用，进一步损害瓣膜。以下几种患者容易发生感染性心内膜炎，包括使用人工材料行瓣膜修复的患者，曾患过此病者和紫绀型先心病未进行修复者，或修复后仍有缺损、分流或瘘管存在者；行瓣膜修补术半年以内者，还包括存在梗阻性肥厚型心肌病、长期服用糖皮质激素和注射毒品。导致IE的病原菌以金葡菌和草绿色链球菌为主，近年来由于抗生素的广泛应用，其病原菌谱已发生了明显变化，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌，我国链球菌和葡萄球菌感染居最前列，肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌致病的比例明显增高，厌氧菌、放线菌、李斯特菌等也可偶见，两种细菌的混合感染也时有发生[5，6]。IE的主要病理特征是心内膜赘生物，可呈疣状、息肉状或菜花状等，小者长径不足1 cm，大者可堵塞瓣口导致急性心衰，还可导致瓣膜狭窄、关闭不全或腱索断裂、瓣膜穿孔等[7]；如赘生物脱落则可直接阻塞动脉引起器官梗死或形成脓肿。以往，IE根据血培养结果和典型临床症状、体征即可得到较为准确的诊断；近年来，随着抗生素在临床的广泛使用，该病的临床症状越来越不典型，血液培养也难以得到阳性结果，因此超声检查在诊断感染性心内膜炎中的地位和作用越来越重要[8]。如吴伟春等[9]的研究表明，单纯血液培养对IE的诊断阳性率仅为10.2%，而经胸超声心动图的诊断阳性率则高达83.8%。

超声对于感染性心内膜炎的诊断主要依赖于发现赘生物、评价瓣膜损害程度和其所致的血流动力学异常以及观察并发症情况[10]。赘生物是诊断IE的较为特异的指标，如发现赘生物即可确诊IE。据统计经胸超声发现赘生物的敏感性为60%～75%，经食道超声的诊断敏感性可达95%以上[11]。赘生物一般好发于病变瓣膜周围血流由高压腔流至低压腔而引起的射流或湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面或主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面等，因此仔细观察上述区域可以提高赘生物的检出率[12]。同时，赘生物的大小对于超声检出率也有较大的影响，目前虽然超声技术不断提高，成像的清晰率不断提升，但是对于直径<3 mm的赘生物依旧难以检出。发现假性动脉瘤和脓肿对于确诊感染性心内膜炎也有较大帮助，但是其发生率较低，因此影响了其诊断价值[13]。发现血流动力学变化情况是超声检查的强项，但是由于其特异性较低，因此在诊断感染性心内膜炎中的作用反而较低。

IE存在多种不同的表现形式。临床医师需要了解会出现的一些不寻常的赘生物外观或位置，以及其感染性心内膜炎(IE)的并发症。超声心动图结果务必结合特定患者的临床情况进行解分析。瓣膜赘生物通常附着于瓣膜上游(二尖瓣和三尖瓣的心房侧以及主动脉瓣和肺动脉瓣的心室侧)。但是这个规则也不是绝对的，继发性赘生物也可见于二尖瓣和三尖瓣的瓣下结构，以及主动脉瓣的主动脉侧、心腔心内膜表面以及主动脉和肺动脉的内皮。赘生物有摇摆运动和(或)杂乱运动。这个规则也不是绝对的，因为一些赘生物是不能移动的或运动性较低；另一些会牢固地附着于瓣叶并与瓣膜一起运动。赘生物经常位于反流束的通路，在这里的湍流会导致赘生物摇摆运动更加剧烈。使用高帧率设备更容易识别这种运动。赘生物的外观往往不规则。因为心内膜炎症、附着的纤维蛋白以及该病变的破坏性，超声心动图检查到的其组织异质物是多种多样的。但是这个规则也不是绝对的，特别是小赘生物。最好使用高频换能器进行评估(比如经食管道超声心动图测试)。

本次研究表明超声检查对IE具有较好的诊断效能，特别是对较大赘生物、主动脉瓣和二尖瓣病变、假性动脉瘤和脓肿等并发症具有较好的检验效能；但对较小的赘生物诊断效能较差，应引起临床医师的注意。

1 葛均波,徐永健主编.内科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.98-102.

2 何胜平,陈雅华,张振,等.感染性心内膜炎112例临床分析.南方医科大学学报,2013,33:279-281.

3 中华医学会主编.临床诊疗指南·心血管外科学分册.第1版.北京:人民卫生出版社,2009.98-102.

4 张健瑜,杨超,梁茜,等.79例感染性心内膜炎临床分析.中华医院感染学杂志,2013,23:2045-2047.

5 姚冬婷,应春妹,张纪伟,等.感染性心内膜炎患者致病菌及其耐药性变迁.上海交通大学学报(医学版),2013,33:1108-1111.

6 吴梓芳,鲍翠玉,高萍萍,等.感染性心内膜炎常见病原菌分布与耐药性分析.中华医院感染学杂志,2015,25:3872-3874.

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9 吴伟春,王浩,赵星,等.超声心动图对感染性心内膜炎患者的赘生物及其他常见并发症的研究.中华医学超声杂志(电子版),2011,8:558-563.

10 张武主编.现代超声诊断学.第1版.北京:科学技术文献出版社,2008.144-145.

11 张永祥.经食道超声心动图对感染性心内膜炎合并瓣周脓肿诊断价值的临床报道.中西医结合心血管病电子杂志,2014,2:79-80.

12 钱纪江,章瑾,孟德莉,等.超声心动图对感染性心内膜炎的临床诊断价值.中华医院感染学杂志,2015,25:2772-2773，2810.

13 郑浙悦,朱海宏,周余旺.感染性心内膜炎赘生物及常见并发症的超声诊断分析.中华医院感志,2014,24:1933-1934，1952.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.019

053000 河北省衡水市桃城区妇幼保健院功能科(贾俊叶)，妇产科(刘敬)；河北省衡水市第四人民医院外科(郭上玮)

R 542.41

A

1002-7386(2017)18-2795-04

2017-03-07)